kf脊髓损伤的康复治疗

脊髓损伤的康复

脊髓损伤最早描述见于古埃及的医生记录。至1940年前脊髓损伤仍是“死亡”的同义词。在第一次世界大战中，80%的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。

1940年以后，由于磺胺类抗菌药及抗生素应用于临床，使脊髓损伤者的并发症得到控制，平均存活时间延长。

脊髓损伤患者存活时间的延长提出了新的挑战：

1.如何长期护理脊髓损伤患者？

2.如何提高他们的生活自理能力和生活质量？

3.如何使他们重返社会生活？

4.以英国Guttmann博士为代表，对此挑战给予了回答：开展脊髓损伤患者的康复。

Carvell和Grundy的研究结果显示：未在脊髓损伤中心治疗的患者，可能因主管医师缺少对脊髓损伤病理生理的正确理解而成为不正确治疗的受害者。临床研究结果证实：脊髓损伤患者应尽早进入脊髓损伤中心或康复中心治疗与康复，其并发症少，住院时间短，治疗费用低，治疗和康复效果更好。

我国脊髓损伤患者的急救和康复治疗中存在的问题：

1.不能正确认识脊髓损伤，特别是完全性脊髓损伤至今尚无有效方法治愈的现实，盲目追求“恢复”；

2.不重视院前急救和康复的重要性，过分强调外科手术治疗的重要性和某些未经临床严格证实的药物或疗法的疗效，使一些不正确或不必要的外科手术盲目开展，无确定效果的药物或偏方流行。3、很多患者在相当长时间内期待寻找“特效”方法及家属盲目等待脊髓损伤“恢复”，这也与患者及临床医师认为只有恢复无望后才开始康复等不正确的认识有关。定义

脊髓损伤是由各种不同伤病因素(外伤、炎症、肿瘤等)引起的脊髓结构/功能损害，造成损害水平以下运动、感觉、自主神经功能的异常以及相应的并发症，导致不同程度的残疾。二、分类

（一）脊髓损伤病因分类

(1)创伤性：脊髓损伤最常见的原因是由闭合性钝性外伤引起，通常和脊柱的骨折或错位有关。直接暴力、间接暴力。①颈脊髓损伤C5，6②胸腰脊髓损伤T12,L1③过伸性损伤④开放性损伤⑤挥鞭性损伤

(2)非创伤性①发育性病因：脊柱侧弯、脊柱裂、脊椎滑脱。②获得性病因：感染性：格林巴利综合征、横贯性脊髓炎；退行性：脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症；肿瘤：原发性－脑(脊)膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓瘤等。继发性－继发于肺癌、前列腺癌等病理脊髓震荡脊髓挫伤和出血脊髓断裂：连续性中断，可分为完全性和不完全性。脊髓受压马尾神经损伤临床表现损伤平面以下出现感觉、运动、反射、括约肌、自主神经功能障碍。上颈椎损伤：痉挛型四肢瘫下颈椎损伤：上肢迟缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪。胸腰段脊髓损伤：截瘫（二）按脊髓损伤部位分类1、四肢瘫：脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。四肢瘫引起四肢、躯干及盆腔脏器功能障碍，但不包括臂丛病变或椎管外神经损伤。2、截瘫：脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外神经损伤。（三）按脊髓损伤严重程度分类脊髓休克：指脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全消失。持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久。脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的评估。

球(海绵体)-肛门反射和肛门反射刺激男性龟头或女性阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩。刺激肛门引起直肠肌肉收缩称为肛门反射。这两种反射出现，提示脊髓休克已经结束。（三）按脊髓损伤严重程度分类1、脊髓横断2、完全性脊髓损伤3、不完全性脊髓损伤4、脊髓震荡完全性脊髓损伤在脊髓损伤平面以下的最低位骶段的感觉、运动功能完全丧失。骶段的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。不完全性脊髓损伤脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段仍有运动或感觉功能存留。肛周感觉、足趾跖屈、肛门收缩（四）脊髓损伤水平与功能预后分类脊髓损伤平面与功能预后直接相关神经最低功活动能力生活能力平面能肌肉C1-4颈肌依赖膈肌起搏维完全依赖持呼吸，可用声控方式操纵某些活动C4膈肌、使用电动高靠高度依赖斜方肌背轮椅，有时需要辅助呼吸。C5三角肌、可用手在平坦路大部依赖肱二头肌面上驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮。C6胸大肌、可用手驱动轮椅，中度依赖

桡侧伸腕肌独立穿上衣，可以基本独立完成转移，可驾驶特殊改装汽车。C7-8肱三头肌轮椅实用，可独大部自理桡侧屈腕肌立完成床－轮椅指深屈肌/厕所/浴室转移。手内部肌T1-6上部肋间肌轮椅独立，用长大部自理

