腰腿痛针灸科病历范本参考医疗

PAGEPAGE1/7下载文档可编辑入 院 记 录姓名 出生地 山东安丘性别 女性 职业 职业年龄 岁 入院日期 20xx-月-日 时: 分民族 汉族 记录日期 20xx-月-日 时: 分婚姻 婚况 病史陈述者 患者本人及家属发病节气 节气主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗（具体不详） ，效果，现为求系统治疗来院。入院症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史、（月经及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。无特殊不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。中医望、闻、问、切：患者神色 形态 语声 气息 舌质淡红，苔薄白，脉涩。苔薄白，脉涩。PAGEPAGE2/7下载文档可编辑以上所述内容记录属实。患者或家属签名： 时间：20xx月日体 格 检查T:36.5 ℃ P:78 次/分 R:18 次/分Bp:/mmHg中年女性,神志清,精神可,发育正常，营养中等，自主体位，体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。专科检查：脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“ 字试验体征，双直抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力Ⅴ级。深浅感觉存在，生理反射存在，巴宾斯基征体征。双下肢肌力Ⅴ级。深浅感觉存在，生理反射存在，PAGEPAGE3/7下载文档可编辑病理反射未引出。辅助检查：20xx- 月-日 腰椎CT20xx- 月-日 腰椎X线初步诊断：中医诊断：腰腿痛气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出症20xx-月-日 时：分 首次病程记录女性岁“患者腰部疼痛不适时间加重时间。 于20xx-月日时：分经门诊以“腰腿痛”收入院。患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。曾于家中口服药物治疗，效果，现为求系统治疗来院。入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。T:36.5 ℃ P:78 次/分 R:18 次/分Bp:/mmHg中年女性,神志清,精神可,发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步行入病房。舌淡苔薄白脉涩。全身皮肤粘膜无黄染、 出血点浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃PAGEPAGE4/7下载文档可编辑未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。专科检查：脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“ 4”字试验体征，双腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力 0级。深浅感觉存在，生理反射存在病理反射未引出。辅助检查：CT腰椎X线片中医辨病辩证依据及鉴别诊断中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外，形成瘀血，瘀血阻滞，不通则痛，故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。本病与痹症相鉴别，后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征，且与天气变化密切相关，故可鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断患者腰部疼痛不适时间加重时间2.脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并2.脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并PAGEPAGE5/7下载文档可编辑左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“ 字试验体征，双直腿抬高验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力 0级。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。3.4.本病结合症状、体征及辅助检查可初步诊断，不需鉴别。初步诊断中医诊断：腰腿痛气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出症诊疗计划：针灸科护理常规，完善入院查体及辅助检查。留针30分钟，日1（双（双（右（右（双（双（双）（双给予微波，腰椎牵引，针刀松解、中药熏蒸等配合治疗椎宁胶囊。以上方案以告知患者及家属并取得同意。20xx-月-日 8：00 张晓伟主治医师查房今日张晓伟主治医师查房，患者诉腰部疼痛同前，纳眠可，二今日张晓伟主治医师查房，患者诉腰部疼痛同前，纳眠可，二PAGEPAGE6/7下载文档可编辑嘱继续遵医嘱治疗。卧硬板床，病情续观。20xx月日8：00王立新副主任医师查房今日王立新副主任医师查房，患者诉腰部疼痛较前减轻，纳眠可，二便调，体温不高。王立新副主任医师仔细查体，阅片，详细询问病史后，查看医嘱，同意目前治疗方案，病情续观。20xx月日8：00今日查房，患者一般情况可，纳眠可，二便调，体温不高，自诉腰部不适较昨日减轻。嘱耐心接受治疗，遵医嘱执行，病情续观。出 院 记 录姓名：张某某 入院时间：20xx-月-日，时：分性别：男 出院时间：20xx-月-日，时：分年龄：岁 住院天数：天药物对症治疗，针灸、微波、推拿、牵引、超级光疼痛治疗、针刀松解等综合治疗。出院诊断：PAGEPAGE2/7下载文档可编辑出院医嘱：、注意休息,合理饮食，防风防寒。、定期门诊检查，不适随诊。1 总则1.1 为了加强公司的环境卫生管理，创造一个整洁、文明、温馨的购物、办公环境，根据《公共场所卫生管理条例》的要求，特制定本制度。1.2 集团公司的卫生管理部门设在企管部，并负责将集团公司的卫生区域详细划分到各部室，各分公司所辖区域卫生由分公司客服部负责划分，确保无遗漏。2 卫生标准2.1 室内卫生标准2.1.1 地面、墙面：无灰尘、无纸屑、无痰迹、无泡泡糖等粘合物、无积水，墙角无灰吊、无蜘蛛网。2.1.2 门、窗、玻璃、镜子、柱子、电梯、楼梯、灯具等，做到明亮、无灰尘、无污迹、无粘合物，特别是玻璃，要求两面明亮。2.1.3 柜台、货架：清洁干净，货架、柜台底层及周围无乱堆乱放现象、无灰尘、无粘合物，货架顶部、背部和底部干净，不存放杂物和私人物品。