常用抗生素特点及使用

常用抗生素特点及使用第一页，共一百七十页，2022年，8月28日1为了提高医务人员对细菌耐药、抗菌药物等知识的认识水平，避免和减少感染性疾病救治中滥用抗菌药物，培训是安全用药的重要一环，所以就有了大家在一起共同学习、共同提高的机会。第二页，共一百七十页，2022年，8月28日2抗菌药物的应用现状1940年青霉素首次应用于临床,开创了抗生素世纪，新型抗菌药物品种不断问世，使人类与感染性疾病的斗争取得了辉煌战绩抗感染治疗特别是抗菌药物的滥用和乱用也带来了很多不良反应与后果，严重时可致残或致死在抗菌药物选择性压力下，病原微生物通过各种途径逃避抗菌药物的作用而产生耐药，耐药导致病死率增加和医疗资源浪费使医药界面临严重挑战第三页，共一百七十页，2022年，8月28日3就全国而言，治疗性用药的滥用比例约为40%，而预防性用药的滥用比例却高达50%，至少50%的住院病人抗生素的使用是不合理的。不合理用药现象的普遍存在，导致:

ADRs(1/3)

医药资源的浪费和医药费用的增加诱导细菌耐药性:第四页，共一百七十页，2022年，8月28日4存在的主要问题（1）无指征或指征不明确应用抗生素，如病毒感染应用抗生素。（2）盲目首选昂贵的、新的广谱抗生素，忽视价廉且有效的抗生素。（3）忽视外科手术预防用药，时间掌握不当，术前应用过早，术后停药过晚。（4）忽视给药方案的制定，剂量过大或过小，给药方法不妥，疗程过长。（5）忽视抗生素的联合用药，联合用药的药物选择不当。（6）忽视抗生素更换的品种和时机，过于频繁更换抗生素。（7）忽视抗生素可能出现的不良反应。（8）忽视特殊人群的药物选择和应用。第五页，共一百七十页，2022年，8月28日5后果

浪费了金钱;

产生了不良反应；出现了耐药性；增加了病人在医院内感染的危险性；损伤了人体免疫功能；延长了病程，影响了病人的治愈，甚至导致病人死亡。第六页，共一百七十页，2022年，8月28日6耐药性细菌耐药性已成为全球性问题，耐药的速度越来越快，耐药的程度越来越重，耐药的细菌越来越多，耐药的频率越来越高，耐药造成的后果越来越棘手，耐药造成的负担越来越不堪承受。第七页，共一百七十页，2022年，8月28日7应特别注意耐青霉素金葡菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）、耐万古霉素金葡菌（VRSA）、耐氨基苷类肠球菌（HLAR）、耐万古霉素的肠球菌（VRE）、产超广谱β--内酰胺酶（ESBLs）的G（一）菌、产生β--内酰胺酶（AMPC酶）的G（一）菌、耐氟康唑的念珠菌、超级细菌（NDM-1带有金属β-内酰胺酶）等。第八页，共一百七十页，2022年，8月28日8结果使用抗生素档次越来越高，剂量越来越大，疗程越来越长，用法越来越乱，疗效越来越差。第九页，共一百七十页，2022年，8月28日9要走出抗生素使用误区抗生素可以预防感染；抗生素可以外用；新的抗生素比老的抗生素好；对抗生素期望值过高；不管是何种致病菌单凭个人经验选用抗菌药；重视用药经验，而忽视判断致病菌种类；只求熟悉几种广谱抗菌药对付多种细菌感染；不论患者具体的生理和病理状况，千篇一律地选用抗菌药。第十页，共一百七十页，2022年，8月28日10用药的正确原则1、正确的病人2、正确的药物3、正确的剂量4、正确的给药途径5、正确的时间第十一页，共一百七十页，2022年，8月28日11合理用药建议之一：1、经验用药应规范。2、经验用药的基础是循证医学。3、经验用药之前留取样本（血、尿、痰）。4、有了病原学结果改目标性用药。循证医学：有目的正确地运用现有最好的科学依据来指导对每位病人的治疗。三大要素组成：即收集最新、最好的科学研究依据。熟练的临床经验。就诊病人的特殊情况。第十二页，共一百七十页，2022年，8月28日12合理用药建议之二：1、可用口服就不用静脉给药。2、可以单用就不用联合用药。3、避免同一类药物多种联合。4、避免同一类药物之间换药。5、避免无指征地使用高档药。第十三页，共一百七十页，2022年，8月28日13合理用药建议之三：1注意各类抗菌药物的适应症和注意事项.2抗感染药物临床应用注意的问题：

1）序贯疗法。

2）时间差攻击疗法。

3）周期性更换疗法。

4）降阶梯疗法。

5）策略性换药。

6）外科手术预防用药。

7）特殊病理、生理状况患者用药。

8）β--内酰胺类和氨基苷类给药方案制定。

9）关注β--内酰胺类抗生素的过敏反应。

10）注意抗菌药物的联合应用。第十四页，共一百七十页，2022年，8月28日14抗菌药物的临床应用抗菌药物应用目的治疗、预防抗菌药物品种选择经验性目标性抗菌药物使用方法局部、全身（口服、肌注、静脉）单独使用、联合使用疗程特殊人群中的应用抗菌药物的治疗策略升阶梯、降阶梯、序贯治疗第十五页，共一百七十页，2022年，8月28日15怎样界定应用“合理”有适应证（感染性疾病）；病原学依据和药敏结果；经验性治疗，流行病学资料、前人（书本、文献）的经验，这些经验都是以后经病原学证实的诊断为依据；在选药合理的前提下，用药方案充分注意药代学与药效学的特点；充分考虑到病人生理、病理特点与整体状况；尽量避免不良反应；预防性用药的目的明确（预防什么菌引起什么部位感染为主），方案合理（考虑到以上4、5、6点），有考核效果的客观指标；治疗过程中变更方案要有根据，取得疗效要有评价，治疗失败要寻找原因第十六页，共一百七十页，2022年，8月28日16合理应用抗菌药物的三个要素临床微生物学抗菌药物机体生理﹑病理﹑免疫状态第十七页，共一百七十页，2022年，8月28日17何种致病菌感染--CAP病原分布肺炎链球菌20-60%流感嗜血杆菌5-10%金黄色葡萄球菌3-5%军团菌属4-8%肺炎支原体1-6%肺炎衣原体4-6%病毒2-15%其他3-10%第十八页，共一百七十页，2022年，8月28日18何种致病菌感染-

