产后出血(彭政)

产后出血预防与处理指南

东莞市中医院妇产科彭政主要内容PPH的原因和高危因素PPH的诊断PPH的预防PPH的处理流程PPH的处理原则欣母沛的临床应用一、PPH的原因和高危因素PPH的原因宫缩乏力（70~90%）产道损伤（20%）胎盘因素（10%）凝血功能障碍（1%）子宫收缩异常原因病因高危因素子宫收缩异常全身因素产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期、妊娠贫血等羊膜腔内感染破膜时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等产道损伤原因病因高危因素产道损伤宫颈、阴道或会阴撕裂急产、手术产、软产道弹性差或水肿或疤痕等剖宫产子宫切口延伸或撕裂胎位不正、胎头深陷子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻产次多、子宫底部胎盘胎盘因素原因病因高危因素胎盘因素胎盘异常多次人流或生产或子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘胎膜残留产次多，既往胎盘粘连史凝血功能障碍原因病因高危因素凝血功能障碍血液性疾病遗传性凝血功能疾病如血友病A、温韦伯氏疾病肝脏疾病重症肝炎产科DIC羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及休克晚期二、PPH的诊断正确估计失血量用称重法和容积法来测量出血量称重法：

总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)容积法:

双层单:16cmx17cm/10ml

单层单:17cmx18cm/10ml

四层纱布垫:11cmx12cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml

正确估计失血量通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量占血容量%脉搏呼吸收缩压毛细血管再充盈中枢神经系统

＜20正常正常正常正常正常

20-30>100轻度呼吸急促正常延迟不安

30-40>120显著呼吸急促下降延迟烦躁

>40>140显著呼吸急促显著下降缺少嗜睡正确估计失血量用休克指数估计失血量

休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常<0.5）

休克指数估计失血量（ml）占血容量

0.6~0.9<500~750<20%=1.01000~150020~30%=1.51500~250030~50%≥2.02500~3500≥50~70%正确估计失血量用血红蛋白的变化估计失血量，血红蛋白每下降10g/L，失血约400-500mL。三、PPH的预防积极处理第三产程胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素，用法为缩宫素10Uim或5Uiv或10~20U加入1000mL液体中，以100~200mL/h静滴；早期及时钳夹并切断脐带，受控制的脐带牵拉助娩胎盘；胎盘娩出后按摩子宫；产后2小时是发生PPH的高危时段，应及时排空膀胱；观察子宫收缩和出血量。四、PPH的处理流程PPH的处理流程迅速启动应急机制，包括迅速建立两条静脉通道，向上级医生或有经验的助产士呼救，并通知血库和检验科，边求助边处理；如果出血量＞1000mL再呼救麻醉科医生、ICU、血液科医生等协助抢救。记住，团体协作非常重要！处理流程五、PPH的处理原则PPH的处理原则一般处理：应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、产科上级医生、麻醉医生和血液科医生求助，通知血库和检验科；建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记尿量；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查和交叉配血试验）。PPH的处理原则针对产后出血原因的特殊处理：查宫缩、胎盘、产道、凝血机制，并根据出血开始时间、出血反应与宫缩关系、血色、血量、有无凝血块、休克与出血量是否呈比例分析原因，针对原因积极处理。宫缩乏力的处理子宫按摩或压迫法：

