GB/T 34411-2017基本医疗保险待遇稽核业务规范

ICS03060

A11.

中华人民共和国国家标准

GB/T34411—2017

基本医疗保险待遇稽核业务规范

Specificationforauditofbasicmedicalinsurancebenefits

2017-10-14发布2018-05-01实施

中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局发布

中国国家标准化管理委员会

GB/T34411—2017

目次

前言

…………………………Ⅰ

引言

…………………………Ⅱ

范围

1………………………1

规范性引用文件

2…………………………1

术语和定义

3………………1

基本原则

4…………………1

稽核组织

5…………………2

稽核内容类型与方式

6、……………………2

稽核程序

7…………………3

稽核结果利用

8……………5

附录资料性附录基本医疗保险待遇稽核主要项目与内容

A()………6

附录资料性附录基本医疗保险待遇稽核工作流程

B()………………8

附录资料性附录文书样式

C()…………9

参考文献

……………………18

GB/T34411—2017

前言

本标准按照给出的规则起草

GB/T1.1—2009。

本标准由中华人民共和国人力资源和社会保障部提出

。

本标准由全国社会保险标准化技术委员会归口

(SAC/TC474)。

本标准起草单位人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心上海市医疗保险监督检查所天

:、、

津市医疗保险监督检查所江苏省医疗保险基金管理中心河南省社会医疗保险中心宁夏回族自治区

、、、

社会保险事业管理局海南省海口市社会保险事业局四川省广元市医疗保险管理局上海市质量和标

、、、

准化研究院

。

本标准主要起草人徐延君季广贤刘晴张明耿韬赵螓蛉苗芳李家兴杨晓东周建春

:、、、、、、、、、、

周广云张桂珍李红英吴兰包慧军周玲娟邓育华崔发金寿志涛

、、、、、、、、。

Ⅰ

GB/T34411—2017

引言

基本医疗保险待遇稽核是确保各项医疗保险政策准确执行维护参保人合法权益保障医疗保险基

,、

金安全和有效使用的重要手段随着我国社会保险法律制度的逐步健全根据建设服务型政府的要求

。,,

建立健全各级社会保险经办机构基本医疗保险待遇稽核的业务标准对确保社会保险经办机构正确有

,、

效履行职责提高社会保险经办机构科学管理水平等具有重要现实意义

,。

Ⅱ

GB/T34411—2017

基本医疗保险待遇稽核业务规范

1范围

本标准规定了基本医疗保险待遇稽核业务的基本原则稽核组织稽核内容类型与方式稽核程

,,、,

序稽核结果利用等要求

,。

本标准适用于社会保险经办机构或单独设立的社会保险稽核监督机构开展的基本医疗保险待遇稽

核业务

。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的凡是注日期的引用文件仅注日期的版本适用于本文

。,

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改单适用于本文件

。,()。

社会保险术语第部分通用

GB/T31596.1—20151:

社会保险术语第部分医疗保险

GB/T31596.4—20154:

社会保险业务档案管理规范

GB/T31599—2015

3术语和定义

界定的以及下列术语和定义适用于本文件

GB/T31596.1—2015、GB/T31596.4—2015。

31

.

基本医疗保险待遇basicmedicalinsurancebenefits

参保人按照基本医疗保险规定获得实物和服务的经济补偿

。

32

.

稽核对象auditobject

为参保人提供服务的定点医疗机构定点零售药店享受基本医疗保险待遇的参保人以及其他相

、,,

关单位或个人

。

注其他相关单位或个人是指在基本医疗保险待遇稽核中涉及为参保人提供医疗服务的非定点医疗机构非定点

: