儿童中枢神经感染

儿童中枢神经系统感染南京医科大学附属南京儿童医院郑帼化脓性脑膜炎定义化脓性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的软脑膜的炎症。是小儿时期常见中枢神经系统急性感染性疾病，化脑2/3发生于2岁以内儿童，6~12月是发病高峰年龄。典型的临床表现为：发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改变。病原菌

新生儿和<2个月婴幼儿：以革兰阴性细菌(大肠杆菌和绿脓杆菌)，金黄色葡萄球菌，偶见B组溶血性链球菌、b型流感嗜血杆菌出生3个月-3岁儿童：常见的致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌

4-12岁儿童：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌感染途径血行感染邻近组织感染：中耳炎、乳突炎等直接感染：颅骨骨折、皮肤窦道等临床表现1.感染中毒症状：高热、精神萎靡、乏力、烦躁不安、拒食；头痛；呕吐（与进食无关，喷射状）；惊厥发作；意识障碍2.神经系统特征（1）颅高压：前囟隆起、颅缝增宽、血压增高、心动过缓、视乳头水肿、意识智障（嗜睡、意识模糊、昏迷）；（2）脑膜刺激征：颈僵直、Kernig征和Brudzinski征阳性3.其他：肢体肌张力增高、瘫痪，颅神经麻痹（第ⅡⅦⅧ颅神经受累多见）3个月内小婴幼儿化脑的临床表现

一般感染中毒症状：不典型，类似败血症症状。体温可正常、降低、升高、呼吸暂停、呕吐颅内压增高：不明显，前囟膨隆、尖叫、颅缝开大脑膜刺激征：不明显，较晚期阳性惊厥：不典型，多表现为微小发作，有时表现为全身性发作实验室检查外周血象：白细胞总数大多明显增高，>20x109/L，中性粒细胞为主，多在80%以上，有时可见中毒颗粒。感染严重或治疗不规则者白细胞总数减少脑脊液检查：压力：增高，>40滴/分，外观：混浊细胞数：白细胞增多，>1000x106/L，中性粒细胞为主，糖含量：明显降低，常〈1.1mmol/L，蛋白定量：显著增高，病原学检查：细菌涂片、培养可找到致病菌神经影像学检查：CT、MRI经验之谈1.头痛剧烈、呕吐频繁、惊厥、血压增高、视乳头水肿的患儿，进行腰椎穿刺术查脑脊液之前，为防止发生脑疝，应先予以静脉注射20%甘露醇降颅压（5ml/Kg）2.在该病早期查脑脊液有可能没有明显异常结果，应在24小时后及时复查3.某些情况下发生化脑时脑脊液改变不典型，可能是因为a.过早行腰椎穿刺术（发病24小时内），b.检查前使用了抗生素或激素，c.患有其他疾病接受免疫抑制治疗化脓性脑膜炎的诊断

1.起病急；2.全身感染中毒症状；3.颅高压症状、体征；4.脑膜刺激征阳性；5.脑脊液压力高，白细胞数明显增高，中性粒细胞为主；糖降低，蛋白增高，最为重要；6.脑脊液涂片或培养阳性。鉴别诊断病毒性脑膜炎全身感染中毒症状轻，病程自限。脑脊液外观清亮，细胞数可自0-数百个，以淋巴细胞为主，糖及蛋白质含量多正常，细菌学检查阴性乙型脑膜炎夏秋季为流行季节；意识障碍、惊厥常常较为严重，脑脊液类似病毒性脑炎改变；病原学特异性检查为乙型脑炎病毒lgM抗体阳性。流行性脑脊髓膜炎冬春季为流行季节；皮肤出现瘀点瘀斑；脑脊液呈化脓性脑膜炎改变；皮肤瘀点处组织液或脑脊液离心沉淀后涂片可见革兰氏阴性双球菌，皮肤瘀点处组织液、脑脊液或血清培养见脑膜炎双球菌。结核性脑膜炎起病较缓；常有结核接触史或肺部等处的结核感染病灶；脑脊液静置12~24小时可见薄膜形成，白细胞数大多为数百/L，以淋巴细胞为主，蛋白明显增高，糖明显降低；常常较早发生脑积水；PCR、结核菌培养、PPD试验、脑脊液y-干扰素、血T-spot试验均具有重要价值。隐球菌性脑膜炎临床表现和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似；颅内压增高更加明显；脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。并发症硬脑膜下积液