中华医学会呼吸病学会COPD推荐治疗方案组别 病原微生物 抗生素I级及Ⅱ级流感嗜血杆菌青霉素β内酰胺／酶抑制剂COPD急性加肺炎链球菌卡他莫拉菌 大环内酯类第1/2代头孢菌素多西环素左氧氟沙星等，一般可口服

流感嗜血杆菌肺炎链球菌-内酰胺类／酶抑制剂Ⅲ级及Ⅳ级卡他莫拉菌第2/3代头孢菌素COPD急性加重

肺炎克雷伯菌氟喹诺酮类

无铜绿假单胞菌大肠杆菌感染危险因素肠杆菌属

Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重以上细菌及第3代头孢菌素有铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌亚胺培南、美罗培南等，感染危险因也可联合用氨基糖苷氟喹诺酮类第十九页，共一百七十页，2022年，8月28日19老年人的生理特点及用药注意点（1）老年人的生理特点： ●脂肪增多﹑水份减少

●血浆白蛋白水平降低●心输出量减少、肝血流量减少●肾脏萎缩﹑肾功能减退（2）老年人应用抗菌药物的注意点：

●选用杀菌剂：β-内酰胺类﹑磷霉素

●剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病

●避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类第二十页，共一百七十页，2022年，8月28日20新生儿的生理特点及用药注意点（1）新生儿的生理特点：

●体内酶系统不足或缺乏

●血浆蛋白与药物的结合能力弱

●细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢

●肾功能发育不全（2）新生儿应用抗菌药物的注意点：

●首选β-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）●尽量避免使用氨基糖苷类等●禁用氟喹诺酮类●不宜肌注给药第二十一页，共一百七十页，2022年，8月28日21感染性疾病的经验性治疗

经验性用药经验性换药第二十二页，共一百七十页，2022年，8月28日22感染性疾病治疗的二种分类感染部位明确,有明确的临床诊断

(1)有细菌学诊断,并有药敏试验结果,按药敏结果选择;进行目标治疗.(2)无细菌学诊断(培养阴性,或未做,来不及做等),根据经验治疗选用抗菌药.

感染部位不明确，无明确临床诊断无法得到细菌学诊断，按临床经验选用广谱抗菌药进行经验治疗第二十三页，共一百七十页，2022年，8月28日23经验性治疗遵循的原则病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗生素。

严格按照适应证选药。一般情况下:社区获得性呼吸道感染仍以革兰氏阳性球菌为多见尿路和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见第二十四页，共一百七十页，2022年，8月28日24足量的药物，足够的疗程剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢性。可以联合二种抗菌药物，不主张三药联用或四药联用（结核除外）。

应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过敏反应和耐药菌产生。第二十五页，共一百七十页，2022年，8月28日25肺部感染社区获得（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、军团菌）青霉素类、大环内酯类、一代头孢、新喹诺酮类二代头孢或三代头孢单用，或联合大环内酯类、氨基糖苷类新喹诺酮类，或联合一代头孢－内酰胺类/－内酰胺酶抑制剂医院获得（金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌、真菌）广谱青霉素联合氨基糖苷类抗假单孢广谱青霉素及三代头孢/酶抑制剂抗真菌类第二十六页，共一百七十页，2022年，8月28日26皮肤、软组织感染常见致病菌金葡菌化脓性链球菌大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属厌氧菌治疗广谱青霉素、一代头孢青霉素二代、三代、四代头孢，喹诺酮类甲硝唑、替硝唑，克林霉素，优立新，安灭菌第二十七页，共一百七十页，2022年，8月28日27如何应对铜绿假单胞菌的挑战所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降,大家共同面对的问题绿脓杆菌耐药机制复杂,有待深入研究绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关,非完全药物问题,应考虑：是否定植菌，而非病原菌？是否克隆株传播？是否需加强科室感染管理,如洗手，隔离等较好的治疗方法是联合用药抗绿脓-内酰胺类+氨基糖苷类是较好的配伍第二十八页，共一百七十页，2022年，8月28日28不动杆菌的问题院内肺炎常见病因(3-5%)，环境中普遍存在,抵抗力强，在干燥的物体表面存活13天，远远超过其他G-杆菌(几小时到3天)医务工作者手上最常分离到的G—杆菌对抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂不动杆菌对三、四代头孢的敏感率迅速下降头孢哌酮/舒巴坦是治疗的选择，耐药率最低第二十九页，共一百七十页，2022年，8月28日29产ESBLs菌肺炎克雷白菌、大肠埃希氏菌危险因素：

3代头孢菌素的应用、长期住院、有创性治疗超过10天、长期胃肠道外营养、手术、透析、胃管、低营养状态。第三十页，共一百七十页，2022年，8月28日30治疗产ESBLs细菌感染的抗生素选择-内酰胺抗生素/-内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类抗生素非-内酰胺类抗生素（如氨基甙类、喹诺酮类），但也可能通过其他机制产生耐药第三十一页，共一百七十页，2022年，8月28日31治疗产NDM-1细菌感染的抗生素选择产NDM-1肠杆菌科细菌主要为肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌。产NDM-1细菌对所有-内酰胺类抗菌药物耐药仅对黏菌素敏感，对替加环素、多粘菌素、碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磷霉素有效。NDM-1为质粒介导，很容易传到其他细菌，特别是在卫生条件低下、人口多、湿热气候及抗菌药物滥用严重的环境中更易传播。严格执行无菌操作，加强对重点部门尤其物体表面的清洁和消毒。产第三十二页，共一百七十页，2022年，8月28日32经验性换药未获得细菌培养结果观察72小时疗效考虑非典型致病微生物感染考虑耐药菌考虑厌氧菌获得细菌培养结果治疗无效：参考药敏试验结果用药治疗有效：维持原治疗不变（无论所用药物药敏试验是否敏感）第三十三页，共一百七十页，2022年，8月28日33

抗菌药物的分类与相关概念来源：抗生素、合成抗菌药物抗菌效果：抑菌剂、杀菌剂

PK/PD分类:浓度依赖、时间依赖管理分类：非限制使用、限制使用、特殊使用作用机制：

化学结构:第三十四页，共一百七十页，2022年，8月28日34抗菌药物分类-来源抗生素（Antibiotics）由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗其它微生物作用的活性物质。完全来源于微生物的称为天然抗生素;在天然抗生素母核上加入不同侧链或通过母核结构改造而获得的为半合成抗生素。

