休克的监护和处理

休克的监护和处理海南医学院附属医院陈勉病案1 男性，34岁。车祸入院。急诊时患者神志淡漠，诉腹痛。体查：口唇苍白，皮肤黏膜显花斑，未见创伤口。手足冰冷，血压82/68mmHg，心率132次/分钟，无尿。全腹有压痛及反跳痛。病案2 男性，78岁。因咳嗽、咳痰伴发热7天就诊。诉胸痛，气促，口渴。体查发现：体温35.8℃，神志焦虑，皮肤苍白，手足湿冷。血压138/92mmHg，心率124次/分钟，尿少。双肺闻及湿罗音。休克的概念 休克（shock)是指在各种致病因素作用下，有效循环血量锐减，组织血液灌注障碍，导致细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合征。休克的原因失血或失液创伤心源性烧伤感染过敏反应神经源性休克的分类低血容量性外源性内源性心源性梗阻性心内心外分布性高或正常阻力低阻力出血，烧伤、炎症引起血浆丧失，腹泻、脱水引起水和电解质丧失创伤、炎症、过敏、嗜鉻细胞瘤、鳖刺毒素作用引起血浆外渗心肌梗死、急性心肌炎、二尖瓣关闭不全、室间隔破裂、心力衰竭、心律失常压迫、填塞、环状瓣膜血栓形成或心房黏液瘤、栓塞、夹层动脉瘤革兰氏阴性菌引起的感染性休克、巴比妥类药物中毒、神经节阻滞、颈脊髓横断特点：静脉容量增加，心排血量正常或减低革兰氏阳性菌所致的感染、腹膜炎、反应性充血特点：血管扩张、体循环动静脉短路伴高或正常心排血量休克的发病机制低血容量性心源性梗阻性分布性前负荷减少心肌收缩功能降低心舒张期心室充盈受限心肌严重抑制血管阻力显著下降低血压心排血量减少每搏量降低微循环血流分配失调器官组织灌注不足MODS休克时的微循环改变休克早期——少灌少流休克中期——多灌少流休克晚期——不流不灌休克临床观察指标及表现（1）

轻度中度重度神志

清楚，尚清，意识模糊，痛苦表情表情淡漠甚至昏迷口渴

口渴很渴非常口渴，可能无主诉皮肤色泽开始苍白苍白显著苍白肢体青紫皮肤温度发凉发冷厥冷休克临床观察指标及表现（2）

轻度中度重度脉搏

大于100次/分100~200次/分速而弱或摸不清血压

收缩压正常收缩压为收缩压在或稍高，90~70mmHg，70mmHg以下脉压缩小脉压小或测不到体表血管正常表浅静脉塌陷，毛细血管充盈毛细血管充盈迟钝非常迟钝尿量正常尿少尿少或无尿

正常值：4~12cmH2O较特殊的临床观察指标中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（PCWP）心排血量（CO）和心脏指数(CI)动脉血乳酸胃黏膜内pH值监测（pHi）经深静脉将Swan-Ganz漂浮导管置入至肺动脉及其分支，可分别测得肺动脉压（PAP）和肺毛细血管楔压（PCWP）。PAP正常值为10~22mmHg；PCWP正常值为6~15mmHg。

CO正常值为4~6L/min。CI正常值为2.5~3.5L/(min.m2)

其程度往往被作为判断休克严重程度和预后的指标。正常值为0.6~1.7mmol/L，危重病人允许到2mmol/L。此值越高，预后越差。若超过8mmol/L，几乎无生存可能。

pHi能较真实地反映机体对缺血反应最敏感区域的灌注变化，可能发现隐匿性休克。pH小于7.35者预后不良。休克的诊断有诱发休克的原因有意识障碍脉搏细速四肢湿冷，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀尿量少于30ml/h或无尿收缩压低于80mmHg脉压差小于20mmHg原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上

休克患者护理常规按危重患者护理常规环境、体位生命体征的监测吸氧、保持呼吸道畅通、预防肺部感染监测中心静脉压、输液、尿量心理护理治疗原则一般措施病因治疗扩充血容量纠正酸中毒血管活性药物的应用改善心功能其他药物的应