/背肌腿矫形器扶拐短距离步行。T12腹肌、长腿矫形器扶拐基本自理胸肌、步行，长距离行背肌动需要轮椅L3股四头肌短腿矫形器扶手基本自理杖步行，不需要轮椅

锥体交叉平面以上损伤：对侧肢体肌瘫痪锥体交叉平面以下损伤；同侧肢体肌瘫痪中央后回内囊丘脑腹后外侧核（3）内侧丘系内侧丘系交叉（交叉）薄束楔束脊神经节（1）薄束核（2）楔束核（2）躯干四肢深感觉传导通路中央后回内囊丘脑腹后外侧核（3）三叉神经感觉主核（2）三叉神经脊束三叉神经脊束核（2）脊神经节细胞（1）脊髓丘脑束三叉丘系躯干四肢和头面部浅感觉传导通路脊髓后角（2）三叉神经节（1）腹后内侧核（3）感觉传导通路小结躯干和四肢浅感觉躯干和四肢深感觉脊神经节脊神经节后角细胞薄楔束核丘脑腹后外侧核丘脑腹后外侧核听觉视觉蜗神经节双极细胞蜗核节细胞内侧膝状体外侧膝状体ⅠⅡⅢ一般由三级神经元组成。行程中一般有一次交叉。一侧半球接受对侧半身体感觉冲动。丘系交叉在延髓，痛温觉传导束交叉在脊髓。(五)脊髓损伤综合征1.半切综合征：常见于刀伤或枪伤。脊髓只损伤半侧，由于温痛觉神经在脊髓发生交叉，因而造成损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。(五)脊髓损伤综合征2.脊髓中央综合征：常见于颈脊髓血管损伤。血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散。上肢的运动神经偏于脊髓中央，而下肢的运动神经偏于脊髓的外周，造成上肢神经受累重于下肢，因此上肢障碍比下肢明显。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。运动障碍比感觉障碍重，鞍区感觉有残留3.前脊髓损伤综合征脊髓前柱和侧柱损害为主，临床主要表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存在。4、脊髓后部损伤综合征：脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。5、脊髓圆锥综合征：

L1骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，大小便障碍和性功能障碍，双下肢感觉运动保留。偶尔可以保留骶段反射。马尾综合征

1、鞍区感觉障碍（S3~S5神经根）。

2、由鞍区扩散到小腿的感觉障碍（L4~S2神经根）。

3、直肠失禁（S2~S4神经根）。

4、膀胱失禁（S2~S4神经根）。

5、球-门反射消失或减弱。

6勃起功能障碍（S2~S4神经根）。

7、下肢弛缓性瘫痪（L4~S2经根）和反射消失。（6）马尾综合征：表现为迟缓性瘫痪，有感觉、运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，下肢反射消失。马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢复。外周神经的生长速度为1mm/d，因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要2年左右的时间。（7）脊髓震荡指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。另一种假设认为脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致。缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。此型病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛。临床处理脊髓损伤临床处理原则是抢救患者的生命，预防及减少脊髓功能的丧失，预防及治疗并发症。应用各种方法最大限度地利用所有的残存功能，尽可能地在较短时间内使患者重新开始自理的、创造性的生活，重返社会。

脊髓损伤的处理原则是由脊髓损伤的临床特性所决定的。脊髓损伤是一个严重的损伤，颈4以上的高位脊髓损伤现场死亡率极高。颈4以下脊髓损伤约有50％的脊髓损伤患者合并有颅脑、胸部、腹部或四肢的损伤。发达国家约有37％的脊髓损伤患者死于入院之前，其中大多数死因为严重复合伤。因此，抢救患者生命是第一位的。

完全性脊髓损伤至今尚无有效治疗方法，在急救治疗过程中，预防和减少脊髓功能的丧失是极为重要的，任何造成脊髓损伤加重的治疗都应避免。由于完全性脊髓损伤难以恢复，不完全性损伤也可因不能完全恢复而造成不同程度的功能障碍，因此利用各种方法对患者进行康复是脊髓损伤从急性期至后期治疗的主要任务。（一）脊髓损伤急救处理急救阶段的处理对脊髓损伤患者来说至关重要。首先，急救措施是否正确、是否及时影响着患者的愈后或终生的残疾程度；其次，是外科手术或其他诊治手段。不完全性脊髓损伤可因急救处理不当而成为完全性脊髓损伤，失去脊髓功能恢复的可能。完全性脊髓损伤可因急救处理不当造成脊髓损伤水平升高。

