镇痛药物教学课件

2021/7/91疼痛是机体受到侵袭的警告信号，是病变存在于机体某一部位的情报，它由躯体和心理两要素构成。2021/7/92疼痛是一种特殊的感觉，特点是：它有较高的感觉阈值，常常是伤害性刺激（引起组织损伤）才引起疼痛。按性质分，疼痛有锐痛和钝痛；从神经生理角度来看，与疼痛有关的部位为感受疼痛刺激的神经末梢（痛觉感受器），传导通路和传导物质，以及对其进行综合的大脑皮层。

2021/7/93目前常用的镇痛药物可分以下几类：阿片类镇痛药物，或强镇痛药，如吗啡、芬太尼等。非甾体类抗炎药，又称解热镇痛药，如阿斯匹林。

一些用于特定疼痛情况的药物，如三叉神经痛和舌咽神经痛使用卡马西平（本身是抗癫痫药物），偏头痛时使用麦角胺。

局部麻醉药，如普鲁卡因、可卡因、利多卡因等。

2021/7/94主要作用于CNS，减轻或解除疼痛并改变对疼痛的情绪反应，剂量过大则昏睡。它是一类能产生吗啡样作用并能被拮抗剂纳络酮阻断的药物，除了阿片生物碱吗啡及其衍生物外，也包括人工合成的代用品及神经多肽，尽管它们的一些结构可能跟吗啡颇为不同，如芬太尼、美沙酮、杜冷丁。阿片类镇痛药物2021/7/95吗啡morphineMorphine是德国药师Serturner1806从opium中分离出来的；opium“浆汁”，Morphine“睡梦之神”从opium又提取甲基吗啡、罂粟碱1874年合成二乙酰吗啡即海洛因，现成为当今世界最主要的非法滥用品（drugabuse）2021/7/961.体内过程：

①口服,易吸收，但肝脏代谢的首次效应明显，生物利用度低故注射给药更有效、更常用。主要在肝内与葡萄糖醛酸结合失效，主要由尿中排出。吗啡有小量经乳汁排泄，也可通过胎盘进入体内。②反复的使用可产生脂肪高积蓄。③患有肝脏疾病者应减少剂量。2021/7/972.药理作用

中枢神经系统胃肠道

心血管

其它2021/7/98镇痛作用强

欣快感呼吸抑制镇咳镇静恶心和呕吐缩瞳作用：阿片类药物使瞳孔缩小，这一作用无耐受性。

中枢神经系统2021/7/99吗啡可引起多处胃肠道平滑肌的张力增加而蠕动减少，从而发生便秘。胃肠道胆内压力高，加重胆石症等诱发的胆绞痛。增加输尿管及膀胱肌张力而致尿潴留。2021/7/9109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:01:03PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911

大多数阿片类药对心血管无直接作用。但由于可降低交感神经兴奋性，并使组胺释放，因而扩张外周血管，在一些心血管处于应激状态的患者，可能产生体位性低血压。心血管2021/7/912在注射的局部引起痒而致风疹；抑制免疫系统。其它2021/7/9133.作用机制

机体内有抗痛系统：脑啡肽神经元、脑啡肽及阿片受体共同组成。与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，激活机体抗痛系统，阻断痛觉传导，产生中枢性镇痛作用。2021/7/9141962年，邹刚发现吗啡作用部位。1973年，提出并证实阿片受体。1975年,发现内源性配体.相继发现了脑啡肽(1975年)、β内啡肽(1976年)和强啡肽(1979年)。这三类内源性阿片肽有一个共同的结构,即其N端的4个氨基酸残基均为Tyr－Gly－Gly－Phe,特别是第1位酪氨酸残基不能更换,否则即丧失其与阿片受体的结合能力。镇痛研究简介－－2021/7/915*脑啡肽对δ受体有较强的选择性,被认为是δ受体的内源性配体;强啡肽对κ受体选择性强,故认为是κ受体的内源性配体;*β－内啡肽对μ受体和δ受体均有较强的结合力,因而不能认为β内啡肽为μ受体的专一性配体。*在自然界存在的化合物中,吗啡是μ受体的选择性配体。但这种生物碱在体内含量极微,不可能发挥重要的生理作用。*1997年,Zadina等发现在脑内存在着μ型阿片受体高选择性的、强效的内源性配体,该配体化学上属于四肽,其性能类似吗啡,被命名为endomorphin,内吗啡肽。2021/7/916吗啡镇痛作用的部位（脑内）

箭头表示第三脑室（Ⅲ）尾端、导水管周围灰质及第四脑室（Ⅳ）头端。C：尾核；T：丘脑；P：壳核；GP：苍白球2021/7/9172021/7/9182021/7/919激动各型阿片受体时的效应

受体类型激动时的效应μδκ镇痛脊髓以上脊髓水平脊髓水平呼吸抑制+++++瞳孔缩小缩小-胃肠活动减少减少-平滑肌痉挛++++-行为/精神活动欣快++欣快++烦躁不安镇静++镇静++镇静+身体依赖+++++吗啡++++++哌替啶++++

