器官移植与脑死亡

Ⅴ.脑死亡标准与器官移植浙江大学医学院

2013.9.30施卫/p>

一、背景

脑死亡=人的死亡？心/肺死亡呢？永久性植物状态是否等于死亡？人体冷冻——死亡？

“脑-心死亡”/“心-脑死亡”。呼吸机（体外循环）的应用单独提出了脑死亡概念。——心死不再代表脑死；脑死心亦可不死。1959年，法国学者Mollaret首次提出脑死亡概念。1968年美国哈佛大学明确界定了脑死亡概念，制定了人类第一个脑死亡标准——哈佛标准；全球实施脑死亡判定标准的国家达90多个；2004年4月中国《脑死亡判定标准》、《脑死亡判定技术规范》出台。

脑死亡=死亡

二、脑死亡的标准及意义

哈佛标准认为：大脑不再有功能或已经没有功能的可能性，这实际上就是死亡。

哈佛标准是人类在死亡问题认识上的大转化，传统的以心肺为中心的死亡概念转向了以脑功能为中心的死亡概念。世界医学会和不少国家目前都参照了这个标准，并且为越来越多的医学和法学界人士所接受。不可逆性昏迷的判定标准（哈佛标准）

1．对外部刺激或内部需要完全无知觉、无反应。2．没有自主运动或自主呼吸。3．反射缺失。如瞳孔固定、散大、眼球运动消失，肌腱的伸展反射不能诱导等。4．脑电波平坦。要求：①脑电图记录必须足够十分钟：②试验重复必须达24小时以上；③有两种情况例外：a.低温状态下。b.中枢神经系统抑制使用。（美阿州人体冷冻中心、Alcor生命延伸基金会600人、基辅市西伯利亚维京战士、91年阿尔卑斯山5300年前男尸、冷冻胚胎）中国成人脑死亡定义：

脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失不可逆的状态，即死亡。摘自《中华医学杂志》2003年第3期，中国成人脑死亡判定标准（第三稿）中国成人脑死亡判定标准一、先决条件：1.昏迷原因明确；2.排除各种原因的可逆性昏迷。二、临床判定：1.深昏迷；2.脑干反射全部消失；3.无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上3项必须全部具备。三、确认判定：1.脑电图呈静电息；2.经颅多普勒超声无脑血流灌注现象；3.体感诱发电位P14以上波形消失。以上3项中至少一项阳性。四、脑死亡观察时间：首次判定后，观察12小时复查无变化，方可最后判定为脑死亡。脑干死亡=脑死亡=死亡全脑死亡=皮质死亡+脑干死亡脑死亡：死亡临界点。点前判断就是诊断上的错误。“死而复生”是死亡判定上发生的错误。

脑死亡两大特征依据

①脑死亡是真正不可逆的，而且意味着各个器官不久很快会出现不可逆死亡。比切调查了1662例脑电图平坦24小时以上、确诊为脑死亡者无一例恢复；美国医学会脑电图学会2560例的研究。（脑死后的心肺循环最多维持2-3周，一般在10天左右，都因血压难以药物维持、内环境严重紊乱、肺部严重感染而心跳停止。）②脑死亡后即使心脏仍在跳动，但这个人的意志，信念态度、素质和知识等等完全消失。加拿大的一份法定死亡定义确定：“一个人的整体脑机能出现不可逆的停止时，称之为死亡。脑死亡，但有心跳和呼吸机能的个体不再是人，而仅仅是一具尸体。”（克拉克、PVS）同样，现代病理生理学证明：脑死亡是真正不可逆的。心肺功能停止不一定意味着死亡（心-肺联合移植2-3小时的无心期）；心肺功能的人工维持不等于生命的继续存在（呼吸机）。脑死是比心死更可靠的死亡标准。该标准与作为人的生命本质特征的意识及物质基础统一起来了。脑死亡必然导致自我意识的丧失、人的本质特征的消失，就是死亡。（PVS？）

心脏的顽固自律性；心脏骤停后可反复复苏性；心脏功能的可人工替代性；心脏损坏后可多次置换性——

上述的四大特点使心脏彻底失去作为死亡判断标准的权威性。

心脏停跳但脑尚未死亡即判定为死亡，应视为现代医疗中最严重的医疗失误。

脑的功能统领性；脑损坏后的不可恢复性；全脑功能的不可替代性；脑/头的不可置换性。

以上四大特点决定了“脑死亡=死亡”。脑死亡比心脏死亡更直接、更精确。（金标准）

我国刑法实践死刑的枪决（注射）致死在后颈部直接破坏脑干而致死亡。

①脑死亡必须观察12小时（全脑死）；②实行“两种标准并存、两种选择自主”；③可能存在的问题（10天、PVS）；④澄清：脑死亡主要不是为了器官移植，而是改变医疗常规、促进急救医学发展。⑤立法/医学组织的认可（90多个国家）。脑死亡的误区宣布脑死亡是为了减轻患者的痛苦；将“安乐死”与“脑死亡”混为一谈；脑死亡立法是为了器官移植的需要；将“脑死亡”与“永久植物状态”混为一谈。脑死亡与永久植物状态（PVS）昏迷1个月以上——植物状态；昏迷3个月以上——持续植物状态；持续植物状态一年以上——永久性植物状态。（意识恢复率极低，重残状态）