1、院前急救院前急救是从受伤起至入院时为止，患者在受伤现场及转运至医院过程中的诊疗救治。院前急救是脊柱脊髓损伤急救的关键阶段，应加强院前急救的教育、宣传和基层急救人员培训。（1）初步诊断第一步：确定有无脊柱、脊髓损伤和致命性复合损伤。对受伤现场的观察及受伤机制的分析，有助于判断。第二步：现场体格检查，应当迅速、准确有重点、有顺序地检查记录。体检应按ABCS顺序进行，并定时测定BP、P、R等生命体征。

A：AirWay(气道)

呼吸道是否阻塞，包括异物、分泌物或呕吐物等；清醒患者问其姓名听回答，可知有无呼吸道阻塞；意识障碍者应仔细检查上呼吸道，如有阻塞应及时排除，必要时应用口咽通气管、气管插管。对疑有颈椎损伤者应避免颈部过伸。

B：Breath(呼吸)

呼吸频率与呼吸方式(颈椎损伤者无胸式呼吸)检查。胸部检查确定有无血气胸或多发肋骨骨折并作相应处理。

C：Circulation(循环)

观察血压、心率及末梢循环情况。出现轻度血压下降而心律不快(少于100次)，神志及一般情况好，则可能是脊髓休克而不是失血性休克所引起，一般只需少量补液。鉴别失血性休克和脊髓损伤引起的低血压。

S：Spine(脊柱)

如果患者心肺功能良好、生命指征稳定，即可进一步检查有无脊柱脊髓损伤。检查过程中应保持脊柱稳定，尽量少移动患者。应作重点、系统的神经系统感觉、运动、反射等检查，包括鞍区感觉检查并作记录。（2）制动稳定除非患者需立即移出现场否则安全就有危险，脊柱脊髓损伤患者均应制动固定后再移动。在完全性脊髓伤尚无有效治疗方法的情况下，防止二次损伤是至关重要的。制动位置：

保持受伤后的体位避免移动时再次损伤脊髓；另一种是中立位制动。

在变化到中立体位时应观察患者有无疼痛或神经损害是否加重，不要强行改变体位。在无制动的情况下，应当采取正确的搬运方法，保持脊柱的稳定。(图4-1)（3）移离现场重要原则：只有在可靠的制动固定后，患者才可从受伤现场被救护人员细心移动撤离。（4）转运可能有脊柱、脊髓损伤的患者，在可靠的制动固定和移离现场后，将患者转运至医院。应选择最近的、能处理脊柱脊髓损伤的医院，不应常规逐级转院，以免浪费时间延误救治。

2、院后急救患者达到医院后，急诊室工作人员应协助转移人员将患者从车内移至急诊室内，且保持脊柱的稳定性。急诊医务人员应从转诊人员或患者亲属处了解受伤及现场急救情况，取得有关记录资料，开始急诊救治工作。（二）脊髓损伤的药物治疗

20世纪90年代以前：通过外科治疗达到脊柱骨折的复位和重建脊柱稳定性，以预防脊髓的再次损伤和继发性损害；通过外科手术减压以利于脊髓残存功能的恢复；通过各种临床治疗与护理措施，预防和治疗各种脊髓损伤的并发症；通过早期强化的康复手段以改善和增强患者的残存功能和能力。但是，尚无直接有效的治疗方法预防脊髓损伤后脊髓内发生的一系列病理改变和使其逆转，即对脊髓损伤本身尚无有效的治疗方法。20世纪90年代：急性脊髓损伤的药物治疗有了突破性进展美国国家急性脊髓损伤研究(NASCIS)证实：早期大剂量的甲泼尼龙(MP)可使急性脊髓损伤者达到更好的功能恢复，并为脊髓损伤的康复建立了良好的基础。

MP治疗方案已作为急性脊髓损伤常规治疗方案应用于临床。1、脊髓损伤药物治疗进展（1）甲泼尼龙(MP)

伤后8小时内开始，第1小时15分钟内一次性静脉输入MP30mg/kg作为冲击量治疗，间隔45分钟以后按5.4mg/(kg·h)维持23小时。用药必须在伤后8小时内开始，超过8小时给药非但无效，反而可能有害。该治疗对于严重脊髓损伤及不完全性损伤均有疗效，治疗时间越早越能提高治疗反应。副作用：消化道出血、高血压（2）神经节甘酯(GM-1)

