下肢静脉疾病个体化微创治疗策略

下肢静脉疾病个体化微创治疗策略下肢静脉深静脉浅静脉交通静脉胫前静脉腓静脉小隐静脉大隐静脉腘静脉股静脉胫前静脉胫后静脉在中国慢性下肢静脉疾病是常见的血管病和多发病，其发生率随着年龄的增长而增加。下肢静脉疾病的患病率为8.89%，即近1亿患者，每年新发病率为0.5%-3.0%，其中静脉性溃疡占1.5%。2011年由国际静脉联盟（UIP）组织的迄今为止静脉领域最大规模的流行病学调查显示，在50岁左右的下肢不适人群中，CVD的发生率为63.9%，其中C3-C6的CVI患者占24.3%。

什么是下肢静脉功能不全Step1Step2Step3长期站立工作，从事高强度、大劳力工作

下肢静脉瓣膜功能减退，血流回流不畅

下肢血流淤积

下肢皮肤可见隆起呈迂曲、盘绕，蚯蚓状的血管丛.皮肤萎缩，脱屑，色素沉着.下肢皮肤坏死，溃烂.下肢静脉血栓慢性下肢静脉疾病（ChronicvenousdiseaseCVD）：主要是静脉的结构和功能异常，使的静脉回流不畅，压力增高，进而导致的一系列症状和体征。CVD包括从静脉曲张、下肢水肿到皮肤病变等一系列疾病。一.病因及发病机制1病因（1）静脉反流（2）静脉回流障碍（3）先天发育异常（4）遗传因素2发病机制

（1）下肢静脉高压：静脉瓣膜功能不全；静脉回流障碍；腓肠肌泵功能不全。（2）慢性炎症反应（3）静脉微循环受损（4）遗传易感性静脉瓣膜解剖结构深静脉瓣膜返流二.下肢静脉疾病诊断及CEAP分级

1主要诊断方法

（1）病史询问和体检

（2）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）和深静脉通畅试验（Perthes试验）交通支瓣膜功能试验（Pratt试验）（3）彩色多普勒超声检查（4）下肢动态静脉压（ambulatoryvenouspressure，AVP）（5）静脉造影（包括顺行和逆行静脉造影）（6）CT静脉造影（CTV）和磁共振静脉造影（MRV）大隐静脉瓣膜功能试验深静脉通畅试验下肢静脉造影大隐静脉曲张瓣膜下透亮区消失瓣膜功能不全瓣膜下透亮区正常瓣膜2下肢静脉疾病的CEAP分级

1994年，在美国静脉论坛上确定了慢性静脉疾病的诊断和分级体系即CEAP，C代表临床诊断与分类，包括C0-C6共7级。

慢性下肢静脉疾病的治疗方法很多，包括加压疗法、药物治疗以及硬化剂疗法和外科手术等侵入性治疗。CVD的治疗原则，应基于患者的CEAP分级，针对有症状无明显静脉体征的患者（处于C0-C1级），可采取生活方式改变，结合加压和药物治疗，早期处理，及时消除症状。针对已出现明显症状和体征的患者（处于C2-C6级）应根据病因（E），解剖定位（A），病理生理（P）分级通过手术联合加压或药物治疗等综合手段，使患者的CEAP分级降低，长期采用加压和药物治疗，巩固术后疗效，延缓疾病进程。

三.下肢静脉疾病的治疗方法

下肢静脉疾病（CVD）的诊断及治疗流程

1.1改变生活方式:

平卧时抬高患肢，踝关节和小腿的规律运动，可增加下肢静脉回流，缓解静脉高压。

1.2加压治疗是CVD最基本的治疗手段，包括弹力袜、弹力绷带及充气加压治疗等。通过梯度压力对肢体加压，促进静脉回流，缓解肢体瘀血状态。

1加压治疗和药物治疗

药物治疗处于慢性静脉疾病各个阶段的患者都需要进行药物治疗。药物治疗能有效减轻患者的临床症状和体征，在CVD的不同阶段具有不同的治疗意义。（1）静脉活性药物（venoactivedrugs，VADs）：其共同作用机制是增加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流和提高肌泵功能。适用于CVD任何阶段的患者，也可与硬化剂治疗、手术和（或）加压治疗联合使用。静脉活性药物坚持至少3-6个月，可以明显改善临床症状。我国常用的静脉活性药物包括：黄酮类（爱脉朗）、七叶皂苷类（迈之灵、威利坦），消脱止-M，香豆素类，主要用于解除患者的下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床表现。（2）其他药物治疗：纤维蛋白分解药物,前列腺素E1,活血化瘀中药,非甾体抗炎药物。2硬化剂治疗