合成抗菌药物(Syntheticantibacterials)

完全化学合成如磺胺类、喹诺酮类、硝基咪唑类等第三十五页，共一百七十页，2022年，8月28日35抗菌药物分类-用途感染部位浓度合成抗菌药

抗生素抗真菌抗结核抗细菌抗菌药物抗肿瘤第三十六页，共一百七十页，2022年，8月28日36抗菌药物分类－PK/PD分类

(给药方案制定)分类PK/PD参数抗菌药物时间依赖（短PAE）T>MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖（长PAE）AUC24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖Cmax/MIC或AUC24/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B

第三十七页，共一百七十页，2022年，8月28日37时间依赖时间依赖型杀菌剂其最高血药浓度相对不重要，而药物浓度维持在MIC以上的时间对预测杀菌力更为重要。是治疗的关键。如β--内酰胺抗生素在感染部位药物浓度超过MIC的持续时间为间隔时间的50%--60%时杀菌率最高。此类药物如果半衰期短，且无明显抗生素后效应(PAE)。应将日剂量分次给药，确保其在给药间隔内能有50%-60%的时间内，药物的血药浓度大于MIC（C>MIC)。β--内酰胺类属于时间依赖型杀菌剂。第三十八页，共一百七十页，2022年，8月28日38以头孢唑啉为例T1/2，常规用量为每6-12h用0.5-1g给药间隔一般为3-4个半衰期给药间隔内，保持大部分时间（50%-60%）内血药浓度大于最低抑菌浓度（C＞mic）第三十九页，共一百七十页，2022年，8月28日39浓度依赖浓度依赖型杀菌剂：指体内药物浓度越高，杀菌力越强。临床常用“杀菌率”表示：杀菌率指抗生素在血液或组织中可达到的最高血药浓度（Cmax）除以最低抑菌浓度MIC90或最小杀菌浓度（MBC）的比值，即Cmax/MIC90

此比值>2以上时，有效率>90%，预示着临床上致病菌的清除。但应注意的是当药物浓度是MIC的4倍以上，即使再增加药物剂量也不会增加多少疗效。反之，过大剂量还会导致全身性不良反应和耐药机率的增加。有较好的抗生素后效应(PAE)氨基苷类、氟喹喏酮类属于浓度依赖型杀菌剂。第四十页，共一百七十页，2022年，8月28日40介于二者之间:杀菌作用非浓度依赖,有一定的抗生素后效应(PAE)，药物有碳青霉烯类、第四代头孢菌素类、大环内酯类、林可霉素、万古霉素。第四十一页，共一百七十页，2022年，8月28日41抗菌药物分类－管理分类分类原则：安全、有效、经济、对细菌耐药性的影响非限制使用、限制使用、特殊使用第四十二页，共一百七十页，2022年，8月28日42抗菌药物分类---作用机制第四十三页，共一百七十页，2022年，8月28日43

抗菌药物分类—化学结构分类

㈠、抗生素

㈡、合成抗菌药物

1.β内酰胺类青霉素等；

2.氨基糖苷类庆大霉素等；

3.大环内酯类红霉素等；

4.四环素类四环素等；

5.酰胺醇类氯霉素等；

6.多肽类万古霉素等；

7.林可霉素类林可霉素等；

8.磷酸类磷霉素

9.链阳菌素类链阳菌素1.喹诺酮类吡哌酸等；

2.磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；3.硝基咪唑类甲硝唑等；4.硝基呋喃类呋喃唑酮等。第四十四页，共一百七十页，2022年，8月28日44常用抗菌药物的特征第四十五页，共一百七十页，2022年，8月28日45

㈠、抗生素（Antibiotics）

1、β-内酰胺类（β-Lactams）青霉素类青霉素G等；头孢菌素类头孢氨苄等；非典型β-内酰胺类亚胺培南等；第四十六页，共一百七十页，2022年，8月28日46特征-1

结构特点：具有β-内酰胺环，结构不稳定，粉针剂。作用机理：与青霉素结合蛋白（PBPs）结合，干扰细菌细胞壁的合成。抗菌特点：繁殖期杀菌剂。药效特征：药效呈时间依赖性，即药效取决于T（C>MIC），最佳血药浓度为4-5MIC,达到10倍时，作用反而下降β-内酰胺类

第四十七页，共一百七十页，2022年，8月28日47特征-2联合用药：与大环内酯类联用抗绿脓杆菌等…协同，可破坏biofilm

扩大抗菌谱与氨基糖苷类抗生素联合应用，呈现协同作用，但不可同瓶滴注，因β-内酰胺类可使氨基糖苷类失活。给药方案：t1/2

短，无明显PAE，应保持大部分时间内

C>MIC，日剂量bid-qid，NS100ml,静脉给药。

β-内酰胺类

第四十八页，共一百七十页，2022年，8月28日48青霉素类品种分布窄谱（天然）：青霉素G、青霉素V；t1/2半小时

G+球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、

双氯西林、氟氯西林（骨组织C高）；美西林（G-）、替莫西林（G-，t1/2）；广谱青霉素类：氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林；

羧基青霉素：羧苄西林、替卡西林（抗绿脓）；磺基青霉素：磺苄西林（抗绿脓）；酰脲类青霉素：哌拉西林、呋苄西林（抗绿脓）

美洛西林、阿洛西林（胆C>血C)。β-内酰胺类

β-内酰胺类

第四十九页，共一百七十页，2022年，8月28日49注意事项:(1)用本类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏性疾病史，并需先做青霉素皮肤试验50u/０.1ml；（2）过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧，应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。第五十页，共一百七十页，2022年，8月28日50（3）全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。（4）青霉素不用于鞘内注射（5）青霉素钾盐不可快速静脉注射。（6）本类药物在碱性溶液中易失活。第五十一页，共一百七十页，2022年，8月28日51头孢菌素类头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，按其抗菌性能分四代：

G+G-酶绿脓厌氧菌肾毒性Ⅰ代：+++++不稳定无效无效++Ⅱ代：+++++稳定无效一定+Ⅲ代：++++稳定有效一定±Ⅳ代：++++++稳定有效一定±β-内酰胺类