单唾液酸四己糖神经节苷酯。可通过血脑屏障，在神经损伤区浓度最高。对中枢神经系统的作用是：保护细胞膜，维持细胞内外离子的平衡，防止细胞内Ca积聚；降低脂质过氧化反应，消除自由基对细胞膜的损害；促进轴突生长。其作用既可减轻急性脊髓损伤的继发损伤，又可促进神经轴突的恢复。可作为MP治疗后的继续治疗药物。但是，GM-1对脊髓损伤的确切疗效尚待临床进一步观察研究。2、脊髓损伤的中药治疗某些中药方剂已用于脊髓损伤的临床治疗，但是缺乏严格临床诊断标淮和疗效评定标准，也缺少基础研究结果和多中心双盲对照研究。中药治疗效果尚难以得出客观结论，也使得某些缺少科学依据的药物疗法得以盲目应用。祖国传统医学在脊髓损伤的治疗中的作用应得到重视。（三）脊髓损伤的外科治疗可早期复位、重建脊柱稳定性防止晚期畸形和慢性不稳定可明显缩短卧床制动时间利于患者早期开展康复治疗明显减少了长期卧床引起的各种并发症缩短了住院治疗的时间和经费1、外科治疗基本目标有利于脊髓功能的恢复和患者的康复（1）脊柱骨折的复位使骨折解剖复位或接近解剖复位，从而达到纠正和预防脊柱畸形，并利于脊髓残存功能的恢复和患者康复。保守治疗姿势复位同样可纠正畸形，并可使脊柱恢复稳定性，但一般需要卧床8~12周。应用手术方法则可以早期达到解剖复位，有效防止后期复发畸形，利于早期康复。（2）重建脊柱稳定性脊柱损伤破坏了脊柱的稳定性，造成了脊髓损伤和脊髓继发性损伤，重建脊柱的稳定性也是脊柱脊髓损伤患者开展康复治疗的必要条件。各种围领、脊柱支具的正确应用，保持理想体位及轴向翻身等措施，以及合理的内固定手术可以起到维持脊柱稳定性的作用。（3）有效的椎管减压颈椎损伤包括合并完全性脊髓损伤患者，存在椎管内压迫时，椎管减压后可能有节段性神经功能恢复。尽管手术并未改变脊髓损伤的程度，但脊髓损伤的运动水平或感觉水平可能下降或运动指数及感觉指数可能增加，从而提高患者的康复目标或生活自理能力。对颈椎损伤存在明显压迫者，可考虑椎管减压，以利于提高康复效果。在胸腰段不完全性脊髓损伤的患者，对椎管内脊髓压迫进行减压，可能有利于部分患者下肢功能的恢复或改善括约肌的功能。（4）早期康复在进行各种治疗的同时对患者进行早期强化康复，可以减少脊髓损伤的并发症，缩短康复时间，改善康复效果，提高患者的生活自理能力。手术复位与坚强的内固定为开展早期强化康复创造了必要条件，这也是脊柱脊髓损伤外科手术治疗的重要目标。三、主要功能障碍1、运动功能障碍2、感觉功能障碍3、自主性反射障碍4、疼痛5、呼吸功能障碍6、循环功能障碍7、吞咽功能障碍8、体温调节障碍9、二便功能障碍并发症的防治（一）运动系统并发症

1、关节挛缩关节周围的皮肤、肌肉、肌腱或韧带等病变所致的运动障碍，表现为关节活动范围受限。通过康复治疗，能预防挛缩，达到完全或一定程度的改善。（3）关节挛缩预防

1）早期关节被动活动：肩关节屈伸、外旋与水平外展；肘关节屈、伸；腕关节掌屈、背伸，手指屈曲及拇指外展；髋关节屈、伸；膝关节屈、伸以及踝与足趾关节屈伸等。

2）夹板的使用和肢体功能位的保持：夹板以保持肢体功能位为目标，而不应在发生关节挛缩后才采用；应用夹板的关节应每日常规进行ROM训练。常用的夹板：足托、前臂手托（4）关节挛缩的治疗

1）矫正方法(伸展法)：手法矫正，机械矫正法，患肢自身体重、肢体位置和强制运动的活动度矫正。注意防止发生骨折，矫正后继续应用预防性方法。

2）外科治疗：保守治疗无效，出现明显挛缩而不能生活自理者，可采用外科治疗。肌腱切断术、肌腱延长术、关节囊松解术等。2、骨质疏松中国康复研究中心对唐山地震截瘫损伤后12年中260例进行了骨密度检查，其结果为：上肢骨密度明显低于正常人，下肢骨密度与行走能力呈正相关；防治的方法：早期康复训练站立或行走，如每天站立或行走达2小时以上，可防治骨质疏松。3、异位骨化发生在软组织内的异常位置的骨形成。髋关节附近最多见，膝、肩、肘关节少见完全性脊髓损伤者多见，均发生在脊髓损伤平面以下发生在伤后1~4个月，也可在伤后1年发生严重异位骨化影响ROM及生活自理能力早期治疗是进行轻柔的ROM训练后期可手术切除以恢复关节活动度（1）异位骨化诊断

脊髓损伤4~10周后，髋关节周围出现肿胀及热感。肿胀消退后，髋关节前面及大腿内侧可触及硬性包块，从而影响关节活动范围，使其坐位，转乘及更衣等动作造成不便，也容易导致压疮的发生。