硬化剂治疗是一种将化学药物注入曲张静脉使静脉发生无菌性炎症继而发生纤维性闭塞，达到使曲张静脉萎陷的治疗方法，目前主要为泡沫硬化剂治疗。泡沫硬化剂疗法可用于治疗C1-C6级，5年以上的临床有效率超过80%。泡沫硬化剂治疗因操作简便、疗效好、痛苦小、多不用住院、治疗费用低等优势，被广泛应用于治疗毛细血管扩张，网状静脉扩张和直径<4mm的下肢浅静脉曲张。泡沫硬化治疗的主要适应证有：直径<0.6cm的属支曲张静脉、小腿曲张静脉、大隐静脉抽剥术或激光治疗术后复发的静脉曲张网状静脉和蜘蛛状静脉等局部静脉曲张、周围静脉曲张性溃疡等。硬化剂治疗禁忌症：硬化剂过敏者，DVT或有明显DVT高危因素，口服避孕药，怀孕或哺乳期患者及行走功能障碍，动脉闭塞症或全身状况较差者。硬化剂治疗与手术治疗应该说是优势互补，或者是两者的联合治疗更好。3手术治疗

CVD手术治疗的目的在于缓解CVD症状，解除持续静脉高压带来的不良后果，去除可见的静脉曲张，纠正静脉反流。传统手术如浅静脉高位结扎剥脱术、交通静脉结扎术、深静脉瓣膜重建术等，与微创手术相比传统手术仍有一些缺点，随着技术和治疗理念的不断更新，疗效和低复发率不再是治疗追寻的唯一目标，新的治疗手段力求达到创伤小、恢复快和美容的效果。在过去的40年中，静脉造影技术、腔内球囊扩张和支架技术及激光、射频、电凝、透光旋切等方法相继出现，使静脉疾病的外科治疗朝着更有效、更微创的方向发展，治疗成功率不断提高，手术死亡率和并发症发生率大幅下降。

（1）传统手术：包括大隐静脉高位结扎及剥脱等，有以下适应证才考虑传统手术治疗：

A.有中重度慢性下肢静脉功能不全的临床表现：大范围的静脉曲张；伴有疼痛、肢体酸胀感和小腿疲劳感；浅静脉血栓性静脉炎；湿疹性皮炎，色素沉着，脂质性硬皮改变；静脉破裂出血；静脉性溃疡形成。临床分级在C4-C6。

B.其他检查结果：静脉充盈时间<12s、静息压和运动后的静脉压差<40%。

C.除以上手术适应证外，必须深静脉通畅者。

大隐静脉高位结扎加剥脱术：本法为常用的手术治疗方法，通过阻止浅静脉的反流及切除曲张的浅静脉，达到消除静脉高压和曲张浅静脉的目的。该法既可治疗下肢浅静脉曲张，又可阻断血液由深静脉经功能不全的交通静脉向浅静脉的倒流，有助于足靴区溃疡的愈合。缺点，如切口较多、相对创伤较大、影响肢体美观、住院时间较长、有可能造成隐神经永久或暂时性损伤及淋巴管损伤性水肿。大隐静脉高位接扎点式曲张静脉抽剥术交通静脉结扎术：针对交通静脉功能不全，阻断交通静脉内的异常反流，如处于CEAP临床分级为C4-C6的患者。腔镜筋膜下交通静脉结扎术与传统手术方式相比，具有视野广阔，容易寻找交通支，结扎彻底，住院时间短，切口感染率、溃疡复发率低，具有安全、创伤小、操作简便和并发症少等优点。

腔镜筋膜下交通静脉结扎术(SEPS术)

(2)深静脉瓣膜修复术

A.瓣膜修复术：瓣膜修复术包括直接瓣膜修复术（腔内）和间接瓣膜修复术（腔外）。用于下肢静脉瓣膜功能不全临床分级达C4及以上、造影见中重度深静脉返流者。腔内腔外直接瓣膜成形术固然可以获得比较确切的瓣膜重建效果，但是该手术方法需要比较高的手术技巧。间接瓣膜成形术包括环缝术、股浅静脉瓣膜戴戒术（包窄术）等，具有合理的解剖学和生理学基础，手术操作简单、疗效确定，适合各级医院采用，是下肢静脉功能不全病人瓣膜成形术的首选方法。静脉壁环形缩窄术（3）微创手术