喷他佐辛++++

2021/7/9204.应用

镇痛心源性哮喘复合麻醉止泻2021/7/921

阿片类对各种疼痛均有效。急性心肌梗塞的剧痛，若患者BP正常，可用吗啡止痛。

镇痛2021/7/922心源性哮喘利用其镇静、扩张外周血管、抑制呼吸中枢的作用，治疗左心衰诱发的急性肺水肿。2021/7/923复合麻醉常作术前用药，有时也在手术中配合其它麻醉药，以提高麻醉效果。

2021/7/9245.不良反应常见不良反应是呼吸抑制、嗜睡、便秘、恶心、呕吐、痒、眩晕、排尿困难、胆绞痛等。耐受性耐受性对于镇痛、欣快感、呼吸抑制、低血压等作用较明显，而对缩瞳、便秘等则无明显影响。依赖性形成的原因是神经组织对吗啡的适应。神经毒性表现为谵妄、幻觉、肌阵挛、痛觉过敏。急性中毒2021/7/925急性中毒表现为昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制（三联症）、血压下降甚至休克。抢救：人工呼吸、给氧、吗啡拮抗剂纳络酮的使用。

注意：吗啡禁用于分娩止痛、哺乳期妇女止痛、支气管哮喘、肺心病、颅内高压、严重肝病者。2021/7/926中枢神经系统(CNS)内存在着奖赏系统(rewardingsystem)：该系统主要涉及弓状核、杏仁核、蓝斑、中脑导水管周围灰质、腹侧被盖区(VTA)、伏膈核(NAc)等脑区,其外延包括海马、额叶皮层等与情绪、学习和记忆密切相关的结构。脑内奖赏系统→引起NAc区多巴胺(DA)释放量增多→奖赏效应奖赏系统中的VTA区和NAc区是成瘾性药物引起奖赏效应的最后通路。脑内奖赏系统及阿片奖赏效应的形成2021/7/927阿片类药物引起的强大的奖赏效应可能是其毒瘾形成、维持、复发以及强迫性觅药行为的基础。正常情况下,VTA区的DA能神经元的活动受到GABA能神经元的紧张性抑制,而GABA能神经元上存在μ受体,当其与μ受体激动剂结合后,可抑制GABA能神经元。减少GABA的释放,取消对于DA能神经元的紧张性抑制,使释放到NAc区的多巴胺量增加,作用于D1受体从而完成阿片的奖赏效应。

VTA区的DA能神经元支配NAc区2021/7/928人工合成镇痛药哌替啶、安那度、芬太尼、美沙酮、镇痛新等2021/7/929哌替啶pethidine,dolantin,meperidine药理作用与吗啡相似但弱（镇痛作用为吗啡的1/10，作用时间仅2-4h。呼吸抑制和成瘾也较吗啡弱）。临床应用（1）镇痛替代吗啡（2）麻醉前给药和人工冬眠（异丙嗪、氯丙嗪）（3）心源性哮喘（4）不用于止咳、止泻。2021/7/930阿法罗定（alphaprodine,anadol）短效，皮下注射10~20，5分钟起效，维持0.5~1小时，常用于小手术。芬太尼（fentanyl）镇痛作用是吗啡的100倍，临床常与氟哌利多用于神经安定镇痛术。2021/7/931美沙酮methadone口服与注射同样有效；作用与吗啡相似，主要是μ受体激动药，临床可用于镇痛；其耐受性、依赖性产生较慢且易于治疗，故临床常用于脱毒。2021/7/932美沙酮为较好的脱瘾药物口服有效,起效慢,作用时间可维持24h,耐受性和依赖性发生较慢,戒断症状较轻。美沙酮常采用2～3wk递减法,多数治疗者采用先快后慢的药物递减幅度,以后每天逐渐减量20%左右,直至停药。国外广泛应用,疗效较好。但大多学者认为阿片类任何脱瘾药物的治疗,时间不宜过长,以免以瘾代瘾。2021/7/933二氢埃托啡镇痛：为我国首先生产的强镇痛药；用于慢性顽固性疼痛及晚期癌症疼痛；首过效应明显，采用舌下含化或注射给药。适用于哌替啶、吗啡等疗效不佳之慢性顽固性疼痛及晚期癌症疼痛。成瘾：有较强的精神依赖性。卫生部规定本品不得用于戒毒治疗。2021/7/934喷他佐辛pentazocine，镇痛新κ受体激动剂，μ受体部分激动剂，不易产生药物依赖性；药理作用与吗啡相似而较弱；对心血管作用与吗啡不同，大剂量可使心率加快，血压升高。2021/7/935吗啡受体拮抗药——

纳洛酮naloxone纳曲酮natrexone对三种阿片受体均有拮抗作用，本身无明显药理作用及毒性；临床用于阿片类药物急性中毒，可迅速改善症状，但应注意其作用时间短，可小剂量重复用药，纳曲酮作用时间较长；临床还用于工具药（纳洛酮催促试验）、休克、酒精中毒等。2021/7/936

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