椎间盘突出症

椎间盘突出的影像学诊断概述椎间盘突出又称为髓核疝出，是较为常见的疾患之一，是指椎间盘的髓核（或髓核和纤维环的一部分）破出纤维环的移动状态。小于椎间盘周缘的50%。破出的髓核压迫硬膜囊、神经根或脊髓，导致症状的出现。致痛原理神经根压迫学说---减压神经根无菌炎症学说---抗炎自身免疫学说---抗免疫致痛因子含量增加---减少致痛因子病生理：疼痛-神经炎症

麻木-神经缺血病因椎间盘的退行性改变是基本因素髓核的退变主要表现为含水量的降低（青少年85-90%，60岁以后8-20%），蛋白多糖含量减少，并可因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。2、损伤长期反复的外力造成轻微损害，加重了退变的程度。病因3、椎间盘自身解剖因素的弱点

椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。在上述因素作用的基础上，某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，即可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，造成髓核突出。4、遗传因素有家族性发病的报道，有色人种本症发病率低。椎间盘

椎间盘是位于从第2颈椎到骶骨的各椎体间的圆盘状结构。由软骨终板、纤维环和髓核构成。

髓核以及纤维环内层的上下方覆盖着由透明软骨形成的菲薄的软骨终板，其平均厚度为1mm。椎间盘中心是胶冻状髓核，为脊索的残留物，髓核的周围被纤维环包裹，纤维环由规则排列成层状的胶原纤维组成，分为内外两层，内层（较厚）由纤维软骨组成，外层（狭窄）由胶原纤维组成；髓核纤维环软骨终板椎间盘椎间盘的营养供应：（1）椎体内营养物质渗入软骨板和髓核；（2）纤维环周围血管内的营养物质通过纤维环达髓核；椎间盘的功能：（1）连接固定相邻的椎骨；（2）承受压力，吸收震荡，减缓冲击；检查方法X线平片对椎间盘突出仅有提示作用CT诊断椎间盘突出有重要意义，但有以下不足：1、可出现假阳性（如肿瘤、瘢痕、脓肿和血肿的压迫）2、对脊髓的压迫程度显示欠佳3、对脊柱畸形、手术后椎管内疤痕形成及椎管内脂肪过少者，CT诊断椎突有一定困难。MRI是诊断椎间盘突出最好的检查方法优选检查流程椎间盘突出X线平片常规检查无需进行影像学检查诊断不明确或高度可疑CT或MRI正常或临床低度可疑