可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。宫缩乏力的处理宫缩剂：缩宫素（催产素）：为预防和治疗PPH的一线药物。大剂量应用时可引起高血压或水滞留。因缩宫素有受体饱和，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用，故24h总量应控制在80~100U内。卡前列素氨丁三醇（欣母沛，hemabate）：为前列腺素制剂（15-甲基PGF2α），引起全子宫协调有力的收缩。其适应症为子宫收缩弛缓引起的产后出血，可作为治疗产后出血的一线药物。米索前列醇：系PGE1的衍生物，当缺乏缩宫素或缩宫素无效而又没有欣母沛时，可应用米索600μg顿服或舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见，高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。麦角新碱：是治疗产后出血的一线药物，但目前国内无药。宫缩乏力的处理手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据病人情况，医生的熟练程度选用下列手术方法。宫腔填塞B-Lynch缝合盆腔血管结扎经导管动脉栓塞术围手术期急症子宫切除术宫腔填塞有宫腔水囊填塞和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后选用水囊填塞，剖宫产术中选用纱条填塞。宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命体征情况，动态观察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置24~48小时取出，要注意预防感染。宫腔水囊填塞方法：注入250-500ml的生理盐水膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布在球囊填充期间需要预防性使用抗生素宫腔纱条填塞一古老的方法，国内外文献报道，应用得当，仍然是快速、安全、有效的止血方法剖宫产术中（尤其宫口未开者）应用成功率高，因直视下操作方便，容易填满宫腔，效果明显阴道产者，因操作不便，效果差B-Lynch缝合适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例。手术时需要开腹、取出子宫并打开宫腔，下推膀胱。先试用两手加压估计B-Lynch缝合潜在的成功机会。应用2号铬制肠线或2-0薇乔缝线。在缝合的过程中，由助手维持双手压迫子宫，可减少失血，防止单纯牵拉缝线压迫子宫所造成的子宫表面切割和拉断缝线，防止侧向滑脱。B-Lynch术后并发症的报道较为罕见，至今没有术后患者死亡的报道。盆腔血管结扎包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。推荐五步血管结扎法：①单侧子宫动脉上行支结扎，②双侧子宫动脉上行支结扎，③子宫动脉下行支结扎，④单侧卵巢血管结扎，⑤双侧卵巢血管结扎。髂内动脉结扎术手术困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医生操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉搏动，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。经导管动脉栓塞术适应症：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道裂伤和胎盘因素等），患者出现休克应首先进行抗休克治疗，补充血容量后再行介入治疗。禁忌症：生命体征极度不稳定、不宜搬动的患者；合并有其它脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。围手术期急症子宫切除术适应症：已使用各种足量的宫缩剂和各种保守性手术，子宫仍收缩不良、出血不止，不具备TAE条件者。方法：一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。操作注意事项：由于子宫切除时仍由活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续地少量钳夹组织。产道损伤的处理在产道损伤操作处理的时候需要注意缝合时应有良好的照明，注意有无多处损伤，应尽量恢复原解剖关系，按照相应的会阴、阴道、宫颈损伤的缝合手术进行。血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘复纱条填塞血肿腔压迫止血，24～48小时后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。产道损伤的处理子宫内翻：视子宫内翻和产妇当时情况而定，如子宫内翻及时发现，产妇无严重性休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时可用麻醉）。如经阴道还纳失败，可改为腹部子宫还纳术。产道损伤的处理子宫破裂：立即开腹行手术修补术或行子宫切除术。胎盘因素的处理胎盘滞留：第三产程阴道出血>100ml，或第三产程>10~20分钟，可行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。胎盘胎膜残留：胎盘娩出后应及时检查胎盘、胎膜是否完整，如不全，应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。胎盘因素的处理植入性胎盘：手术治疗：全部或大部分植入采用子宫切除术；小部分植入可采用子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除。保守治疗：

①适应症：仅适用于出血少或不出血者。

②方法：可采用MTX，小部分植入用MTX20mg植入局部注射或宫颈注射；大部分植入用MTX50mg稀释后静滴或肌注，隔日一次，四氢叶酸钙6mg肌注，隔日一次，共各三次；另可采用米非司酮25mgbid，总量250mg~1500mg。

③监测指标：β-HCG、B超胎盘大小及胎盘后血流、血常规、感染体征、出血量监测，如出血多需随时手术。凝血功能障碍的处理一旦确诊DIC应迅速补充凝血因子作替代治疗，为去除病因争取到宝贵时间。血小板用于大量输血后的稀释性血小板减少者，血小板低于20～50×109/L或血小板降低出现不可控制渗血时使用。建议用机器单采血小板，1袋为1U（1个治疗剂量，含血小板2.5×1011），每次应输注1U，采集的血小板72小时内用掉。新鲜冷冻血浆FFP是新鲜抗凝全血于6~8小时内分离血浆并快速冰冻（200ml全血制备100mlFFP），几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。指征：(1)PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍；(2)输入超过人体一个血容量的血液(大约70ml/kg)时，为纠正病人继发的凝血因子缺乏；(3)用于拮抗华法林治疗；(4)纠正已知的凝血