目前微创方法包括：电凝、激光、射频和微波等，都是利用把不同的能量转换成热能对病变血管的热损伤来达到替代手术的效果的。微创治疗与传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术相比，具有创伤小，疼痛轻，手术时间短、恢复快，无瘢痕，美观，近期治疗效果满意等优势，但同时也有远期容易复发的劣势发病趋势vs

患者需求健康A静脉腔内激光治疗：原理是通过激光的热效应精确毁损血管壁，实现血管的闭合与纤维化，从而消除反流。激光治疗适用于早期轻、中度下肢静脉曲张患者，其优点在于局麻下进行，治疗后即可下地活动，无需住院，操作简单，创伤小，并发症少，疼痛轻，治疗后无瘢痕、美观，手术时间短，可保持正常活动，术后早期疗效满意。不良反应有局部皮肤麻木，皮下瘀斑，术后2-3周沿闭塞的静脉走行可触及硬结，血栓性静脉炎等。

激光手术操作简单①穿刺②导丝③导管④激光B静脉腔内射频治疗：射频消融静脉闭合治疗原理同激光治疗，由于其治疗的各种参数由计算机控制，因此其治疗疗效不因术者而有差异。目前第二代的VNUS静脉腔内闭合系统ClosureFAST对导管进行改进，可以将治疗的时间由18~24min缩短为3~5min，同时还具有不需要考虑撤导管时间、不需要持续盐水冲洗、不需要功能测试、不需要测电阻等优势，在治疗中可以将温度设置在120℃，以达到更好的治疗效果。

一项前瞻性随机对照研究表明，静脉腔内射频治疗术后患者的生活质量评分优于传统的高位结扎剥脱术。其适应证为浅静脉反流的患者；禁忌证为治疗静脉段内有血栓或深静脉血栓和反流者；并发症有血管穿孔、血栓形成、肺栓塞、血肿、感染、感觉异常和皮肤烧伤。C皮下曲张静脉透光旋切术（Trivex

术）：即TriVex

系统，点状切开皮肤后，在曲张静脉范围皮下高压注射麻醉肿胀液，利用冷光源照射皮下曲张静脉，然后导入电动旋切刀。沿着静脉走行抽吸并完全切除曲张静脉团。该方法尤其适用于较大面积的曲张静脉团。

（4）静脉性溃疡的手术治疗

目前多采用一期大隐静脉高位结扎加剥脱术，并结扎小腿交通静脉，尤其是溃疡底部的交通静脉，同时做溃疡清创。可以依据术前辅助检查结果，决定是否行深静脉瓣膜修复术。Ⅰ期或Ⅱ期行游离植皮，应根据创面情况而定。也可在溃疡周边做深层交叉缝合，利于溃疡愈合。静脉溃疡应根据病情个体化地制定手术方案和结合综合治疗。

C1

毛细血管扩展、网状静脉曲张以泡沫硬化剂治疗为主安素喜（聚桂醇注射液）C2

单纯静脉曲张或直径大于或者等于3mm与网状静脉扩张主干高位结扎剥脱+

泡沫硬化剂腔内激光闭合术C3

合并水肿主干高位接扎剥脱+

腔内激光闭合术透光选切除术泡沫硬化剂C4C4a:色素沉着、湿疹C4b:皮肤脂肪硬化症主干高位截扎剥脱+

腔内激光闭合术透光选切除术股静脉瓣膜戴戒术

C5愈合的静脉性溃疡主干高位截扎剥脱腔内激光闭合术透光选切除术股静脉瓣膜戴戒术筋膜下交通静脉结扎溃疡处皮肤环形缝扎C6未愈合的静脉性溃疡主干高位截扎剥脱腔内激光闭合术透光选切除术筋膜下交通静脉结扎溃疡处皮肤环形缝扎植皮慢性下肢静脉疾病治疗一览表建议广大临床医生重视CVD疾病的早期治疗，如C0-C1级阶段的患者，首选静脉活性药物或加压治疗；对于C2-C3级的患者应首选加压治疗或者联合静脉活性药物解除患者下肢沉重感、胀痛和水肿等临床表现，同时针对病因选择硬化剂治疗和手术手段消除静脉曲张；针对C4-C6的患者需采取手术治疗。手术仅是治疗手段之一，术后结合加压治疗和（或）静脉活性药物的长期治疗，对促进术后恢复和巩固手术疗效有益。目前对CVD的综合治疗越来越重视，病程后期常累及下肢多个静脉系统，手术治疗应针对病因同时在下肢浅静脉、深静脉和交通静脉三个系统进行，采用针对各个下肢静脉系统综合性的治疗将成为今后