好发年龄：1岁以内婴儿发病率：约15-45％化脓性脑膜炎病儿发生硬膜下积液，其中85％-90％可无症状。病原菌：流感嗜血杆菌脑膜炎、肺炎链球菌较多。发病机制：桥静脉炎性栓塞及血管通透性增加。硬脑膜下积液治疗48-72h后体温不退或热退数日后复升；治疗48-72h后出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍等；颅骨透光检查（颅骨透照试验）阳性；硬膜下穿刺放液，积液大于2ml，蛋白质定量大于0.4g／L，常规检查和涂片找到细菌；CT、MRI检查见硬膜下积液特征。抗利尿激素异常分泌综合征病因：炎症累及下丘脑和垂体后叶，导致抗利尿激素不适当分泌；发病率：30％-50％患儿可发生；临床表现：低钠血症、血浆渗透压降低、脑水肿加重、低钠性惊厥、意识障碍、甚至昏迷；对于脑性低钠血症，要注意鉴别是SIADH还是脑耗盐综合征；前者尿量减少、尿钠减少，血容量增多，治疗需适当限制液体入量（800-900ml/m2），适量补充钠盐（3%盐水6ml/kg可提高血钠5mmol/L）。后者尿量增多、尿钠增多，脱水，治疗需补液，补充钠盐。脑室管膜炎病因：诊断、治疗不及时的G-杆菌感染；临床表现：持续发热，惊厥频繁、颅内压增高、意识障碍、感染中毒症状重；诊断（1）脑室穿刺检查：白细胞数>50×106／L、糖<1.6mmol／L、蛋白质>400mg／L；（2）CT、MRI检查：脑室稍扩大。脑积水交通性脑积水：脑室内CSF通路阻塞非交通性脑积水：CSF吸收障碍临床表现：惊厥、头围增大、呕吐、烦躁不安，头皮静脉扩张其他各种神经功能障碍耳聋、失明、继发性癫痫、智力低下、精神运动发育障碍、行为异常。化脑的治疗一般治疗急性期密切观察生命体征、意识、瞳孔等；保证热卡、蛋白质、脂肪、水、电解质、酸碱平衡。对症治疗抗生素：以选用第三代头孢菌素为主，在没有明确病原菌时选用头孢曲松钠、头孢噻肟钠静脉注射，病原菌明确后根据药敏选择，总量分3次/日使用。肾上腺皮质激素：地塞米松0.4-0.6mg/kg，连用3-5天。退热控制惊厥及惊厥持续状态发作(地西泮、水合氯醛、苯巴比妥，咪唑哒伦等)降低颅内压，预防发生脑疝：20%甘露醇每次0.5g/kg(2.5ml/kg)静脉注射，每4·6小时一次，2-3天后可以逐渐减量。控制液体入量：生理需要量的75%。抗生素治疗抗生素治疗用药原则：1）早期、足量、疗程够；2）急性期抗生素采用静脉注射；3）应选敏感、可高浓度透过血脑屏障的抗生素；4）病原菌不明时，选用广谱抗生素。抗生素治疗选择病原菌明确大肠杆菌：三代头孢菌素、氨卡青霉素、氯霉素