区别：自主呼吸。

永久性植物状态的个体，从社会学的角度看已经死亡。没有国家把它作为常规死亡判定标准。但可以和脑死亡一样停止一切以复苏为目的的医疗活动。

（放弃安慰性治疗、仪式性治疗）

植物（人）状态≠脑死亡持续植物状态≠或≈脑死亡永久性植物状态≈或=脑死亡

确定和推广脑死亡标准的实际意义

1.使死亡标准更科学化。承认脑死亡标准的科学性，并不排斥或否定心跳呼吸停止作为死亡判断的科学性和意义。两者结合（双轨制），肯定脑死亡标准的首位性。2.尊重生命和生命自主权，节省卫生资源。有助于决定在什么时候不值得去无谓延续一个个体的植物生命。（自主决定标准和器官、巨额费用）3.有利于器官移植开展。解决部分器官来源问题。4.对于人寿保险、遗产继承、民事、刑事等各领域的工作都有实际意义。

死人不纳锐

瑞典一位叫斯登堡的企业主因长时不交税被法庭传讯。但他在法庭上却振振有词地援引一条国家法令说：“死人是不纳税的，而我的心脏停跳已一年了，我是借助于人工心脏生活的，当然不在纳税人之列。”律师和法庭对这一棘手案中进行了多次辩论，仍然未能作出最后判决。

脑死亡与生命自主原则对健康人而言，脑死亡立法并非人人有责；对病人，脑死亡判断并非与每个患者有关；对医生，并非所有医生都有权利判断脑死亡。自主选择两种死亡标准；自主选择是否捐献器官。脑死亡法律只与认可脑死亡判定标准的这部分人群（多数是器官捐献自愿者）有关。脑死亡与医学的停机概念

脑死亡概念和标准表明：对心脏停跳的病人应该尽力抢救，直到脑死亡为止（包括用呼吸机）；而不是对脑死亡的病人尽量抢救，直到心死为止（包括用呼吸机）。

呼吸机只提倡用到脑干死亡为止，延长使用是对死亡的不尊重。

应该转而关注其他急需关注的病人。1954年，约瑟夫·默里在波士顿成功地做了世界上第一例人体肾移植手术。1956年美国西雅图的唐奈·托马斯成功地进行首例骨髓移植手术。他们两人一起获得了1990年的诺贝尔医学和生理学奖。约瑟夫·默里(JosephMurray)唐奈·托马斯(E.DonnallThomas)三、器官移植的伦理问题

鲁金祥，53岁，原杭州市公安局刑侦大队队长，因肝硬化、腹水，于2001在接受肝移植手术。2007年在16届世界器官移植运动会上勇夺50米蛙泳和100米蛙泳两个项目金牌，并创下世界器官移植运动会男子100米蛙泳世界记录。

2009年8月22日上午，我省代表中国参加这次运动会的运动员们从浙一医院出发，参加世界第17届器官移植运动会。（左二为鲁金祥）杭州小男孩邵汤宁才9岁，囊括了2009年世界第17届器官移植运动会6至8岁组的蝶泳、蛙泳、仰泳等五项游泳比赛的金牌。2001年因先天性胆道闭锁接受了当时全国最小年龄婴儿活体肝移植。查紫彤，14岁，出生在安徽庐江县，2005年因患先天性肝内外胆管囊状扩张症，于11月，在郑树森院士主刀下，在查紫彤体内植入妈妈的左半肝，术后恢复顺利，并继续上学，成绩优异。2009年査紫彤获世界第17届器官移植运动会12至14岁年龄组跳远金牌。郑树森院士

2011年7月第18届世界器官移植运动会有50个国家的近3000名运动员参加角逐。浙医一院派出的3位肝移植患者共获得8金1银1铜10块奖牌。因肝衰竭2001年接受肝移植手术的杭州人鲁金祥收获两金一银；2005年11月接受母亲捐肝活体肝移植手术的安徽女孩查紫彤收获两金一铜；2001年6月接受当时全国最小年龄婴儿活体肝移植的杭州男孩邵汤宁收获4金。2012.7与鲁金祥合影

（一）器官短缺的现状

这是一个世界性的问题，但在我国更为明显。

一是死亡标准——脑死亡标准未推广。二是与死亡标准相联系的文化观念。

2001年2月28日我国第一例经知情同意的脑死亡者的器官移植在上海长征医院获得成功。

2002年10月26日，卫生部脑死亡法起草小组制定的“中国脑死亡诊断标准（成人）”