β-内酰胺类

第五十二页，共一百七十页，2022年，8月28日52头孢菌素构效关系R1抗菌活性药代特征

R2抗菌活性药代特征对酶稳定性第五十三页，共一百七十页，2022年，8月28日53头孢菌素类品种分布

Ⅰ代头孢品种:头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢罗齐头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、头孢雷特、头孢匹林、氯碳头孢、头孢硫脒；头孢唑林：Ⅰ代头孢菌素中，对G+菌作用最强头孢拉定：蛋白结合率低（6%），血浓高，有口服剂型，有利于序贯治疗。头孢硫脒：对肠球菌作用强。Ⅰ代缺点：对酶不稳定，有一定肾毒性。应用不当：诱导MRSA(PBP的改变:PBP-2a)β-内酰胺类

β-内酰胺类

第五十四页，共一百七十页，2022年，8月28日54Ⅱ代：对G+、G-有效头孢孟多：Ⅱ代中对G+菌作用最强（同Ⅰ代），对酶不稳；头孢呋辛：可通过血脑屏障，毒性低；头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、生物利用度均优于前者），对流感嗜血杆菌作用强。头孢替安酯：口服吸收迅速，组织浓度高(胆系)头孢丙烯:口服，用于社区获得性呼吸道感染

β-内酰胺类

β-内酰胺类

头孢呋辛第五十五页，共一百七十页，2022年，8月28日55Ⅲ代：应用不当，诱导ESBLS头孢他啶：抗绿脓，对酶稳，诱导产生ESBLs作用强；对MRSA、肠球菌、厌氧菌的作用差；头孢哌酮：抗绿脓仅次于头孢他啶，对酶不稳（抵抗多种酶的降解），对MRSA较其它Ⅲ代优，对肠球菌、厌氧菌作用较好，胆汁中浓度高；头孢曲松：对肠杆菌有强大作用，对酶稳定，t1/2=8,可以OD给药。肝肾双途经排泄；可透过血脑屏障；对绿脓、MRSA、肠球菌、厌氧菌耐药。头孢噻肟：抗G-与头孢三嗪相似，但t1/2=0.5-1h,需

q6-8h给药。对绿脓、肠球菌、厌氧菌作用差；头孢地嗪：有免疫调节作用.

头孢噻肟

（Cefotaxime）β内酰胺类

第五十六页，共一百七十页，2022年，8月28日56Ⅲ代口服头孢菌素头孢地尼：定位：社区获得性感染(CAI)CAI常见致病菌：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌抗G+球菌作用优于头孢克洛,

耐酶：对由于产酶而耐青G的菌敏感，对由于PBP改变而耐青G的菌无效。酯型前体药：头孢克肟、头孢特仑酯、头孢他美酯、头孢噻腾、头孢泊肟酯、头孢地妥仑酯第五十七页，共一百七十页，2022年，8月28日57Ⅳ代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利更易透过G-外膜，菌体内浓度高；与青霉素结合蛋白的亲和力更强；对G-杆菌活性增强，特别是抗绿脓活性增强。对G+球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对MRSA作用仍不理想；对β-内酰胺酶较三代稳定，但对部分ESBLs仍不稳定，并非对所有耐三代头孢的G-有效。

产AmpC酶菌感染：可用四代头孢，三代无效β-内酰胺类

β-内酰胺类

头孢吡肟（Cefepime）第五十八页，共一百七十页，2022年，8月28日58头孢菌素类各代特点分代第一代临床药理特点

1、对G（+）菌包括青霉素G的敏感菌和耐药金葡菌作用优于第二代、第三代；

2、对金葡菌产生的β--内酰胺酶稳定，较第二、三、四代为差；

3、对G（—）杆菌作用较弱；

4、对铜绿假单胞菌与厌氧菌无效；

5、对肾脏有一定毒性，与氨基苷类或强利尿剂合用时尤然。第五十九页，共一百七十页，2022年，8月28日59第二代1、对G（+）菌包括产酶金葡菌有较好的抗菌作用；2、对G（—）杆菌作用加强；3、对厌氧菌有一定作用，对铜绿假单胞菌仍无效；4、对β--内酰胺酶较稳定；

5、对肾毒性小。

第六十页，共一百七十页，2022年，8月28日60第三代1、对G（+）菌作用较弱；2、对G（—）杆菌作用明显增强，优于第一代和第二代；3、对铜绿假单胞菌与厌氧菌有不同程度的抗菌作用；4、对β--内酰胺酶稳定；5、体内分布较广，组织通透性较好，各种组织体液如炎症脑脊液内可达到有效的药物浓度；6、对肾脏基本无毒；7、兼具免疫调节作用的头孢菌素如：头孢地嗪。第六十一页，共一百七十页，2022年，8月28日61第四代

1、对G（+）菌作用强于第三代；对厌氧菌作用强；

2、对产AMPC酶或BUSh-I型酶的G（—）杆菌与铜绿假单胞菌均有较强的抗菌作用；

3、对β--内酰胺酶稳定性增强，比第三代稳定；

4、体内分布较广，组织通透性较好，各种组织体液内可达有效的血药浓度。第六十二页，共一百七十页，2022年，8月28日62注意事项（1）禁用于对任何一种头孢菌素类有过敏史及青霉素过敏性休克的患者。（2）用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素或其他药物的过敏史。有青霉素类、β--内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确指征时应谨慎使用本类药物。建议应做皮试。皮试液：30ug/0.1ml或50ug/0.1ml。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。第六十三页，共一百七十页，2022年，8月28日63（3）本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。（4）氨基苷类和第一代头孢菌素合用可能加重患者的肾毒性，应注意监测肾功能。（5）头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间如口服或注射及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。第六十四页，共一百七十页，2022年，8月28日64

不良反应过敏反应:头孢类与青霉素类大约有10-20%的交叉过敏反应；过敏试验？胃肠道反应：常与菌群失调、二重感染有关，尤其是在应用二、三、四代头孢菌素时应注意。出血的倾向：⑴具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素在体内干扰维生素K合成和活化；⑵广谱头孢菌素有抑制正常肠道菌群产生维生素K

，影响凝血机制；⑶7位碳原子的取代基中有-COOH的头孢菌素可抑制血小板聚集。戒酒硫样反应：含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素，能抑制乙醛脱氢酶的活性，故不可与乙醇并用。