金黄色葡萄球菌：乙氧萘青霉素（nafcillin）、头孢噻肟钠、头孢呋辛钠、万古霉素、利福平新生儿脑膜炎：氨苄青霉素、氨基糖苷类、头孢呋辛钠、丁氨卡那霉素、头孢曲松钠病原菌不明：头孢噻肟、头孢三嗪、万古霉素、氯霉素流感嗜血杆菌：氨苄青霉素、氯霉素、头孢曲松钠(ceftriaxone)头孢噻肟钠(cefotaxime)、头孢呋辛钠（cefuroxine）肺炎链球菌：青霉素、头孢噻肟钠、头孢曲松钠、万古霉素脑膜炎双球菌；青霉素，三代头孢菌素（耐药者）抗生素治疗抗生素治疗疗程一般病原菌：2周流感嗜血杆菌、肺炎链球菌：2-3周大肠杆菌：4-6周抗生素治疗停药指征体温平稳4-5天临床体征消失脑脊液检查正常达到抗生素治疗疗程并发症治疗硬膜下积液：轻症无需治疗；伴有颅内压增高者：硬膜下穿刺，迁延不愈者外科手术引流。脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流，脑室内注射适宜抗生素。脑积水：手术治疗，如正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术。病毒性脑炎和脑膜脑炎定义病毒性脑炎、脑膜脑炎是指由多种病毒引起的脑实质或脑膜的颅内急性炎症。病因1/4-1/3的患儿能找到其致病病毒；80%患儿的致病病毒为肠道病毒；虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒。病因只在人与人之间传播的病毒传染病病毒：腮腺炎病毒、水痘病毒、风疹病毒肠道病毒：约占80％以上，包括柯萨奇B5、埃可病毒4、6、9、11型等疱疹病毒：单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒；呼吸道病毒：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感及副流感病毒；微小病毒虫媒病毒：约占5％，流行性乙型脑炎病毒经过温血哺乳类传播的病毒：狂犬病病毒、淋巴脉络丛脑膜炎病毒未知病毒：以肠道、虫媒病毒感染的可能性大发病机制感染途径：血行感染嗅神经和/或周围神经发病机制：①病毒大量增殖，直接入侵、破坏神经组织；②宿主对病毒抗原发生剧烈免疫反应导致的脱髓鞘病变和血管及血管周围脑组织损害。病毒性脑炎的临床表现1.一般急性全身感染征候：发热、头痛、鼻咽炎、腹痛、恶心、呕吐等；2.意识改变：嗜睡、昏睡、昏迷；3.精神、行为异常：躁狂、幻觉、定向力、计算力、记忆力障碍；4.限局性神经系统损害症状：肢体瘫痪、不自主运动、惊厥、失语；5.颅内压增高：头痛、呕吐、囟门饱满或膨 隆、球结膜水肿、视乳头水肿等，甚至脑疝。病毒性脑膜炎临床表现起病：呈急性；病程1-2周，一般自限；前驱感染中毒症状：发热、恶心、呕吐、乏力、嗜睡等；脑膜刺激征：颈强、Kernig和Bruzinski征阳性；颅内压增高：头痛、易激惹、烦躁；意识障碍及惊厥：很少局限性神经系统体征：无临床分型昏迷型偏瘫型癫痫型假性脑瘤型小脑型精神障碍型锥体外系型脑脊液实验室检查压力：正常或增高，常超过60滴/分；外观：清亮透明；白细胞数：正常或轻度增多，细胞总数为0-数百*106／L，分类：病初48h内以中性粒细胞为主，以后以淋巴细胞为主蛋白质：大多正常或轻度增高糖定量：正常涂片找菌：未发现细菌病毒学检查病毒分离：大便、咽分泌物和脑脊液。病毒培养：大便、咽分泌物和脑脊液。病毒抗原：血和脑脊液PCR测定。血清学检查：病毒抗体测定、中和抗体测定。脑电图：弥漫性慢波增多或限局性异常慢波增多；少数伴有棘波、棘慢综合波；部分患儿脑电图正常。神经影像学检查：

