异位妊娠诊疗知情同意书范本参考医疗

PAGEPAGE3/4下载文档可编辑患者姓名： 性别： 年龄： 病历号疾病介绍和治疗建议：医 生 已 告 知 我 患有 ，需要进行相关诊疗。1、疾病介绍受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同， 异位妊分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一， 发病率约为 并有逐增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险性的妊娠早期并发症。

1.输卵管壶腹部妊娠； 2.输卵管峡部妊娠；3.输卵管伞部妊娠； 4.输卵管间质部妊娠；5.腹腔妊娠；6.阔韧带妊娠；7.卵管妊娠；宫颈妊娠临床常见异位妊娠有以下几种表现：附件包块；腹腔内积液（出血） ；停经伴痛。2、麻醉方式依据病情及麻醉科会诊意见而定。3、拟实施医疗方案的目的及预期效果可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而进行的相应手术。②保守治疗：药物治疗：甲氨蝶呤（ MT、米非司酮、中药。③介入治疗。④期待疗法。各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创作及并发症。 ②持续性宫外孕。③药物的全身不良反应。 ④可能导致不孕或减少妊娠机会。⑤保守治疗失败，需要手术治疗。 ⑥保守或期待过程中发生腹腔内出血，失血性休克甚至死亡。其他：手术潜在风险和对策：医生告知我如下异位妊娠诊疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没医生讨论有关我的手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、我理解任何介入治疗都存在风险。2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、我理解此治疗可能发生的风险和医生对策：进一步检查：内容：查血β复查血β宫内有无妊娠绒毛。目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。风险：时间长，期间随时有破裂出血的危险性； 存在仍无法确认的可能有创伤性。药物治疗：优点：不需手术。风险：药物本身的毒副作用， 治疗期间若破裂出血或药物治疗效果欠佳需手术治疗。腹腔镜检查（直接腹腔镜手术）目的：明确诊断和（或）镜下治疗。优点：早期诊断，及时治疗，诊断治疗一体化，创伤小、恢复快。风险：作为诊断手段，有损伤，费用高。手术治疗方法：腹腔镜下手术、剖腹探查□①输卵管切除术（已破裂、无生育要求） □②保留输卵管功能术（未破裂、有生育要求）风险：以下手术可能发生的并发症包括但不限于：（另附麻醉知情同意书）；术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；术 中 损 伤 神 经 、 血 管 及 邻 近 器 官 如 ；伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合；脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸道衰竭，危及生命；呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心搏骤停；尿路感染及肾衰竭；脑并发症：脑出血意外、癫痫；精神并发症：手术后精神病及其他特别的精神问题；血栓性静脉炎，致肺栓塞、脑栓塞；多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血） ； 性激素分泌，从而影响病人的生理，可能需要终身服用激素，丧失生育能力；再次发生异位妊娠（保留功能性手术）持续性异位妊娠（保留功能性手术）4、我理解如果我患者有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸咽史，以上这些风险可能会加大， 或者在术中或术后出现相关的病加重或心脑血管意外，甚至死亡。5、我理解术后如果不遵守医嘱，可能影响手术效果。6、如果是宫内早孕，不能确定以下诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍然要求保胎。□是 □否7临床上可异位妊娠与宫内孕合并存在， 因此以上诊疗方法可能对宫内孕胚造成影响，是否仍要求保胎。 □是 □否特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。PAGEPAGE5/4下载文档可编辑患者知情选择：我的医生已经告知我将要进行的手术方式、 此次手术及术后可能发生的并症和风险可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。我同意手术中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整。我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。我并未得到百分之百成功的许诺。我授权医师对操作涉及的病变器官、 组织、标本及影像资料等进行处置， 括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐藏一切后果自负。患者签名： 签名日期： 年 月 日身份证号： 联系电话：通讯地址：如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名： 与患者关系签名日期： 年 月 日 身份证号：联系电话： 通讯地址：医生陈述:我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及手后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医护人员： 签名日期： 年 月 日1 总则1.1 为了加强公司的环境卫生管理，创造一个整洁、文明、温馨的购物、办公环境，根据《公共场所卫生管理条例》的要求，特制定本制度。1.2 集团公司的卫生管理部门设在企管部，并负责将集团公司的卫生区域详细划分到各部室，各分公司所辖区域卫生由分公司客服部负责划分，确保无遗漏。2 卫生标准2.1 室内卫生标准2.1.1 地面、墙面：无灰尘、无纸屑、无痰迹、无泡泡糖等粘合物、无积水，墙角无灰吊、无蜘蛛网。2.1.2 门、窗、玻璃、镜子、柱子、电梯、楼梯、灯具等，做到明亮、无灰尘、无污迹、无粘合物，特别是玻璃，要求两面明亮。2.1.3 柜台、货架：清洁干净，货架、柜台底层及周围无乱堆乱放现象、无灰尘、无粘合物，货架顶部、背部和底部干净，不存放杂物和私人物品。2.1.4 购物车（筐）、直接接触食品的售货工具（包括刀、叉等）：做到内外洁净，无污垢和粘合物等。购物车（筐）要求每天营业前简单清理，周五全面清理消毒；售货工具要求每天消毒，并做好记录。2.1.5 商品及包装：商品及外包装清洁无灰尘（外包装破损的或破旧的不得陈列）。2.1.6 收款台、服务台、办公橱、存包柜：保持清洁、无灰尘，台面和侧面无灰尘、无灰吊和蜘蛛网。桌面上不得乱贴、乱画、乱堆放物品，用具摆放有序且干净，除当班的购物小票收款联外，其它单据不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶内外干净，要求营业时间随时清理，不得溢出，每天下班前彻底清理，不得留有垃圾过夜。2.1.8 窗帘：定期进行清理，要求干净、无污渍。2.1.9 吊饰：屋顶的吊饰要求无灰尘、无蜘蛛网，短期内不适用的吊饰及时清理彻底。2.1.10 内、外仓库：半年彻底清理一次，无垃圾、无积尘、无蜘蛛网等。2.1.11 室内其他附属物及工作用具均以整洁为准，要求无灰尘、无粘合物等污垢。2.2 室外卫生标准2.2.1 门前卫生：地面每天班前清理，平时每一小时清理一次，每周四营业结束后有条件的用水冲洗地面（冬季可根据情况适当清理），墙面干净且无乱贴乱画。2.2.2 院落卫生：院内地面卫生全天保洁，果皮箱、消防器械、护栏及配电箱等设施每周清理干净。垃圾池周边卫生清理彻底，不得有垃圾溢出。2.2.3 绿化区卫生：做到无杂物、无纸屑、无塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室内和门前院落等区域卫生：每天营业前提前10分钟把所管辖区域内卫生清理完毕，营业期间随时保洁。下班后5-10分钟清理桌面及卫生区域。3.2 绿化区卫生：每周彻底清理一遍，随时保持清洁无垃圾。4 管理考核4.1 实行百分制考核，每月一次（四个分公司由客服部分别考核、集团职4.2 集团坚持定期检查和不定期抽查的方式监督各分公司、部门的卫生工作。每周五为卫生检查日，集团检查结果考核至各分公司，各分公司客服部的检查结果考核至各部门。患者姓名： 性别： 年龄： 病历号疾病介绍和治疗建议：医 生 已 告 知 我 患有 ，需要进行相关诊疗。1、疾病介绍受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同， 异位妊分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一， 发病率约为 并有逐增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险性的妊娠早期并发症。