β-内酰胺类

β-内酰胺类

第六十五页，共一百七十页，2022年，8月28日65有致出血倾向及需戒酒的抗菌药物头孢哌酮、头孢甲肟、头孢孟多、头孢咪诺、头孢替坦、头孢美唑、头孢拉宗、拉氧头孢→硫甲基四氮唑；甲硝唑、替硝唑易致VK缺乏，用药一周后加用VK

。用药期间及用药后一周内不能饮酒。国家药品不良反应监测中心发布了第二十一期《药品不良反应信息通报》:医护人员用药前须仔细询问患者的饮酒习惯，对12小时内有饮酒史者或使用含乙醇成分的药物或食物者，宜暂缓使用。对于使用该产品的患者，应告知在用药期间及停药后5日内避免饮酒第六十六页，共一百七十页，2022年，8月28日66某中年患者，着凉后出现咽痛、发热，门诊诊断为扁桃体炎，给予头孢曲松1g，2次/日，静滴。2天后患者体温达到39-40°C，明显畏寒，白细胞升高。患者入院后改用头孢唑啉2g，2次/日，静滴。36小时后体温明显下降，4天后痊愈出院。这是上海华山医院张永信教授合理使用抗生素的成功案例。第六十七页，共一百七十页，2022年，8月28日67用价格较为低廉的一代头孢药物替代三代头孢药物何以如此奏效？原因是化脓性扁桃体炎常见的病原体为溶血性链球菌、葡萄球菌和肺炎球菌，而头孢菌素类抗革兰阳性菌的活性以一代药物最强三代最弱。在一代头孢中，头孢唑啉还有较强的抗革兰阴性菌活性，以及耐酶、血药浓度高的优点。本案例有助于说明头孢菌素分代的意义与各代品种的药效学特点。第六十八页，共一百七十页，2022年，8月28日68非典型β-内酰胺类单环菌素类：氨曲南窄谱(G－、抗绿脓与头孢哌酮相似，耐酶，可透过血脑屏障，毒性低微。对G+、厌氧菌无效)氧头孢烯类：氟氧头孢（MRSA）、拉氧头孢其特点是对G（—）菌特别对肠杆菌科细菌比第三代强，与第四代相仿。弥补第三代抗厌氧菌不足的作用，对中度耐药的MRSA有肯定疗效。对β--内酰胺酶稳定，血药浓度高而持久，可透过脑脊液。β-内酰胺类

β-内酰胺类

第六十九页，共一百七十页，2022年，8月28日69头霉素类：(G-、G+、厌氧菌，耐酶)有人将头霉素类归入第二代头孢菌素类，药物有头孢美唑、头孢西丁、头孢替坦、头孢米诺。其特点是抗菌谱与第二代相似，对肠杆菌属，枸橼酸菌属，沙雷菌属作用弱。但对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具有良好的抗菌活性。可增强对β--内酰胺酶的稳定性，对MRSA有效。β-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦，具有β内酰胺环，竞争抑制。

第七十页，共一百七十页，2022年，8月28日70ß-内酰胺抗生素/酶抑制剂品种阿莫西林/克拉维酸Augmentin，替卡西林/克拉维酸Timentin，特美汀氨苄西林/舒巴坦Unasyn，头孢哌酮/舒巴坦Sulperazone，舒普深哌拉西林/他唑巴坦Tazocin，第七十一页，共一百七十页，2022年，8月28日71非典型β-内酰胺类—碳青霉烯类碳青霉烯类：药物有亚胺培南/倍他他丁（西司他丁为肾肽酶抑制剂）、帕尼培南/倍他米隆（倍他米隆是近端肾小管有机阴离子输送系统抑制剂）、美罗培南（美洛培南、美平、倍能）、比阿培南是重患抢救的一类抗感染药物。仍是对G（—）杆菌（除嗜麦芽窄食单胞菌与黄杆菌耐药）抗菌作用最强的。第七十二页，共一百七十页，2022年，8月28日72适应证：多重耐药但对本类药物敏感的需氧G（—）杆菌所致严重感染；脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。第七十三页，共一百七十页，2022年，8月28日73注意事项:（1）禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。（2）本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。（3）本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢系统疾患及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经疾病患者，避免应用本类药物。泰能可能引起癫痫、肌腱痉挛、意识障碍等，故不适用于治疗中枢神经系统感染。第七十四页，共一百七十页，2022年，8月28日74中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观测抽搐等严重不良反应。美罗培南、克倍宁则除上述适应证外，尚可用于年龄在3个月以上细菌性脑膜炎患者。（4）肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。第七十五页，共一百七十页，2022年，8月28日752.氨基糖苷类抗生素

Aminoglycosides

特点水溶性好,可肌注与静滴肠道吸收差（病理情况？）抑制细菌蛋白合成抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌不同品种间部分或完全交叉耐药蛋白结合率低（<10%）,t1/2短(2-2.5h)。大多经肾排泄

ADRs：耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞作用。

第七十六页，共一百七十页，2022年，8月28日76

Ⅰ代Ⅱ代Ⅲ代链霉素类链霉素新霉素类新霉素巴龙霉素核糖霉素卡那霉素类卡那霉素妥布霉素阿米卡星地贝霉素阿贝卡星庆大霉素类庆大霉素异帕卡星小诺霉素奈替米星西梭霉素依替米星福提霉素类阿司米星达地米星淋球菌―大观霉素

氨基糖苷类第七十七页，共一百七十页，2022年，8月28日77

临床地位与存在问题

氨基糖苷类EfficacyToxicity耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞作用对G-杆菌、金葡菌有效与多种抗生素有协同作用第七十八页，共一百七十页，2022年，8月28日78

传统观念与给药方案

抗菌药物必须达到并维持有效血药C，才能获得良好的抗菌效果；一般根据药物的MIC、半衰期和清除率等药动学参数，确定给药剂量和给药间隔；忽略了药物的药效动力学特征及药物对细菌生长规律的影响以及人体免疫机制在杀菌过程中所起的重要作用；氨基糖苷类，由于半衰期较短,临床上多采用一日两次给药(TwiceDaily,TD)。