异位骨化分4期，临床表现如(表4-5)（2）异位骨化的预防治疗

1）机制可能与暴力地被动活动关节所致关节周围软组织损伤有关。

2）要通过X线或骨扫描证明骨化成熟和AKP正常后方可进行手术，一般约在骨化发生后1.5年。否则会因出血或手术侵袭而使骨化复发和加重。在髋关节，骨化往往不侵犯关节腔或关节囊，而成为所谓关节外强直。手术时在关节前将骨化V形切除，以保证髋关节90°屈曲即可。如果骨化相当广泛时，要根据能否坐平而决定是否将股骨头和股骨颈同骨化一起切除。

3）深部温热疗法以及放射线治疗效果尚难肯定。4、痉挛以瘫痪水平以下的肌肉张力升高、牵张反射过敏和肌肉痉挛为特点。痉挛可因内在和外在因素诱发加重，包括体位改变、压疮、泌尿系感染、膀胱结石、便秘及情绪激动。严重的痉挛可导致：肢体肌群肌力不平衡，从而产生肢体的挛缩畸形坐位平衡破坏，移乘和生活自理动作困难意外损伤甚至骨折影响睡眠，引起排尿障碍痉挛有如下好处：减少骨质疏松预防肌萎缩改善静脉回流有助于患者站立和利用痉挛做某些动作（二）呼吸系统并发症

1、呼吸功能障碍及呼吸衰竭呼吸衰竭的康复

1）呼吸锻炼：先从缓慢、放松的膈式呼吸开始，逐渐过渡到用手法将一定阻力施于患者膈肌之上，或在患者上腹部放置沙袋等，锻炼呼吸肌的负荷能力。

2）增加胸壁运动：有规律地协助患者翻身、转体，通过被动牵引增加胸壁和双上肢的运动幅度。

3）保持呼吸道清洁：坚持每天拍打、叩击患者的胸背部，鼓励患者咳嗽咳痰，防止分泌物在气道内潴留。

2、肺部感染呼吸道感染是脊髓损伤急性期死亡的主要原因。临床表现、化验检查及X线检查和诊断治疗原则和一般肺部感染诊断和治疗相同。实在无力将痰咳出者，应对气道内分泌物勤加吸引。3、肺不张在脊髓损伤患者炎症所占比例可达70％以上。患者因呼吸肌瘫痪咳嗽无力或不能咳痰，同时因卧床和体位变换困难导致分泌物潴留在低位肺段的气管中，造成肺不张。脊髓损伤后早期治疗应用脱水剂或利尿剂，而使痰液黏滞性增高也是诱因。脊髓损伤后肺不张的临床诊断及治疗和一般肺不张基本相同。（三）心血管系统并发症：

1、深静脉血栓(DVT)

下肢小腿肌肉内小静脉丛和髂股静脉血栓形成。

72％脊髓损伤病人发生的时间在受伤后一个月。预防及康复尽量避免在下肢静脉输液，特别是刺激性液体。长期卧床休息时适当抬高床脚有助于静脉血回流，但不宜在膝下垫枕头，以免因局部压迫而影确血液回流。协助患者每日进行下肢被动运动，如以踝关节为中心，使足做±30°活动，发挥腓肠肌泵的作用。血流助动仪，包裹于小腿外围，定时重复自肢体远端向近端充气加压及放气减压，加速下肢静脉血液回流。2、直立性低血压表现：头晕、眼黑、视物不清、一过性意识丧失。主要发生在T5以上脊髓损伤患者，在伤后早期症状严重，影响早期康复的进行。（1）直立性低血压的原因

T5以上水平的脊髓损伤后，交感神经功能受到损害。当自身变换体位后，血液因重力作用流向下肢时，机体不能通过交感神经反射调节血管张力、增加外周阻力和增加心排出量而对血压变化产生相应的反应。此外，长期卧床或肢体瘫痪引起的静脉回流障碍和心输出量减少也是加重直立性低血压的原因。（2）直立性低血压的防治直立性低血压出现时，应立即卧位或头低位。定期变换体位，对刺激血管收缩反应有重要作用。开始轮椅活动后，直立性低血压即可逐步适应。可应用腹带和高质量长腿弹力袜。增强患者全身健康情况和注意患者的睡眠；长期血压低于70mmHg的患者，应作必要的处理3、低心率（1）低心率的原因高位脊髓损伤后，交感神经功能障碍，副交感神经中支配心脏的迷走神经功能占优势导致心动过缓。肋间肌瘫痪致使胸腔负压下降，回心血量减少，心脏靠延长舒张期来增加每搏排出量，引起心率减慢。体温调节障碍出现低体温，窦房结及希氏束的兴奋、传导功能受影响，使肾上腺皮质和髓质功能受抑制，副交感神经功能亢进，引起心率缓慢及心律不齐。诊断：脉搏<55次/min，心电图显示窦性心动过缓，24小时动态心电图出现持续心率缓慢。（2）低心率的治疗若心率不低于50次/min，不引起明显的血液动力学障碍，可先观察而不急于处理。若心率降至50次/min以下，可应用654-2或阿托品以提高心率。仍低于40~50次/min，可安装临时起搏器。