CT、MRI可发现脑实质受损伤的部位。诊断•前驱感染史•临床症状、体征•脑脊液改变•脑电图•神经影像学检查鉴别诊断化脓性脑膜炎隐球菌脑膜炎结核性脑膜炎支原体脑炎脑肿瘤Mollaret复发性无菌性脑膜炎中毒性脑病癫痫治疗•一般治疗保证水、电解质、营养供给，重症病儿应在ICU进行呼吸、循环功能监护；•对症治疗退热控制惊厥发作降低颅内压。抗病毒治疗在未完全除外细菌感染前，应常规给予抗生素治疗。抗病毒治疗，疑似疱疹病毒脑炎时，应尽早给予阿昔洛韦、更昔洛韦（5-10mg／kg.d），每12小时静脉注射1次(在1小时内给完)，疗程10-14d。激素疗法：静脉注射地塞米松0.1-0.6mg/kg。免疫制剂：干扰素、胸腺肽。康复治疗：病后7-10d应开始康复治疗。患儿，女，50天，因“发热2天”11-16入院热峰达40.2℃11-15血常规：WBC

26.35×109/L,N

66.8%,L

%,Hb

99g/L,PLT

267×109/L,CRP

160mg/L；11-17血常规：WBC

34.62×109/L,N

53.2%,L

37.8%,Hb

100g/L,PLT

470×109/L,CRP>160mg/L脑脊液常规检查示颜色微浑，蛋白定性++，白细胞数830/ul，多核

59%，单核

41%，细胞形态学示白细胞数>1000/ul，脑脊液生化蛋白2.43g/l，葡萄糖1.77mmol/l,乳酸脱氢酶131U/L，脑脊液培养肠球菌美罗培南+万古，激素11-25血常规：WBC29.93×109/L，N

44.4%，Hb105g/L，PLT986.1×109/L，CRP<8mg/L。血沉示36mm/h11-25脑脊液常规：WBC200×106/L，单核57%，多核43%；脑脊液生化：蛋白1.58g/L，糖1.6mmol/L，氯化物119mmol/L，脑脊液ADA1.5U/L，LDH

58U/L；脑脊液细胞形态学：WBC380/μl，中性29%，淋巴30%，单核41%。11-26体温正常；12-1血常规示WBC15.814×109/L，N

49.8%，Hb102g/L，PLT731×109/L12-10脑脊液常规：WBC90×106/L，单核90%，多核10%；脑脊液生化：蛋白

1.81g/L，糖1.76mmol/L，氯化物122mmol/L，脑脊液ADA

U1.4/L，LDH

43U/L；脑脊液细胞形态学：WBC

90/μl，中性

19%，淋巴

42%，单核

39%。12-10血常规：WBC

10.68×109/L,N

29.4%,L

55.6%,Hb

92.6g/L,PLT

475.1×109/L12-19起37.7-38.8；12-10脑脊液常规：WBC90×106/L，单核90%，多核10%；脑脊液生化：蛋白

1.81g/L，糖1.76mmol/L，氯化物122mmol/L，脑脊液ADA

U1.4/L，LDH

43U/L；脑脊液细胞形态学：WBC

90/μl，中性

19%，淋巴

42%，单核

39%。12-10血常规：WBC

10.68×109/L,N

29.4%,L

55.6%,Hb

92.6g/L,PLT

475.1×109/L12-19起37.7-38.8；12-19脑脊液常规：WBC660×106/L，单核40%，多核60%；脑脊液生化：蛋白1.86g/L，糖1.94mmol/L，氯化物

119mmol/L，脑脊液ADA1.2U/L，LDH66U/L；脑脊液细胞形态学：WBC550/μl，中性33%，淋巴31%，单核36%12-19改用青霉素及头孢他啶；12-23血常规：WBC

7.88×109/L，N

30.3%，L

60.2%，Hb

98.0g/L，PLT

571.1×109/L，CRP<8mg/L。铁蛋白118.2ng/ml。12-23体温正常12-1-5脑脊液常规无色透明，蛋白定性试验阳性，白细胞120/ul，单个核细胞60%，多个核细胞40%；脑脊液生化葡萄糖1.62mmol/L，蛋白0.7