居民健康档案的建立与管理

居民健康(jiànkāng)档案的建立与管理杨郗东明(dōnɡmínɡ)社区卫生服务中心2016年5月17日1精品资料2目录精品资料一、居民健康(jiànkāng)档案的目的与意义3社区卫生服务的几个主要特征：以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点融预防、医疗(yīliáo)、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能等为一体健康档案的定义：是社区卫生机构和乡村卫生院为城乡居民提供社区卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、家庭为单位、社区为范围，贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。精品资料一、居民健康(jiànkāng)档案的目的与意义4上海市社区卫生服务综合改革的相关要求：家庭医生应为签约居民建立规范化电子健康档案，加强动态更新与利用，作为签约服务的基础与核心。家庭医生应定期对签约居民进行健康评估，以电子健康档案为基础，综合利用诊疗记录信息、健康体检记录、健康筛查结果等信息。。。。

——《关于印发＜关于完善本市家庭医生制度的实施(shíshī)意见>的通知》沪卫计基层【2015】19号精品资料一、居民(jūmín)健康档案的目的与意义5具体意义：掌握居民一般状况，包括健康水平、危险因素(yīnsù)、家庭问题以及可以利用的家庭和社区资源；为制订治疗方案、预防保健计划提供依据。及时汇总医疗卫生服务信息、更新健康档案，动态记录居民健康状况评价居民、家庭健康状况。评价社区卫生服务质量和技术水平的工具之一。系统而规范的居民健康档案为医学教育、科研提供实践依据。精品资料二、居民健康档案(dàngàn)的建立流程6建档对象：常住居民(jūmín)（居住半年以上的户籍及非户籍居民(jūmín)）以0~6岁儿童、孕产妇、老年人、慢病患者等重点人群为重点利用社区卫生服务的居民(jūmín)建档方法：医务人员主动入户辖区居民(jūmín)接受服务时建档原则：政策引导、居民(jūmín)自愿突出重点、循序渐进资源整合、信息共享精品资料二、居民健康(jiànkāng)档案的建立流程7建档流程(liúchéng)：《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》精品资料三、居民(jūmín)健康档案的内容8个人健康档案：人口学资料：姓名、年龄、性别、住址、文化程度、职业、婚姻、经济状况、医疗等——《个人基本信息表》健康体检：包括一般体格检查及部分辅助检查项目；了解健康状况、进行(jìnxíng)健康评价——《健康体检表》精品资料三、居民健康(jiànkāng)档案的内容9个人健康档案：重点人群健康管理：0~6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病等的健康管理记录(jìlù)其他医疗卫生服务记录(jìlù)：诊疗、会诊、转诊记录(jìlù)等精品资料三、居民健康(jiànkāng)档案的内容10家庭健康档案：家庭基本资料：家庭住址、电话、人数、成员信息、与户主关系等家系图：以绘图的方式表达家庭结构及各成员的关系、健康状况等；家庭评价家庭生活周期：从家庭建立至家庭成员死亡，一般会经历8个周期家庭主要问题目录：家庭生活周期各阶段存在或发生的重大生活压力(yālì)事件社区健康档案：包括：社区基本资料、卫生服务资源、卫生服务状况、居民健康状况等几个部分针对社区主要健康问题，利用可利用的资源，确定社区疾病防治重点和健康优先解决的问题精品资料四、居民健康档案(dàngàn)的应用与管理11健康档案的应用范围：社区居民因症就诊(jiùzhěn)时，包括诊疗记录、转诊会诊记录等开展重点对象服务时，包括慢性病随访、老年人健康管理等提供家庭健康管理时，包括针对家庭与个人实施卫生服务质量评价、社区诊断等健康档案的管理：建章立制（调取、查阅、记录、存放等）明确健康档案数据管理相关责任人注意保护居民个人及其健康相关信息的隐私；杜绝转让、出卖健康档案信息的现象精品资料四、居民健康档案(dàngàn)的应用与管理12社区护士对健康档案的利用：

社区护理（communityhealthnursing）美国护理学会将社区护理定义为：社区护理是将公共卫生学及护理学理论和技术相结合，用以促进和维护社区人群健康的一门综合学科。社区护理应以维护人的健康为中心，家庭(jiātíng)为单位，社区为范围，社区护理需求为导向；以妇女、儿童、老年患者、慢性病患者、残疾人为重点，在开展社区预防、保健、健康教育、计划生育和常见病、多发病、诊断明确的慢性病的治疗和康复工作中提供相关护理服务。——《社区护理》刘薇群杨颖华精品资料四、居民(jūmín)健康档案的应用与管理13社区护士对健康档案的利用：对个人健康档案的利用：建立、完善健康档案追踪、补充随访(suífǎnɡ)记录对家庭健康当那的利