1.输卵管壶腹部妊娠； 2.输卵管峡部妊娠；3.输卵管伞部妊娠； 4.输卵管间质部妊娠；5.腹腔妊娠；6.阔韧带妊娠；7.卵管妊娠；宫颈妊娠临床常见异位妊娠有以下几种表现：附件包块；腹腔内积液（出血） ；停经伴痛。2、麻醉方式依据病情及麻醉科会诊意见而定。3、拟实施医疗方案的目的及预期效果可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而进行的相应手术。②保守治疗：药物治疗：甲氨蝶呤（ MT、米非司酮、中药。③介入治疗。④期待疗法。各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：①手术创作及并发症。 ②持续性宫外孕。③药物的全身不良反应。 ④可能导致不孕或减少妊娠机会。⑤保守治疗失败，需要手术治疗。 ⑥保守或期待过程中发生腹腔内出血，失血性休克甚至死亡。其他：手术潜在风险和对策：医生告知我如下异位妊娠诊疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没医生讨论有关我的手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、我理解任何介入治疗都存在风险。2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、我理解此治疗可能发生的风险和医生对策：进一步检查：内容：查血β复查血β宫内有无妊娠绒毛。目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。风险：时间长，期间随时有破裂出血的危险性； 存在仍无法确认的可能有创伤性。药物治疗：优点：不需手术。风险：药物本身的毒副作用， 治疗期间若破裂出血或药物治疗效果欠佳需手术治疗。腹腔镜检查（直接腹腔镜手术）目的：明确诊断和（或）镜下治疗。优点：早期诊断，及时治疗，诊断治疗一体化，创伤小、恢复快。风险：作为诊断手段，有损伤，费用高。手术治疗方法：腹腔镜下手术、剖腹探查□①输卵管切除术（已破裂、无生育要求） □②保留输卵管功能术（未破裂、有生育要求）风险：以下手术可能发生的并发症包括但不限于：（另附麻醉知情同意书）；术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；术 中 损 伤 神 经 、 血 管 及 邻 近 器 官 如 ；伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合；脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸道衰竭，危及生命；呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心搏骤停；尿路感染及肾衰竭；脑并发症：脑出血意外、癫痫；精神并发症：手术后精神病及其他特别的精神问题；血栓性静脉炎，致肺栓塞、脑栓塞；多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血） ； 性激素分泌，从而影响病人的生理，可能需要终身服用激素，丧失生育能力；再次发生异位妊娠（保留功能性手术）持续性异位妊娠（保留功能性手术）4、我理解如果我患者有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸咽史，以上这些风险可能会加大， 或者在术中或术后出现相关的病加重或心脑血管意外，甚至死亡。5、我理解术后如果不遵守医嘱，可能影响手术效果。6、如果是宫内早孕，不能确定以下诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍然要求保胎。□是 □否7临床上可异位妊娠与宫内孕合并存在， 因此以上诊疗方法可能对宫内孕胚造成影响，是否仍要求保胎。 □是 □否特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择：我的医生已经告知我将要进行的手术方式、 此次手术及术后可能发生的并症和风险可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。我同意手术中医生可以根据我的病情对预定的方式作出调整。我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。我并未得到百分之百成功的许诺。我授权医师对操作涉及的病变器官、 组织、标本及影像资料等进行处置， 括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐藏一切后果自负。患者签名： 签名日期： 年 月 日身份证号： 联系电话：通讯地址：如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