（四）消化系统并发症

1、应激性溃疡高位截瘫发生应激性溃疡的危险更大，完全性损伤比不完全性损伤危险更大。

2、排便障碍脊髓休克期内的排便障碍：大便失禁脊髓休克期后的排便障碍：便秘大肠运动异常与骶髓副交感神经活动异常有关。缺乏胃结肠反射，结肠蠕动减慢以及直肠的排便反射消失而使水分过多被吸收所致。

治疗的关键是促进肠蠕动及训练排便反射。每天让病人有较长时间的坐位，增加腹压，适当刺激或手指刺激，如按压肛门部及下腹部，有计划地定时排便，根据伤前排便习惯安排时间调整饮食习惯，增加含纤维的食物，必要时应用缓泻剂、灌肠、针灸等。

便秘的主要康复措施包括：肛门牵张技术饮食结构控制神经阻滞技术缓泻剂润滑剂手法治疗运动治疗（五）泌尿系统并发症1、排尿障碍及泌尿系统感染排尿的脊髓反射中枢位于脊髓圆锥内S2~4节段。脊髓中枢接受大脑皮质高级中枢的控制，脊髓损伤后，造成皮质高级中枢和控制排尿的脊髓反射中枢之间联系的障碍或脊髓反射中枢的损害，发生神经性膀胱并导致排尿障碍及一系列泌尿系统并发症。膀胱引流排尿训练（六）压疮，又称褥疮，压迫性溃疡，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，使皮肤失去正常的机能，组织坏死而引起的皮肤溃疡。局部压迫和持续压迫时间过长是导致压疮发生的两个主要原因。正常人体毛细血管动脉端压力为4.26Kpa左右，如果局部受压超过上述压力，而且持续时间超过2h，局部皮肤、脂肪、纤维结缔组织和肌细胞即可出现不可逆的缺血性改变，最后导致坏死而形成临床上的压疮。

二、压疮的分类和好发部位（一）压疮的分类：①Ⅰ度压疮：具有红斑，但皮肤完整。②Ⅱ度压疮：损害涉及皮肤表层或真皮层，表现为皮损、水疱或浅层皮肤创面。③Ⅲ度压疮：损害涉及皮肤全层及皮下脂肪交界的组织，表现为较深皮肤创面。④Ⅳ度压疮：损害广泛涉及肌肉、骨骼或结缔组织（肌腱、关节、关节囊等）。1、压疮的分型：（1）溃疡型：压疮由皮肤表层向纵深扩展，形成深部组织坏死的溃疡，有皮下潜腔伴有渗出，多合并感染，慢性溃疡周边组织增厚，愈合困难。（2）滑囊炎型（闭合性压疮）：压疮发生在坐骨结节滑囊部位，滑囊受压后有滑囊炎，可抽出黄色血性液体。表皮无明显破损，但深部组织有坏死，亦有破溃形成窦道，多合并有深部感染。（二）压疮的基本治疗措施

1、减压：治疗压疮最重要的措施是立即缓解皮肤的压力，即撤除对创面的任何压力。大面积的压疮部位—如骶尾部、双髋部则需要使用“离断”床垫，即使用10cm的厚乳胶垫，在相部位去掉10~15cm横向离断褥垫。2、压疮创面处理：3、感染处理4、补充足够的营养，治疗贫血：5、局部理疗：6、局部艾条熏烤：7、局部按摩：8、聚氨脂膜：9、纯氧治疗：10、局部营养：

