镇痛药医学课件

第十九章镇痛药第一节概述第二节阿片受体激动药第三节阿片受体部分激动药第四节其他镇痛药第五节阿片受体拮抗药2021/4/261第一节概述疼痛是临床许多疾病的常见症状，它使患者感到痛苦，常伴有不愉快的情绪或心血管和呼吸方面的变化，严重的甚至诱发休克。因此，适当地应用药物缓解疼痛，防止可能产生的生理功能紊乱是很必要的。疼痛的表现和发生的原因不同，应区别不同情况选用不同药理作用的药物。疼痛的性质、部位及特点是诊断疾病的重要依据，因此，对诊断未明的疼痛不宜先用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。2021/4/262广义的缓解疼痛的药物包括阿片类镇痛药、解热镇痛抗炎药、局麻药、某些抗抑郁药和对某些特殊疼痛状态有效的药物（如卡马西平治疗三叉神经痛、阿托品解除内脏平滑肌痉挛等）。本章讨论的镇痛药是指作用于CNS，在不影响患者意识的状态下，选择性地解除或减轻疼痛，同时缓解疼痛引起的不愉快情绪的药物，对急性锐痛和慢性钝痛均有效，但因易成瘾，多用于剧痛。镇痛药的种类及本章讨论内容2021/4/263第二节阿片受体激动药阿片（opium）为罂粟科植物罂粟（Papaversomniferum）未成熟蒴果浆汁的干燥物，在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、解除焦虑和催眠。由于疗效显著，有“天赐良药”的美名。含有20余种生物碱，从化学结构上可分为菲类和异喹啉类两大类型。前者如吗啡（含量约10%，1803年首次从阿片中分离出来）、可待因，具有镇痛作用；后者如罂粟碱，具有平滑肌松弛作用。2021/4/264吗啡（morphine）2021/4/265【药理作用】

1、中枢神经系统⑴镇痛作用：作用强，选择性高。其中对持续性、慢性钝痛的效力大于间断性锐痛。与全身麻醉药引起的镇痛不同，在镇痛的同时意识清楚，听觉、视觉及触觉等不受影响。⑵镇静、致欣快作用⑶呼吸抑制：治疗量吗啡即可抑制呼吸，是急性中毒致死的主要原因。⑷镇咳：吗啡抑制咳嗽中枢，有镇咳作用。⑸其他中枢作用：吗啡可缩瞳，针尖样瞳孔为中毒特征；可引起恶心、呕吐。2021/4/266【药理作用】2、平滑肌兴奋作用：吗啡可提高胃肠（减弱推进性蠕动）、胆道、支气管等平滑肌或括约肌张力。可引起便秘、胆绞痛，甚至诱发哮喘。3、心血管系统：吗啡扩张阻力血管及容量血管，引起体位性低血压；吗啡抑制呼吸，使体内CO2蓄积，故致脑血管扩张而颅内压增高。4、其它：吗啡对免疫系统有抑制作用，这可能是吗啡吸食者易感染HIV病毒的主要原因。2021/4/267【临床应用】镇痛：吗啡对各种疼痛都有效，但久用易成瘾，所以除癌症剧痛可长期应用外，一般仅短期用于其他镇痛药无效时的急性锐痛如严重创伤、烧伤等。对于心肌梗塞引起的剧痛，如果血压正常，可用吗啡止痛；此外，由于吗啡有镇静及扩张血管作用，可减轻患者的焦虑情绪及心脏负担，更有利于治疗。2021/4/268【临床应用】心源性哮喘：对于左心衰竭突发急性肺水肿所致呼吸困难（心源性哮喘），除应用强心苷、氨茶碱及吸入氧气外，静脉注射吗啡可产生良好效果。其机制可能是①吗啡扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏前后负荷，有利于肺水肿的消除；②其镇静作用有利于消除患者的焦虑恐惧情绪；③此外，吗啡降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使急促浅表的呼吸得以缓解。但对于休克、昏迷及严重肺功能不全者禁用。2021/4/269【临床应用】止泻：适用于急、慢性消耗性腹泻以减轻症状。可选用阿片酊或复方樟脑酊;如为细菌感染，应同时服用抗菌药。2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:01:03PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3【不良反应】1、治疗量吗啡有时可引起眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、呼吸抑制、嗜睡等副作用。2、耐受性及依赖性：阿片类的药物反复使用后，其效力都会逐渐减弱，形成耐受性，可耐受正常量25倍而不致中毒。药物滥用。3、急性中毒：表现为昏迷、瞳孔极度缩小、呼吸高度抑制、血压降低甚至休克。需用人工呼吸、给氧抢救；吗啡拮抗药纳洛酮对吗啡之呼吸抑制有显著效果，如用药无效，则吗啡中毒的诊断可疑。2021/4/2612【禁忌证】吗啡能通过胎盘或乳汁抑制胎儿或新生儿呼吸，同时能对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长产程（原因未明），故禁用于分娩止痛及哺乳妇女止痛。由于抑制呼吸及抑制咳嗽反射以及释放组胺而致支气管收缩，故禁用于支气管哮喘及肺心病患者。颅脑损伤所致颅内压增高的患者、肝功能严重减退患者禁用。2021/4/2613可待因（codeine）又称甲基吗啡，在阿片中含量约0.5%。口服后易吸收。大部分在肝内代谢，有10%可待因脱甲基后转变为吗啡而发挥作用。镇痛作用仅为吗啡的1/12，镇咳作用为其1/4，对呼吸中枢抑制较轻，无明显镇静作用。在镇咳剂量时，又无明显便秘、尿潴留及体位性低血压的副作用。欣快症及成瘾性也弱于吗啡，但仍属于限制性应用的精神药品。临床上用于中等程度疼痛和剧烈干咳。2021/4/2614哌替啶（pethidine）

