高血压药物治疗

高血压的临床用药目录123减压药的联合用药特殊人群高血压的处理高血压药物治疗目录血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）利尿剂

β受体阻滞剂

钙拮抗剂（CCB）高血压药物治疗血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）利尿剂(一)

保钾利尿剂：安体舒通

噻嗪类：双氢克尿噻、吲达帕胺

襻利尿剂：速尿

优点：

①JNC-7特别强调利尿剂在高血压治疗中作为首选治疗药物；降压效果佳，价格便宜。另外，利尿剂能增加联合用药的疗效。建议对无并发症的大多数高血压病人，应首先选择噻嗪类利尿剂单独或与其他类抗高血压药物联合应用。

②

利尿剂对心力衰竭、冠心病高危因素、糖尿病、预防卒中再发等均是适合的治疗药物。

利尿剂(二)缺点：①长期临床较大剂量使用噻嗪类利尿剂已发现有升高血糖、血脂、血尿酸及降低胰岛素敏感性等副作用。②小剂量噻嗪类利尿剂能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。小剂量利尿剂不会引起多尿，血钾降低；而联合用药最好加用ACEI和（或）ARB，因它们均有轻微升血钾作用，可弥补因应用利尿剂导致血钾降低。利尿剂(三)

JNC-7中把吲哒帕胺归属噻嗪类利尿剂，但它同时有钙拮抗作用，另外还有降低血管对升压物质的反应性和轻微的排钠利尿作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用。对糖、脂质代谢无不良作用，为一理想长效降压药。吲哒帕胺：国产：万伯安(2.5mg/片）

进口：钠催离(1.5mg/片，2.5mg/片）β受体阻滞剂（一）

大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死(MI)具有二级预防作用。与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果。分类：1.选择性β1受体阻滞剂如美多心安(倍他乐克)、比索洛尔等，2.非选择性(β1＋β2)受体阻滞剂如心得安等3.兼有α受体阻滞剂作用的β受体阻滞剂如柳胺苄心定、卡维地洛等。

β受体阻滞剂（二）

优点：

①降压作用明确

②小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的1~2级高血压；慢性心衰

③对心血管高危患者的猝死有预防作用

④可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用缺点：

①禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者

②可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平

③选择性β1受体阻滞剂和非选择性(β1＋β2)受体阻滞剂对血甘油三酯、血糖等有不良作用。钙拮抗剂(一)分类：Ⅰ类：二氢吡啶类：短效如硝苯地平，中效如尼群地平，长效如络活喜、波依定、拜心同等（血管：心脏=20：1）Ⅱ类：苯噻氮唑类：地尔硫卓介于Ⅰ类和Ⅲ类之间Ⅲ类：苯脘胺类：异搏定，尤其缓释型更适用于降压（血管：心脏=1：20）钙拮抗剂(二)优点：

①CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；

②我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件

③适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。缺点：

①慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。

②少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)优点:

①有较好的降压作用，保护靶器官证据多。

②能逆转血管壁、心脏的重塑，恢复其结构和功能。

③能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用。

④ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。

⑤适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。缺点：

①对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用

②可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿两种药物联合参考方案实线表示证据支持或推荐使用的组合;虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合利尿剂血管紧张素

受体拮抗剂

钙拮抗剂ACE抑制剂α-阻滞剂β-阻滞剂降压药的联合应用方案（一）以利尿剂为基础的联合用药：

1.利尿剂+ACEI/ARB：利尿剂激活RAS系统，ACEI/ARB可阻断RAS的激活。此外，ACEI可防止由于利尿剂所致电解质丢失如钾、镁等不良反应。

2.利尿剂+β阻滞剂和/或α阻滞剂合用：利尿剂增快心率作用可被β阻滞剂抵消；而β阻滞剂和（或）α阻滞剂促肾潴钠作用又被噻嗪类利尿剂所抵消。在扩、缩血管作用上，噻嗪类利尿剂可使β阻滞剂的缩血管作用抵消，而使α阻滞剂的扩血管作用更强。

（二）以CCB为基础的联合用药：(1)CCB加ACEI/ARB：在扩血管方面，CCB有直接扩张动脉作用，而ACEI通过阻断RAS降低交感活性，能扩张动、静脉，因此有协同降压作用。由于ACEI有扩静脉作用，尚可抵消双氢吡啶类CCB常见的踝部水肿副作用。此外，在血管壁局部保护及心、肾保护作用方面，已证实两种药物在抗增殖、减少尿白蛋白等方面有协同作。(2)CCB加α阻滞剂：两者对外周血管扩张有叠加作用。其中异搏定与特拉唑嗪合用时，由于前者抑制α阻滞剂肝氧化作用使经肝代谢增加，血药浓度上升，从而加强了降压作用，但应注意可能使α阻滞剂常见的首剂低血压反应更明显。

（二）以CCB为基础的联合用药：(3)二氢吡啶与非二氢吡啶类CCB合用：由于两类药分别作用于细胞膜电压依赖性钙通道外侧和内侧，与该通道上的相应的药物受体结合，使通道失活，关闭态延长，从而阻滞钙内流，产生协同降压作用。如：联合使用硝苯啶和缓释异搏定、硝苯啶和硫氮唑酮。(4)二氢吡啶类CCB与β阻滞剂合用：β阻滞剂的缩血管作用、降低心输出量CO及心率的作用被双氢吡啶类CCB扩血管及轻度增加CO作用所抵消，降压作用加强。血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)优点：