（三）外科治疗

Ⅲ、Ⅳ度压疮面积较大，难以保守治疗的宜手术治疗。（七）截瘫神经疼痛约69％SCI患有“中枢性”疼痛

6月内64％发生

12月63％发生

34~90％一年后发生。

预防性措施：感染、压疮、痉挛、膀胱和肠道问题、急剧温度变化、吸烟、情绪波动等因素都可诱发疼痛，所以应积极避免或处理这些因素。保持良好的营养及卫生状态，正确地处理骨折和软组织损伤、适当的关节活动，以及正确的体位，都有助于避免疼痛的发生或治疗。适当的运动可以预防肩袖损伤和肩周炎的发生（八）自主神经反射亢进脊髓损伤特有的威胁患者生命的严重并发症；在脊髓休克结束后发生；见于T6以上(但不排除T6以下)的脊髓损伤患者；严重的、需紧急处理的、可能导致脑出血和死亡的并发症；交感与副交感的平衡失衡所引起；患者及家属都应了解和掌握这一并发症的特点和基本处理方法。1、临床症状头痛，剧烈的跳痛，患者可能出现视物不清、恶心、胸痛和呼吸困难。突发性高血压，脉搏缓慢或变快，面部潮红、多汗，有时出现皮疹。2、自主神经反射亢进的诱因对脊髓损伤平面以下麻痹区域的刺激，膀胱、直肠扩张，是常见诱因，尿道内插入尿管时，灌肠时量多而急速时，压疮、膀胱结石、泌尿系统感染、急腹症、性交和生育，穿衣过紧、趾嵌甲。3、自主神经反射亢进的预防最重要的是防止自主神经反射亢进的诱因

T6以上损伤的患者，不要长期留置尿管从急性期开始就要充分管理排尿、排便导尿或掏便时使用利多卡因胶冻4、自主神经反射亢进的治疗立即抬高床头或采用坐位以降低颅内压力立即监测血压、脉搏使用利多卡因胶冻导尿或排空直肠立即检查和排除一切可能的诱因心痛定10mg舌下含服，必要时10分钟后重复经常发生者，应使患者及家属了解处理方法如发生严重合并症，立即请专科医师处理第二节康复功能评定一、神经损伤平面的评定神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平面。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。

椎骨平面：指X线检查发现损害最严重的椎体平面。

神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但T2~L1损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定神经平面。

C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。神经平面采用关键肌和关键点的方式。采用积分方式使不同平面及损伤分类的患者严重程度可以横向比较。

（一）运动损伤平面

脊髓损伤后，保持运动功能（肌力3级或以上）的最低脊髓神经节段（肌节）。关键肌指确定神经平面的标志性肌肉。由于一根神经支配多根肌肉和一块肌肉受多根神经支配的特性，因此根据神经节段与肌肉的关系，将肌力3级的关键肌为运动神经平面，但该平面以上的关键肌的肌力必须≧4级。运动积分是将肌力（0~5级）作为分值，把各关键肌的分值相加。正常者两侧运动平面总积分为100分。表4运动关键肌平面关键肌C5屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)C6伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)C7伸肘肌(肱三头肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌L2屈髋肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四头肌)L4踝背伸肌(胫前肌)L5伸趾肌(趾长伸肌)S1踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)

运动检查选择项目：膈肌、三角肌、外侧腘绳肌。肌力分为无、减弱或正常。

(二)感觉损伤平面脊髓损伤后，保持正常感觉功能(痛温、触压及本体感觉)的最低脊髓节段。关键点指感觉神经平面的皮肤标志性部位。感觉检查包括身体两侧28对皮区关键点。每个关键点要检查针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分。

0=缺失；1=障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)；2=正常；NT=无法检查。正常者两侧针刺觉和轻触觉的总积分各为112分。表3感觉关键点平面部位平面部位C2枕骨粗隆T8第八肋间(T7与T9之间)C3锁骨上窝T9第九肋间(T8与T10之间)C4肩锁关节的顶部T10第十肋间(脐水平)C5肘前窝的外侧面T11第十一肋间(T10与T12之间)C6拇指T12腹股沟韧带中部C7中指L1T12与L2之间上1/3处C8小指L2大腿前中部T1肘前窝的尺侧面L3股骨内上髁T2腋窝L4内踝T3第三肋间L5足背第三跖趾关节T4第四肋间(乳线)S1足跟外侧T5第五肋间(T4与T6之间)S2腘窝中点T6第六肋间(剑突水平)S3坐骨结节T7第七肋间S4~5鞍区

3、脊髓功能部分保留区完全脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大约1~3个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。不完全性脊髓损伤患者不存在脊髓功能部分保留区。

神经根逃逸是指完全性脊髓损伤患者神经根损伤后经过1年左右的时间有所恢复，其支配的感觉与运动在临床体格检查中表现出来，出现恢复的迹象，不同于原来的评定结果，该现象称为神经根逃逸。神经根逃逸：是指脊髓损伤平面上一节段的神经根受到损伤，表现为神经平面上移。而神经根功能有可能通过外周神经纤维生长的机制得到恢复，从而造成完全性脊髓损伤患者神经平面“下移”的假象，此情况称为神经根逃逸。二、运动和感觉功能评定记录两侧最低节段的感觉和运动水平三、严重程度评定ASIA残损指数A完全性损害。骶段无感觉或运动功能。B不完全性损害。损伤平面以下包括骶段(S4-5)有感觉功能，但无运动功能。C不完全性损害。损伤平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力<3级。D不完全性损害。损伤平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力≧3级。E正常。感觉和运动功能正常。但肌肉张力增高。四、日常生活活动能力评定1、截瘫患者2、四肢瘫患者五、脊髓损伤平面和功能预后关系的评定对于完全性脊髓损伤可做预后评定1、C1-C4完全依赖2、C5大部分依赖3、C6中度依赖4、C7-C8大部分自理5、T1-T12大部分或基本自理6、L1-S5完全自理六、康复疗效评定对于完全性脊髓损伤可做预后评定治疗前后MBI或QIF评分的改变来判断第三节康复治疗脊髓神经解剖结构的节段性特点决定了脊髓损伤的节段性表现。脊髓损伤后，在损伤水平以下脊髓的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到不同程度的损害。脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据。对完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标基本确定。对不完全性脊髓损伤患者来说，应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分。一、康复目标1、完全性脊髓损伤水平确定后康复目标基本确定(表5-8)。