影像学检查

临床治疗

明确诊断正常椎间盘MR表现T1WI中心中等度信号（髓核和纤维环内层）边缘低信号（纤维环外层）T2WI中心高信号（髓核和纤维环内层）边缘低信号（纤维环外层）

矢状位上，椎间盘后部的线状低信号区是纤维外环和后纵韧带。一般，人们30岁以后，在T2WI矢状位可见椎间盘内有带状低信号，即髓核内裂，系正常表现，也有人认为是髓核变性，尚无定论。髓核内裂研究发现人们年轻时就可能发生椎间盘变性，且随年龄增加，发生率也不断上升。10-20岁时发生变性占35%20-30岁占45%50-60岁时大约达到80%椎间盘变性椎间盘变性椎间盘水分的减少，主要是髓核水分的减少。变性的椎间盘可出现真空现象或钙化。椎间盘变性不一定伴有突出，椎间盘突出最终都会发生变性。因纤维环后部较薄、两侧方无韧带覆盖及人们前屈的机会多，故椎间盘易向后或后外侧突出。好发部位易发生在受力最大的部位，临床上以腰椎间盘突出（4/5、腰5/骶1）最多见；颈椎次之；胸椎少见。可以向各个方向突出，最常见的突出方向及部位是垂直向椎体内突出（Schmorl结节），其次是向后外侧及后方突出。MRI表现髓核突出于纤维环之外，呈半球状、舌状向后方及侧后方突出；信号强度依髓核变性程度而异，一般呈等T1中等长T2信号；突出的髓核与未突出部分间有一“窄颈”相连；髓核突出部分与未突出部分分离，突出髓核游离于椎体后方，即“髓核游离”；硬膜囊、脊髓或神经根受压，与突出的髓核相对应；受压节段脊髓水肿或缺血表现为等或长T1长T2异常信号；硬膜外静脉丛受压迂曲，在椎间盘后缘与硬膜囊之间可见条状或弧形高信号影；对椎间盘钙化和积气不敏感。椎间盘突出的分类椎间盘突出没有统一的分类，为制定治疗方针，一般按照是否破出纤维环外层和后纵韧带以及是否与母椎间盘相连为重点进行分类。按突出的程度分类椎间盘突出分类（按轴位突出方向的不同）“膨出”的概念椎间盘组织向周边广泛鼓出并超出了相应椎体的边缘。没有变性和纤维环断裂的椎间盘从椎体外缘膨出不超过2.5mm，超过多伴有纤维环断裂。MRI表现：矢状位表现为椎间盘向后膨出，后方条带状低信号呈现凸面向后的对称性膨出；轴位表现为边缘光滑的对称性膨出，硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪见光滑、对称的轻度压迹。膨出与突出的区别椎间盘膨出是纤维环弹性减弱，在压力的压迫下髓核向周围膨胀压迫神经而引起临床症状；椎间盘突出是纤维环局部断裂，髓核从断裂的薄弱出向外溢出压迫神经弥漫、纤维环不断裂局限、纤维环断裂后正中型突出腰椎间盘突出（后正中型）后外侧型突出椎间盘突出（后外侧型）椎间孔内外侧型椎间孔外外侧型伴脊髓缺血水肿C4-5节段椎间盘突出伴椎管狭窄、脊髓缺血水肿椎间盘脱出椎间盘髓核游离椎间盘组织从疝出部位移开，与其来源的椎间盘间失去连续性；需要与其他硬膜外占位性病变鉴别：转移瘤、淋巴瘤等椎间盘髓核游离真空征和钙化积气垂直突出椎间盘结构通过断裂的软骨板疝入到椎体内，称为椎体内软骨结节；椎体内软骨结节又可根据其位置分为schmorl结节、椎体后缘软骨结节及椎体前缘软骨结节（椎缘骨）其中以schmorl结节最常见，椎体后缘软骨结节次之，前缘软骨结节则很少见。1schmorl结节schmorl结节多发生于腰椎及下部胸椎，上部胸椎少见，颈椎未见报道。约86%位于终板中后1/3交界处。其好发部位与脊柱的承重、应力区及椎板的薄弱区（脊索退化部及血管闭塞部）有关。该结节可被强化，并且该结节与背痛有关系。schmorl结节发生率随年龄的增长逐渐升高，有学者尸检发现其发生率10-20岁约17%，60-70岁约87%，表明随年龄增长，软骨板退变加重，在脊柱所承受的重力和外力的作用下，促使schmorl结节的形成。schmorl结节周围硬化缘2椎体后缘软骨结节3椎体前缘软骨结节终板炎几乎所有椎间盘突出都发现有退形性变，并可能伴有邻近椎体终板的改变，与疼痛有一定的关系（Ⅰ型）。Modic将终板相邻骨髓信号改变分为三型：

Ⅰ型水肿型急性或亚急性的修复反应

Ⅱ型脂肪型慢性或稳定的一种状态

Ⅲ型硬化型反应性新骨生成Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型modicⅡ型术后复发的椎间盘突出约半数患者经手术治疗后症状完全消失，另有1/3患者术后症状有所减轻，15%的患者手术治疗无效，5%的患者术后复发。椎间盘突出术后腰痛和下肢痛复发并不少见，常常要鉴别是椎间盘突出的复发还是术后的瘢痕所致。MRI表现复发的椎间盘突出---境界清晰的息肉状椎间盘突出，信号强度与原椎间盘相等；增强扫描10分钟内无强化，或者髓核周围环状强化；瘢痕---形状不规则，且显示为各种各样的信号；增强扫描10分钟内常全部强化。纤维环断裂MRI可显示放射状断裂和横断裂，在T2上呈局限