①降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。

②适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）。

③可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用缺点：

①禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠。

②注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿。3.可能不适当的降压组合：(1)双氢吡啶类CCB和利尿剂：与一般降压药不同，双氢吡啶类CCB在高钠状态时降压作用更强。当与利尿剂同服时，尤其在先用CCB的基础上加服利尿剂降压效果无协同。但是对老年病人，由于RAS反应迟钝，多为低肾素型高血压病，对同服双氢吡啶类CCB和利尿剂的反应不同于中青年病人，常有协同降压作用。非双氢吡啶类降压药如：异搏定与噻嗪类利尿剂合用有协同降压作用。(2)β阻滞剂和硫氮唑酮：由于两者对心脏收缩及传导有叠加抑制作用，仅适用于无心衰及无房室传导阻滞的高血压病病人，当合并心动过速，但又不宜大量服用β阻滞剂时，可考虑合用。(3)β阻滞剂和ACEI：可能由于β阻滞剂抑制肾素而ACEI有阻断RAS作用，因此，两者无明显协同降压作用。有人认为，高肾素型高血压病可选择两药合用。对合并冠心病、心绞痛、室上性心律失常、急性心肌梗死、心功能不全的高血压病患者仍然可选用。特殊人群高血压的处理特殊人群高血压包括：

老年高血压；单纯性收缩期高血压；高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群，应根据各自特点，积极稳妥地采取相应的治疗措施。选用合适的降压药，平稳有效地控制血压，同时处理并存的相关情况，以预防心脑血管病的发生。老年人高血压老年(>65岁)高血压降压治疗同样受益；目标收缩压<150mmHg。降压药务必从小剂量开始,根据耐受性逐步降压；注意原有的或治疗后出现的体位性低血压。对于部分舒张压低的老年收缩期患者：

1）DBP<70mmHg,如SBP<150mmHg,则观察；

2）如SBP≥150mmHg,则谨慎用小剂量利尿剂、ACEI、钙拮抗剂;DBP低于60mmHg时应引起关注。高血压合并心力衰竭症状少者用ACEI和βB;症状多的可将ACEI或ARB、βB和醛固酮拮抗剂,或与袢利尿剂合用。βB从小剂量开始,逐渐缓慢加至目标量。左心衰竭者的血压目标<120/80mmHg。冠心病合并高血压1）高血压和稳定性心绞痛的病人首选BB，也可选用长效CCB。2）急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛或急性心肌梗死）和高血压的病人，首选BB和ACEI，必要时可联合其他药物。3）心肌梗死后高血压病人首选ACEI、BB和醛固酮拮抗剂（AA），同时应强化降脂治疗和使用75-150mg/日的阿司匹林。糖尿病合并高血压常需要严格控制血压,一般ACEI、ARB为首选。要求将血压目标降至130/80mmHg以下,因此常联合用钙拮抗剂、小剂量噻嗪类利尿剂或βB。降糖和降压都要重视。慢性肾脏疾病合并高血压血压应严格控制在130/80mmHg以下；尿白蛋白>1g/d时血压控制在125/75mmHg以下；首选ACEI、ARB,重度患者合用袢利尿剂。血压不达标者应积极联合长效钙拮抗剂。用ACEI/ARB后注意监测肾功能

1）如血肌酐较基础升高<30%,则可谨慎使用或减量;

2）如升高>30%,可考虑停药。脑血管病后急性脑卒中降压治疗有争议。如血压≥220/120mmHg的,可考虑适度降压治疗,但应缓慢降压和密切观察病人反应。有TIA或脑卒中史(非急性期)者,进行适度的降压治疗均能减少卒中的再发。噻嗪类利尿剂、ACEI与利尿剂合用、钙拮抗剂及ARB等有利于减少脑卒中再发事件。降压后头晕加重者,应注意有无颈动脉狭窄问题。如双侧颈动脉严重狭窄,则谨慎或缓慢降压。妊娠高血压

1)诊断依据:妊娠高血压是指妊娠后20周,孕妇发生高血压(血压≥140/90mmHg);或血压较孕前或孕早期升高≥30/15mmHg;至少测量两次血压,应间隔6h。妊娠高血压同时伴蛋白尿和(或)水肿称为妊娠高血压综合征。妊娠高血压综合征的患者发生抽搐称为子痫。2)处理原则:及时转上级医院治疗;必要时用甲基多巴、肼苯哒嗪、拉贝洛尔、硫酸镁等;分娩后继续监测血压。难治性高血压定义：使用包括1种利尿剂在内的、足够而合理的3种抗高血压药物治疗，且所用的3种药物已达到最大剂量，但血压仍未控制达到140/90mmHg以下者，对于糖尿病和肾脏疾病未能降至130/80mmHg者，为难治性高血压。原因：假性抵抗（诊所高血压；假性高血压）治疗依从性差治疗方案不佳或剂量、疗程不足外源性物质的干扰个体因素影响（•肥胖/高脂血症•酒精滥用•睡眠呼吸暂停等）未发现的继发性高血压遗传学/遗传药理学因素防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压