二、脊髓损伤的康复分期

(一)早期康复阶段：卧床期急性稳定期（轮椅活动期）

(二)中后期康复：站立和步行训练加强残存肌力和全身耐力的训练熟练轮椅生活技巧（1）急性不稳定期(卧床期)

急性脊柱脊髓损伤后约2~4周之内。脊柱和病情的相对不稳定是这一时期的特点，患者需要卧床和必要的制动，是早期康复的重要时期。美国著名脊髓损伤专家DrApple指出：在尽快稳定病情的基础上，在ICU内即应开始康复。1、早期康复1、早期康复（2）急性稳定期(轮椅期)

急性不稳定期结束后的4~8周，内固定或外固定支架重建脊柱的稳定性，危及生命的复合伤得到处理或控制，脊髓损伤引起的病理生理改变相对稳定，脊髓休克期多已结束，脊髓损伤的水平和程度基本确定。患者应逐步离床乘轮椅进入PT室或OT室进行评定与训练。2、中后期康复一般需在伤后2~3个月以后，在早期康复训练的基础上开始进行，加强残存肌力和全身耐力训练熟练轮椅及生活技巧的训练，对有可能恢复站立或步行的患者进行站立和步行训练(表4-11)。三、康复治疗（一）早期康复治疗根据早期康复分期分阶段进行。急性不稳定期：床旁康复治疗与临床治疗结合稳定期：应逐步离床去康复训练室训练。工作重点：向患者提供康复知识与信息，而不只是对患者作出医疗决定。患者没有理解康复治疗方案，就不能积极主动实施康复训练，而被动训练就难以达到康复目标。

早期康复训练的主要内容包括：1、保持床上正确体位仰卧位侧卧位2、呼吸及排痰训练呼吸训练胸式呼吸(胸腰段损伤)腹式呼吸训练(颈段损伤)胸廓被动运动训练：每日2次适度压迫胸骨使肋骨活动，防止肋椎关节或肋横关节粘连，肋骨骨折等胸部损伤者禁用。

辅助咳嗽训练腹肌部分或完全麻痹，需要进行辅助咳嗽训练。体位排痰训练叩击排痰法、振动法早期康复训练的主要内容包括：3、关节活动度训练(ROM)：瘫痪肢体的被动活动在生命体征稳定开始。保持关节活动度，防止关节畸形，促进肢体血液循环，防止肌肉挛缩。

早期康复训练的主要内容包括：4、早期坐起及起立床站立训练：术后一周开始坐起术后3周开始起立床站立，C5-T12

(二)中后期康复治疗1、强化肌力训练2、ROM及肌肉牵张训练：腘绳肌、内收肌3、翻身训练颈髓损伤：胸腰脊髓损伤：(二)中后期康复治疗4、坐起、坐位及坐位平衡训练（1）坐起动作（2）坐位训练：坐位平衡、坐位支撑、坐位转移垫上支撑训练平衡训练床或平台上转移训练(二)中后期康复治疗5、转移动作的训练床-轮椅轮椅-坐便器轮椅-地面(二)中后期康复治疗6、轮椅应用训练

C7以下的损伤患者，可进行标准轮椅训练轮椅移乘训练轮椅驱动训练每30分钟进行一次坐位减压的习惯，以预防压疮的发生(二)中后期康复治疗7、站立及行走训练对有可能恢复站立或步行的患者，应使用相应下肢支具进行站立和步行训绷(图4-30)；

包括平衡杠内和应用拐杖站立和步行训练。不同SCI水平患者站立及行走的训练内容

损伤水平康复训练内容C2-C4起立床站立C5-C8平行杠内治疗性站立T1-T5HKAFO及腋杖支具站立训练T6-T10HKAFO及腋杖支具治疗性步行T11-T12KAFO及腋杖支具治疗性步行L1KAFO及腋杖支具进行家庭功能性步行L2KAFO及腋杖支具进行家庭或社区功能性步行L3-L4AFO及腋杖支具进行社区功能性步行L5-S1足托及手杖进行社区步行S2社