又名度冷丁（dolantin）【体内过程】临床常注射给药。【药理作用】主要激动μ亚型吗啡受体1、中枢神经系统：与吗啡相似。镇痛效力弱于吗啡，注射80～100mg哌替啶约相当于10mg吗啡的镇痛效力。成瘾发生较慢，戒断症状持续的时间短。哌替啶与吗啡在等效镇痛剂量时，抑制呼吸的程度相等。2、平滑肌3、心血管系统2021/4/2615【临床应用】镇痛：镇痛作用虽弱于吗啡，但成瘾性比吗啡轻，产生也慢，几乎已取代了吗啡。新生儿对哌替啶抑制呼吸作用极为敏感，故产妇于临产前2～4小时内不宜使用。心源性哮喘麻醉前给药及人工冬眠：哌替啶的镇静作用可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量；与氯丙嗪、异丙嗪合用组成冬眠合剂用于人工冬眠疗法。2021/4/2616美沙酮（methadone）μ受体激动药。为消旋体，左旋体较右旋体效力强50倍。药理作用性质与吗啡相似，但它口服与注射同样有效（吗啡口服利用率低）。其镇痛作用强度与吗啡相当，持续时间较长。镇静作用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻，且易于治疗。抑制呼吸、缩瞳、引起便秘及升高胆道内压力都较吗啡轻。适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。被广泛用于吗啡和海洛因等成瘾者的脱瘾治疗。2021/4/2617芬太尼（fentanyl）为μ受体激动药。属短效镇痛药。镇痛作用较吗啡强100倍。主要用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛。不良反应有眩晕、恶心、呕吐及胆道括约肌痉挛。大剂量产生明显肌肉僵直，纳洛酮能对抗之。静脉注射过速易抑制呼吸，应加注意。禁用于支气管哮喘、颅脑肿瘤或颅脑外伤引起昏迷的患者以及二岁以下小儿。本药成瘾性小。2021/4/2618二氢埃托啡（dihydroetorphine）为我国生产的强镇痛药。为吗啡受体激动药。其镇痛作用是吗啡的1000倍。用量小，一次20～40μg。舌下含服起效快，持续2小时左右。小剂量间断用药不易产生耐受性而大剂量持续用药则易出现耐受性。也可成瘾，但较吗啡轻。临床用于慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛，也用于吗啡类毒品成瘾者的戒毒。2021/4/2619第三节阿片受体部分激动药喷他佐辛（pentazocine，镇痛新）主要激动κ、σ受体，但又可拮抗μ受体，为部分激动药。因成瘾性很小，在药政管理上已列入非麻醉品。适用于各种慢性剧痛，对剧痛的止痛效果不及吗啡。2021/4/2620第四节其他镇痛药曲马朵为弱的阿片受体激动药，同时有其它镇痛机制参与作用，镇痛强度与喷他佐辛相似。适用于中、重度急慢性疼痛及外科手术。不良反应和其它镇痛药相似，长期应用也可成瘾。

布桂嗪又名强痛定（AP-273），镇痛作用约为吗啡的1/3。临床上多用于偏头痛、三叉神经痛、炎症性及外伤性疼痛、关节痛、痛经及晚期癌疼痛。偶有恶心、头晕、困倦等神经系统反应，停药后即消失。有一定的成瘾性。2021/4/2621第五节阿片受体拮抗剂纳洛酮对各型阿片受体都有拮抗作用。临床①用于吗啡类镇痛药急性中毒，解救呼吸抑制及其他中枢抑制症状；②能诱发戒断症状，可用于吗啡类成瘾者的诊断；③试用于急性酒精中毒等。纳洛酮是研究疼痛与镇痛的重要工具药。纳曲酮的作用与纳洛酮相同，但口服生物利用度较高，作用维持时间较长。2021/4/26229、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:01:03PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大