氨基糖苷类第七十九页，共一百七十页，2022年，8月28日79注意事项(1)对氨基苷类过敏者禁用。(2)均具有肾毒性、耳毒性(耳蜗、前庭)和神经肌肉阻滞作用。用药期间应监测肾功能(尿常规、血尿素氮、血肌酐)，严密观察听力及前庭功能，注意神经肌肉阻滞症状，一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药。(3)对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应，也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。第八十页，共一百七十页，2022年，8月28日80(4)肾功能减退患者，应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，进行血药浓度监测，实现个体化给药。(5)新生儿、婴儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时，则应血药浓度监测，调整给药方案。(6)妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。第八十一页，共一百七十页，2022年，8月28日81(7)不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用可增强肾毒性。(8)不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。第八十二页，共一百七十页，2022年，8月28日823.大环内酯类(Macrolides)大环内酯类是一类分子中共同具有大环内酯结构（14-16元环）的抗生素，临床应用比较广泛。对红霉素结构进行改造，开发出一系列新的大环内酯类抗生素。新开发的大环内酯类，增加了对酸的稳定性，提高了F，延长了半衰期，增强了抗菌活性。

阿奇霉素大环内酯类第八十三页，共一百七十页，2022年，8月28日83

特点-1

抗菌谱：G+菌、G-球菌、厌氧菌、弯曲杆菌，

军团菌、衣原体、支原体；作用机制：作用于核糖体，抑制蛋白质的合成，为快速抑菌剂；高浓度时为杀菌剂，对G+球菌的渗透作用比对G-杆菌强100倍。特征：血药浓度低，组织浓度高，痰、皮下组织及胆汁中浓度明显超过血浓度，但不易透过血脑屏障。穿透性强，能进入细胞内发挥抗菌作用，这是β-内酰胺类和氨基糖苷类所不及的。大环内酯类第八十四页，共一百七十页，2022年，8月28日84特点-2

在体内能提高吞噬细胞功能，在中性粒细胞、淋巴细胞内浓度高，具感染组织靶位趋向作用。代谢与排泄：主要经肝脏代谢、胆汁排泄。ADRs：口服主要为胃肠道反应，静脉注射易引起血栓性静脉炎。另外此类药物具有一定的肝毒性、耳鸣和听觉障碍。肝药酶抑制剂，可提高茶碱、华法令、地高辛、卡马西平、CsA等药物的作用。大环内酯类第八十五页，共一百七十页，2022年，8月28日85药物品种分布结构分类

Ⅰ代Ⅱ代14元环

红霉素类

红霉素克拉霉素（5-6h）罗红霉素（12h）氟红霉素地红霉素(35h)15元环

氮红霉素类阿奇霉素（68h）16元环白霉素类

吉他霉素

罗他霉素

麦迪霉素类麦迪霉素醋酸麦迪霉素交沙霉素类交沙霉素螺旋霉素类螺旋霉素乙酰螺旋霉素玫瑰霉素类罗沙霉素大环内酯类第八十六页，共一百七十页，2022年，8月28日86新一代大环内酯类药物的特点对胃酸稳定，生物利用度高:罗红霉素，克拉霉素；半衰期长：阿奇霉素（40h)，地红霉素（11h)；组织浓度高：阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度10倍；抗菌谱扩大：覆盖G+/G-球菌、嗜血杆菌、厌氧菌、部分G-杆菌、非细菌微生物；PAE长，约4小时；不良反应少。第八十七页，共一百七十页，2022年，8月28日87大环内酯类-主要适应症

敏感菌引起的轻、中度社区性感染；支原体、衣原体、军团菌等非典型病原体感染；克拉霉素可用于治疗幽门螺杆菌、非典型分枝杆菌感染第八十八页，共一百七十页，2022年，8月28日88大环内酯类对其它药物的影响

大环内酯类抗生素可影响：

阿司咪唑、特非那定、西沙必利卡马西平、氯氮平、麦角生物碱、匹莫齐特、地高辛、他汀类降酯药他克莫司(tacrolimus)、环孢素、茶碱和华法林。第八十九页，共一百七十页，2022年，8月28日89注意事项（1）禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。（2）红霉素、克拉霉素禁止与特非那定合用，以免引起心脏不良反应。（3）肝功能损害患者，如有指征应用时，须减量，并定期复查肝功能。（4）肝病患者和妊娠期者不宜应用红霉素酯化物。（5）妊娠期患者有明显指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊决定是否采用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。第九十页，共一百七十页，2022年，8月28日90

（6）乳糖酸红霉素针剂使用时，先用注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖中，浓度不宜超过0.1%～0.5%，缓慢静点。第九十一页，共一百七十页，2022年，8月28日91

4.多肽类抗生素

(PolypeptideAntibiotics）

品种：

抗革兰氏阳性菌的肽：杆菌肽抗革兰氏阴性菌的肽：多粘菌素B、多粘菌素E

抗结核杆菌的肽：结核放线菌素、紫霉素、卷曲霉素抗MRSA的糖肽：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁

具有免疫抑制作用的肽：环胞菌素第九十二页，共一百七十页，2022年，8月28日92糖肽类抗生素品种：万古霉素去甲万古霉素替考拉宁利奈唑胺作用机制：抑制细菌细胞壁的合成，对胞浆中RNA的合成也具有抑制作用，繁殖期杀菌剂。特点：对所有G+球菌有效,包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌、MRS等；治疗MRSA首选，对耐药肠球菌有抑制作用；对厌氧菌有效，是抗脆弱拟杆菌作用最强的抗生素之一；对G-杆菌无效；肾毒性，且主要与药物纯度有关。第九十三页，共一百七十页，2022年，8月28日93美国CDC万古霉素应用指针治疗对β-内酰胺类抗生素耐药的G+球菌的严重感染；治疗β-内酰胺类抗生素敏感的G+球菌感染的危重病人；对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者；按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且对β-内酰胺类抗生素过敏患者的预防用药；在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。第九十四页，共一百七十页，2022年，8月28日94注意事项(1)禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。（2）不宜用于1）预防用药；2）MRSA带菌者；3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；4）局部用药。（3）具有一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。第九十五页，共一百七十页，2022年，8月28日95（4）有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者，应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。（5）妊娠期患者应避免应用，确有指征应用时需进行血药浓度监测，调整给药方案。哺乳期患者，用药期间应暂停哺乳。（6）应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。（7）与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。第九十六页，共一百七十页，2022年，8月28日965.利奈唑烷（Linezolid）