(二)器官的来源途径器官移植的来源，在于确定死亡标准问题以及更重要改变人们的文化观念。《脑死亡法》、《器官捐献法》的制定。1．自愿捐献

是各国器官移植供体来源的最重要的形式。自愿捐献一是强调自愿；

二是知情同意。这也是器官移植法律制定的基础。2．推定同意

由政府授权给医生，允许医生从尸体身上收集所需的组织和器官。一种是全权推定，指国家法律赋予医生以全权，摘取有用的组织或器官，不考虑死者或亲属的愿望。第二种是法律推定，指只有当死者、家庭不反对时，方可进行器官收集。。

3．人工、胎儿、基因，干细胞器官制造

英国王妃戴安娜不幸车祸身亡，她捐献的器官使4个国家至少8位青年人受益而获新生，她的勇敢无私行为受到世人的尊敬和爱戴。

（广州案例）自愿捐献

2003年11月6日，因车祸10岁的宜昌男孩赵新不幸脑死亡。赵氏夫妇主动提出捐献孩子的肾脏，经配型，两名分别来自孝感和京山尿毒症患儿在武汉同济医院接受了肾脏捐赠。次年2月，赵先生妻子怀孕了，这段时间，她常常梦到赵新回来了，也日日思念着那两个孩子，惦记他们的健康。2004年11月8日上午，两名受捐获救的少年，来到同济医院产科病房，看望赵氏夫妇和他们的新生婴儿。两个“哥哥”抱着弟弟，亲热无比。看着孩子间的亲热劲儿，赵先生夫妻欣慰不已，喜极而泣。

同济医院专门为赵新设立了纪念铜牌以示敬意。案例：我国首例儿童脑死亡判定、停止治疗、首次公开接收无偿自愿器官捐献美国统一组织器官捐献法（1968）

①任何超过18岁的个人可以捐献他身体的组织器官，用于研究、治疗和移植。②如果个人在死前未做此捐献表示，他的近亲可以代替做。③如果个人在死前已做此捐献表示，死后不能被亲属所取消。

（捐献遗体、生前预嘱）

1982年12月2日，61岁的退休牙医师巴尼-克拉克博士成为第一位植入永久性人工心脏—贾维克7号的心脏病患者。该年12月，由盐湖城犹他大学医学中心威廉-迪弗律兹博士领衔的外科小组，为他完成了7.5小时的人工心脏移植手术。

贾维克7号的名字是取自发明者罗伯特-贾维克博士。世界第一颗人造心脏移植由威廉-迪弗律兹医生主持人造器官

2003年8月22日，深圳市通过了国内首个器官移植的地方性法规——《深圳经济特区人体器官捐献移植条例草案》。2006年7月1日，我国卫生部制定的《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》颁布。2007年5月1日，我国《人体器官移植条例》正式实施。(三)器官资源的分配

1.医学标准。其中包括：①是急救标准；②生存率和成功率标准，包括组织配型；

2.非治疗标准。其中包括：a.年龄；b.个人应付能力，如配合情况；c.个人行为，如嗜酒；d.社会应付能力；e.病人对周围人的重要性；f.病人对社会的意义。

3.综合因素标准。

2005年初，美国迈阿密杰克逊医院成功地对一6个月大的女婴进行了包括肺、肾、胃、大小肠、睥等八器官的同时移植。(四)其他问题

1．观念和心理的影响（上海、王军、杨）2．大脑移植的可能性和产生的后果3．生子救女道德吗？换心人的奇异变化2006年，64岁的杨孟勇于六年前在哈医大附二院成功接受了心脏移植手术。术后7年来，老杨的精神状态越来越好，看起来越来越年轻，白发逐渐变黑。原来粗心的老杨现在变得温柔心细。术前声音低沉浑厚的老杨术后声音却变细了。以前老杨不讲究服饰穿着，现在喜欢年轻人的时尚款式。从没有洗脚睡觉习惯的他，如今却特别爱干净。老杨的老伴说：“他换过心脏后的变化太大了，开始我不理解，现在也觉得非常奇怪。”商业化?

(“乞丐被杀掠取器官”事件)

某器官移植研究所被卫生部勒令停业整顿；5名到现场的医生被吊销医生执照。（2012年44名医生刑责）两个患者家庭之间交叉供肾合法？

宜大力提倡亲属活体器官移植？死刑犯器官供体利用的合理合法性？器官移植新技术的临床应用混乱。移植适应症放宽倾向。其他问题讨论

【案例】交叉换肾移植

2007年4月，39岁男子何志刚和17岁女子何一文被查出患有尿毒症都需要进行肾脏移植手术挽救生命。为挽救家人生命，两家庭亲人都到医院验血，但检查配型结果却令人失望：都不符合捐肾条件。正当两个家庭为找不到合适的肾源陷入绝望时，情况出现转机：

2007年11月24日，两个家庭的血液送到广州医学院二附院进行匹配检测，配型结果出来了：何一文的父亲与何志刚、何志刚的表哥与何一文的交叉配型非常理想。然而，正当双方家庭达成协议，准备进行