标准解读
《GB/T 34411-2017 基本医疗保险待遇稽核业务规范》是一项国家标准,旨在指导和规范基本医疗保险待遇的审核工作。该标准涵盖了多个方面,包括但不限于术语定义、基本原则、组织与人员要求、稽核内容及方法等。
在术语定义部分,明确了“基本医疗保险”、“待遇”、“稽核”等相关概念的确切含义,为理解和执行后续条款提供了基础。基本原则强调了公正性、合法性以及效率的重要性,确保所有操作均需遵循相关法律法规,并以保护参保人合法权益为目标。
对于组织与人员的要求,则详细规定了从事稽核工作的机构及其工作人员应当具备的专业背景、职业道德等方面的标准,同时提出了培训教育的具体要求,保证团队能够有效开展工作。
关于稽核内容及方法,本标准列举了几类常见的需要进行审查的情况,如报销申请的真实性验证、费用合理性评估等,并给出了具体实施步骤和技术手段建议,比如通过比对医疗记录来核实服务项目是否符合保险范围内的规定;利用数据分析技术识别异常模式或潜在欺诈行为等。
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....
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- 现行
- 正在执行有效
- 2017-10-14 颁布
- 2018-05-01 实施
文档简介
ICS03060
A11.
中华人民共和国国家标准
GB/T34411—2017
基本医疗保险待遇稽核业务规范
Specificationforauditofbasicmedicalinsurancebenefits
2017-10-14发布2018-05-01实施
中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局发布
中国国家标准化管理委员会
GB/T34411—2017
目次
前言
…………………………Ⅰ
引言
…………………………Ⅱ
范围
1………………………1
规范性引用文件
2…………………………1
术语和定义
3………………1
基本原则
4…………………1
稽核组织
5…………………2
稽核内容类型与方式
6、……………………2
稽核程序
7…………………3
稽核结果利用
8……………5
附录资料性附录基本医疗保险待遇稽核主要项目与内容
A()………6
附录资料性附录基本医疗保险待遇稽核工作流程
B()………………8
附录资料性附录文书样式
C()…………9
参考文献
……………………18
GB/T34411—2017
前言
本标准按照给出的规则起草
GB/T1.1—2009。
本标准由中华人民共和国人力资源和社会保障部提出
。
本标准由全国社会保险标准化技术委员会归口
(SAC/TC474)。
本标准起草单位人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心上海市医疗保险监督检查所天
:、、
津市医疗保险监督检查所江苏省医疗保险基金管理中心河南省社会医疗保险中心宁夏回族自治区
、、、
社会保险事业管理局海南省海口市社会保险事业局四川省广元市医疗保险管理局上海市质量和标
、、、
准化研究院
。
本标准主要起草人徐延君季广贤刘晴张明耿韬赵螓蛉苗芳李家兴杨晓东周建春
:、、、、、、、、、、
周广云张桂珍李红英吴兰包慧军周玲娟邓育华崔发金寿志涛
、、、、、、、、。
Ⅰ
GB/T34411—2017
引言
基本医疗保险待遇稽核是确保各项医疗保险政策准确执行维护参保人合法权益保障医疗保险基
,、
金安全和有效使用的重要手段随着我国社会保险法律制度的逐步健全根据建设服务型政府的要求
。,,
建立健全各级社会保险经办机构基本医疗保险待遇稽核的业务标准对确保社会保险经办机构正确有
,、
效履行职责提高社会保险经办机构科学管理水平等具有重要现实意义
,。
Ⅱ
GB/T34411—2017
基本医疗保险待遇稽核业务规范
1范围
本标准规定了基本医疗保险待遇稽核业务的基本原则稽核组织稽核内容类型与方式稽核程
,,、,
序稽核结果利用等要求
,。
本标准适用于社会保险经办机构或单独设立的社会保险稽核监督机构开展的基本医疗保险待遇稽
核业务
。
2规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的凡是注日期的引用文件仅注日期的版本适用于本文
。,
件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改单适用于本文件
。,()。
社会保险术语第部分通用
GB/T31596.1—20151:
社会保险术语第部分医疗保险
GB/T31596.4—20154:
社会保险业务档案管理规范
GB/T31599—2015
3术语和定义
界定的以及下列术语和定义适用于本文件
GB/T31596.1—2015、GB/T31596.4—2015。
31
.
基本医疗保险待遇basicmedicalinsurancebenefits
参保人按照基本医疗保险规定获得实物和服务的经济补偿
。
32
.
稽核对象auditobject
为参保人提供服务的定点医疗机构定点零售药店享受基本医疗保险待遇的参保人以及其他相
、,,
关单位或个人
。
注其他相关单位或个人是指在基本医疗保险待遇稽核中涉及为参保人提供医疗服务的非定点医疗机构非定点
:
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