抗菌谱

近40年来，只有一类新型抗生素药物问世，即辉瑞公司（pfizer）的利奈唑烷（linezolid，zyvox），它是被批准应用的恶唑烷酮类人工合成抗生素的第一个药物，同时也是第一个进入美国市场的用于MRSA感染治疗的药物。金黄色葡萄球菌(包括MRSA)肺炎链球菌(包括PRSP)无乳链球菌化脓链球菌粪肠球菌(包括VRE)表皮葡萄球菌(包括MRSE）溶血葡萄球菌草绿色链球菌第九十七页，共一百七十页，2022年，8月28日97为窄谱抗生素，能全面覆盖常见G（+）病原菌（包括MRSA、VRE），具有强力的组织穿透性，具有良好的安全性和耐受性。治疗院内MRSA所致肺炎疗效卓越，疗效优于万古霉素。

1、耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染，包括并发的菌血症。2、院内获得性肺炎。3、复杂性/非复杂性的皮肤和皮肤软组织感染。4、社区获得性肺炎及伴有菌血症。第九十八页，共一百七十页，2022年，8月28日986.林可霉素类（Lincomycins）品种：林可霉素（洁霉素）、克林霉素(氯林可霉素)

作用：克林>林可4-8倍。作用机制：本品为抑菌剂。抑制细菌蛋白合成，作用与红霉素相同，二者不可同用。分布特征：此类药物组织浓度高，尤其是在骨组织能够达到较高的浓度。抗菌特点：对G+菌、厌氧菌有良好的抗菌作用，常用于对青霉素类过敏及厌氧菌治疗。ADRs：过敏：死亡率高易引起伪膜性肠炎，可用甲硝唑、万古霉素治疗。神经肌肉阻滞作用注意事项：限速静滴（0.6-1.2:1h)、不可静推

第九十九页，共一百七十页，2022年，8月28日99注意事项（1）禁用于对林可霉素或克林霉素过敏患者。（2）使用本类药物时，注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。（3）本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。（4）有前列腺增生的老年男性患者，使用剂量较大时，偶可出现尿潴留。（5）不推荐用于新生儿。（6）妊娠期患者，确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。（7）肝功能损害的患者，确有应用指征时宜减量应用。（8）静脉制剂应缓慢滴注，不可静推。第一百页，共一百七十页，2022年，8月28日100（二）化学合成抗菌药物

喹诺酮类（Quinolones)

喹诺酮类是60年代以来开发的新型合成抗菌药物，具有抗菌谱广，抗菌作用强、用药方便等特点，是目前临床上应用广泛、发展非常迅速的一类抗菌药物。

第一百零一页，共一百七十页，2022年，8月28日101

作用机制：抑制细菌DNA旋转酶，破坏细菌DNA代谢。作用特点：快速杀菌剂；抗菌谱广，尤其是G-杆菌；某些品种对细胞内生长的病原体（军团菌、分支杆菌、衣原体等）也有良好作用；口服吸收好，体内分布广，组织内、体液内可达有效浓度，适合序贯治疗应用；常用品种同时具有抗结核作用（环丙、诺氟）；具有明显的PAE。部分品种为肝药酶抑制剂。存在交叉耐药。

喹诺酮类第一百零二页，共一百七十页，2022年，8月28日102

产品分布Ⅰ代：60年代开发，如萘啶酸等，由于作用差，副作用大，已不用。Ⅱ代：70年代开发，如吡哌酸，主要对革兰氏阴性菌有抗菌作用，加之生物利用度差，主用于肠道感染及泌尿系感染。Ⅲ代：70年代末80年代初研制问世，通过引入F原子，开发出一系列广谱、高效抗菌药物，并且大大提高了生物利用度，延长了半衰期。如诺氟沙星等。Ⅳ代：90年代研制问世，如司巴沙星等

喹诺酮类第一百零三页，共一百七十页，2022年，8月28日103

喹诺酮的新分类方法第一代第二代第三代第四代药物萘定酸吡哌酸氧氟沙星、环丙沙星等帕珠沙星、司帕沙星等曲伐沙星、莫西沙星等抗菌谱G－杆菌G－杆菌为主G－杆菌G＋球菌结核G－杆菌G＋球菌厌氧菌应用范围尿路感染或肠道感染各系统感染各系统感染各系统感染第一百零四页，共一百七十页，2022年，8月28日10480年代以后上市的品种诺氟沙星：（3～16h）环丙沙星：（3～5h，49～70%）依诺沙星:

严重药物相互作用培氟沙星：（7.5～11h），光毒性、胸腱炎氧氟沙星:

(5～7h）左氧氟沙星：（FDA）85～100%

洛美沙星：(8h，F=90～98%)，光毒性，CNS不良反应司帕沙星：(16～30h.)，光毒性，QT间期延长罗氟沙星：(35h)氟罗沙星：(10-13h)莫西沙星：对G+、厌氧菌、衣原体的活性增强。抗肺炎链球菌的活性是环丙的64倍吉米沙星：对G+、衣原体作用加强。加替沙星：对肺炎链球菌、厌氧菌、非典型病原体作用增强。

第一百零五页，共一百七十页，2022年，8月28日105

撤消上市或终止临床研究的品种

氟罗沙星：光毒性、中枢神经系统不良反应替马沙星：严重溶血、肾衰，上市15周撤销曲伐沙星：肝毒性(140例)格帕沙星：严重心血管不良反应托氟沙星：严重血小板减少症、肾炎克林沙星：光毒性、低血糖

**:在欧洲撤消上市

**:终止临床实验第一百零六页，共一百七十页，2022年，8月28日106

药物相互作用

可抑制茶碱类、咖啡因、口服抗凝药在肝中的代谢，特别是依诺沙星、环丙沙星、和培氟沙星，氧氟沙星无明显影响。与含金属阳离子的药物如抗酸药同时应用时，可形成络合物而减少其自肠道吸收，健康者应用左氧的相对F可因同用氢氧化铝、硫酸亚铁、和氧化镁而分别下降56%、81%和78%，司帕沙星也受其影响，避免合用。

喹诺酮类第一百零七页，共一百七十页，2022年，8月28日107喹诺酮类不良反应:ADRs软骨损害：对幼年动物可引起软骨组织损害，不宜用于孕妇、儿童（<18岁）及哺乳期妇女；CNS不良反应：因亲脂性较大，易透过血脑屏障，对脑内抑制性递质GABA受体有抑制作用，从而易引起兴奋，不宜用于有NS病史者，特别是癫痫病患者。同时服用喹诺酮类和非甾体抗炎药（NSAID），可增加惊厥的发生；光敏反应：Fleroxacin，SparfloxacinLemofloxacin(C8卤素元素有关)细胞毒反应：氟喹诺酮类药物都有不同程度的细胞毒作用，而红细胞没有细胞器和细胞核，所以造成红细胞功能和结构改变引起溶血的可能性最大。心脏毒性:QT间期延长(Grepafloxacin)肝毒性:ALT/AST升高(Travofloxacin)溶血反应:Temafloxacin综合征干扰糖代谢:糖尿病病人应用时应注意，Gatifloxacin