2.1.4 购物车（筐）、直接接触食品的售货工具（包括刀、叉等）：做到内外洁净，无污垢和粘合物等。购物车（筐）要求每天营业前简单清理，周五全面清理消毒；售货工具要求每天消毒，并做好记录。2.1.5 商品及包装：商品及外包装清洁无灰尘（外包装破损的或破旧的不得陈列）。2.1.6 收款台、服务台、办公橱、存包柜：保持清洁、无灰尘，台面和侧面无灰尘、无灰吊和蜘蛛网。桌面上不得乱贴、乱画、乱堆放物品，用具摆放有序且干净，除当班的购物小票收款联外，其它单据不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶内外干净，要求营业时间随时清理，不得溢出，每天下班前彻底清理，不得留有垃圾过夜。2.1.8 窗帘：定期进行清理，要求干净、无污渍。2.1.9 吊饰：屋顶的吊饰要求无灰尘、无蜘蛛网，短期内不适用的吊饰及时清理彻底。2.1.10 内、外仓库：半年彻底清理一次，无垃圾、无积尘、无蜘蛛网等。2.1.11 室内其他附属物及工作用具均以整洁为准，要求无灰尘、无粘合物等污垢。2.2 室外卫生标准2.2.1 门前卫生：地面每天班前清理，平时每一小时清理一次，每周四营业结束后有条件的用水冲洗地面（冬季可根据情况适当清理），墙面干净且无乱贴乱画。2.2.2 院落卫生：院内地面卫生全天保洁，果皮箱、消防器械、护栏及配电箱等设施每周清理干净。垃圾池周边卫生清理彻底，不得有垃圾溢出。2.2.3 绿化区卫生：做到无杂物、无纸屑、无塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室内和门前院落等区域卫生：每天营业前提前10分钟把所管辖区域内卫生清理完毕，营业期间随时保洁。下班后5-10分钟清理桌面及卫生区域。3.2 绿化区卫生：每周彻底清理一遍，随时保持清洁无垃圾。4 管理考核4.1 实行百分制考核，每月一次（四个分公司由客服部分别考核、集团职4.2 集团坚持定期检查和不定期抽查的方式监督各分公司、部门的卫生工作。每周五为卫生检查日，集团检查结果考核至各分公司，各分公司客服部的检查结果考核至各部门。入 院 记 录姓名 出生地 山东安丘性别 女性 职业 职业年龄 岁 入院日期 20xx-月-日 时: 分民族 汉族 记录日期 20xx-月-日 时: 分婚姻 婚况 病史陈述者 患者本人及家属发病节气 节气主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗（具体不详） ，效果，现为求系统治疗来院。入院症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史、（月经及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。无特殊不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。中医望、闻、问、切：患者神色 形态 语声 气息 舌质淡红，苔薄白，脉涩。苔薄白，脉涩。PAGEPAGE3/7下载文档可编辑以上所述内容记录属实。患者或家属签名： 时间：20xx月日体 格 检查T:36.5 ℃ P:78 次/分 R:18 次/分Bp:/mmHg中年女性,神志清,精神可,发育正常，营养中等，自主体位，体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。专科检查：脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“ 字试验体征，双直抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力Ⅴ级。深浅感觉存在，生理反射存在，巴宾斯基征体征。双下肢肌力Ⅴ级。深浅感觉存在，生理反射存在，PAGEPAGE3/7下载文档可编辑病理反射未引出。辅助检查：20xx- 月-日 腰椎CT20xx- 月-日 腰椎X线初步诊断：中医诊断：腰腿痛气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出症20xx-月-日 时：分 首次病程记录女性岁“患者腰部疼痛不适时间加重时间。 于20xx-月日时：分经门诊以“腰腿痛”收入院。患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受天气变化影响不大。曾于家中口服药物治疗，效果，现为求系统治疗来院。入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。T:36.5 ℃ P:78 次/分 R:18 次/分Bp:/mmHg中年女性,神志清,精神可,发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步行入病房。舌淡苔薄白脉涩。全身皮肤粘膜无黄染、 出血点浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃PAGEPAGE4/7下载文档可编辑未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。专科检查：脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“ 4”字试验体征，双腿抬高试验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力 0级。深浅感觉存在，生理反射存在病理反射未引出。辅助检查：CT腰椎X线片中医辨病辩证依据及鉴别诊断中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外，形成瘀血，瘀血阻滞，不通则痛，故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。本病与痹症相鉴别，后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为特征，且与天气变化密切相关，故可鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断患者腰部疼痛不适时间加重时间2.脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并2.脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并PAGEPAGE5/7下载文档可编辑左下肢放射痛，叩痛并放射痛。双“ 字试验体征，双直腿抬高验体征。仰卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双下肢肌力 0级。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。3.4.本病结合症状、体征及辅助检查可初步诊断，不需鉴别。初步诊断中医诊断：腰腿痛气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出症诊疗计划：针灸科护理常规，完善入院查体及辅助检查。留针30分钟，日1（双（双（右（