喹诺酮类第一百零八页，共一百七十页，2022年，8月28日108注意事项1）对本类药物过敏者禁用。2）18岁以下未成年患者避免使用。3）制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。4）妊娠期及哺乳期患者避免应用。5）不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损伤等严重不良反应。6）肾功能减退者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药。第一百零九页，共一百七十页，2022年，8月28日1097）口服宜或空腹或饭后2小时服用，以利吸收；静脉点滴以1~2小时为宜，如过快可使脑内血药浓度过高，出现惊厥、癫痫发作等。一般在减量、停药或应用地西泮治疗后可控制。8）本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并可引起心电图QT间期延长等，用药期间应应注意观察。用药期间或停药后5天内，避免日晒。外出时注意皮肤防护。第一百一十页，共一百七十页，2022年，8月28日110抗菌药物的应用管理

1.滥用的广泛性与宏观管理出台“抗菌药物临床应用指导原则”成立“抗菌药物临床应用监测网”医疗质量检查成立“细菌耐药情况监测网”OTC用药的管理指南:Guideline对非医学领域的抗生素及应用进行管理第一百一十一页，共一百七十页，2022年，8月28日111抗菌药物临床应用

指导原则第一百一十二页，共一百七十页，2022年，8月28日112《抗菌药物临床应用指导原则》是我国政府第一次对经验性用药作出规范临床上滥用抗菌药物的问题其原因是多方面的医师、药师的学术水平影响医师和患者对抗菌药物的认识问题药政管理问题不正当的药品促销手段等问题《抗菌药物临床应用指导原则》的出台仅是从学术方面提高医务人员用药认识和水平，要完全解决抗菌药物滥用问题，仍需各方面的共同努力。抗菌药物临床应用管理的实际操作性，尚有待在临床实践中检验和完善。第一百一十三页，共一百七十页，2022年，8月28日113《抗菌药物临床应用指导原则》是指导合理用药的原则，不是具体用药指南,亦非诊疗常规。《抗菌药物临床应用指导原则》主要是针对目前临床上存在抗菌药物使用过多过滥，以及不正确使用导致药物疗效减低、不良反应增多、细菌产生耐药性和医疗费用增加、医疗资源浪费的现状而出台。目的是规范和合理应用抗菌药物，减少滥用，避免或减少不良反应，从而提高抗菌治疗的临床疗效，减少细菌耐药性的发生。第一百一十四页，共一百七十页，2022年，8月28日114《指导原则》共分四部分：1.抗菌药物临床应用的基本原则——必须遵循2.抗菌药物临床应用的管理：——应当遵循分级管理:非限制使用、限制使用、特殊使用3.各类抗菌药物的适应证和注意事项——供参考4.各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗——供参考第一百一十五页，共一百七十页，2022年，8月28日115抗菌药物临床应用的基本原则(1)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；(2)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物;(3)按照药物的抗菌作用特点及其体内过程选择用药；(4)抗菌药物治疗方案应综合患者生理、病理、病情，病原菌种类及抗菌药物特点制订，在制订治疗方案时应遵循下列原则:第一百一十六页，共一百七十页，2022年，8月28日116

①

品种选择：病原菌种类及药敏结果②给药剂量：重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染（治疗剂量范围高限），单纯性下尿路感染时，药物尿药浓度远高于血药浓度（治疗剂量范围低限）③给药途径：轻症感染科接受口服给药，重症感染、全身感染者初始治疗应予以静脉给药，病情好转能口服时转为口服第一百一十七页，共一百七十页，2022年，8月28日117④给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则，时间依赖、浓度依赖⑤疗程因感染不同而异，一般用至体温正常症状消退后72-96小时，特殊情况，妥善处理⑥抗菌药物的联合应用。（5）避免局部用药，注意预防用药及联合用药，联合应用要有明确指征（1、2、3、4、5）。（6）综合性治疗措施。第一百一十八页，共一百七十页，2022年，8月28日118抗菌药物联合应用指征1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷的严重感染。2.单一抗菌药物不能有效控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物的协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。第一百一十九页，共一百七十页，2022年，8月28日119围手术期预防用药

无技术难度，实施是关键!第一百二十页，共一百七十页，2022年，8月28日120外科医生的困惑围手术期应用抗菌药物预防何种感染？何种情况下需要抗菌药物预防感染？如何选择抗菌药物？何时开始用药？抗菌药物需用多长时间？第一百二十一页，共一百七十页，2022年，8月28日121外科预防用抗菌药物的选择及给药方法外科手术预防用药目的:切口感染清洁-污染或污染手术部位感染术后可能发生的全身感染。清洁手术：通常不需用抗菌药物，仅在下列情况应用手术范围大、时间长、污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等高龄或免疫缺陷者等高危人群。第一百二十二页，共一百七十页，2022年，8月28日122

清洁-污染或污染手术清洁-污染手术：上、下呼吸道手术，上、下消化道手术，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术、开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，需预防用抗菌药物。污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野污染的手术，需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性环疽截肢术等，属治疗应用，不属于预防应用。第一百二十三页，共一百七十页，2022年，8月28日123外科预防用抗菌药物的选择及给药方法药物选择—真对性预防术后切口感染：金葡菌手术部位或全身感染：可能的污染菌，如结肠或直肠手术：大肠杆菌、脆弱拟杆菌。给药时间—手术室清洁手术：术前0.5-2h,或麻醉开始时给药。使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间＞3h，或失血量>1500ml，可术中追加。有效覆盖时间：整个手术过程及术后4h。总的预防用药时间不超过24h,个别情况可延长48h。手术时间＜2h,术前用药1次即可。清洁-污染手术：预防用药时间为24h,必要时延长48h。污染手术：依据患者情况酌量延长。手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。第一百二十四页，共一百七十页，2022年，8月28日124各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌孢唑啉或头孢拉定，头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲松，哌拉西林血管外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定乳房手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术

金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或