尿毒症难治性高血压一例分享

尿毒症难治性高血压一例分享第一页，共二十九页，2022年，8月28日概述病例分析

小结内容第二页，共二十九页，2022年，8月28日美国，日本，西班牙，伊朗，台湾的患病率均超过10%王海燕教授：中国慢性肾脏病患病率的横断面调查

PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina:across-sectionalsurvey.Lancet2012;379:815–822CKD(eGFR<60+白蛋白尿)患病率:10.8%中国成人中约有1.19亿CKD患者CKD的知晓率:12.5%CKD:超过10%的发病率

——全球性的挑战第三页，共二十九页，2022年，8月28日CKD1期CKD2…4期ESRDCVD高血压高血压高血压高血压高血压CKD：慢性肾脏疾病ESRD：终末期肾病CVD：心血管疾病(除外高血压)高血压加速CDK进展第四页，共二十九页，2022年，8月28日合并高血压患者比例(%)93%87%63%02040608010074%54%血管性肾病糖尿病肾病多囊肾病慢性肾小球肾炎慢性间质肾炎多数CKD患者合并高血压NataliaRidao,etal.NephrolDialTransplant(2001)16[Suppl]:70-73.多种类型的CKD患者高血压发生率均达50%以上50%多数CKD患者合并高血压第五页，共二十九页，2022年，8月28日ClinJAmSocNephrol6:1385–1392,2011.doi:10.2215/CJN.10271110基准（无糖尿病、肾病）肾病糖尿病糖尿病+肾病心肌梗死累积发生率%时间（年）总共423例患者，其中CKD患者中合并糖尿病100例，不合并糖尿病168例，非CKD患者中有糖尿病29例，无糖尿病126例，前瞻性观察糖尿病、肾病发生心血管事件的风险，随访时间为10年。CKD患者发生心血管事件风险高第六页，共二十九页，2022年，8月28日超过一半合并高血压的CKD患者死于心血管疾病K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease:Evaluation,Classification,andStratificationShulmanNB,etal.Hypertension.1989May;13(5Suppl):I80-93.患者比例(%)10204060死于心血管疾病死于肾衰竭58%19%心血管事件是CKD患者首位死亡原因第七页，共二十九页，2022年，8月28日CRSⅣ（慢性肾心综合征）导致心功能不全、心肌肥大和/或心血管事件危险性增加ChronicRoncoC,etal;EurHeartJ2010;31:703–711.Ⅳ型CRS第八页，共二十九页，2022年，8月28日JNC8高血压指南ESC/ESH高血压指南K/DOQI控制血压达标CKD合并高血压治疗目标一第九页，共二十九页，2022年，8月28日高血压合并慢性肾病患者，为了达到目标血压，常需要联合使用多种降压药物K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南CKD高血压患者需联合降压第十页，共二十九页，2022年，8月28日JNC8高血压指南ESC/ESH高血压指南K/DOQI控制血压达标CKD合并高血压需联合用药高血压合并慢性肾病患者，为了达到目标血压，常需要联合使用多种降压药物第十一页，共二十九页，2022年，8月28日ARB+ACEI？肾性高血压联合治疗策略？RASI+利尿剂CCB+RASI优化联合治疗第十二页，共二十九页，2022年，8月28日概述病例分享

小结内容第十三页，共二十九页，2022年，8月28日病例分享14

患者，男性，50岁，干部主诉：维持血透1年余，胸闷、气短1月，加重1天现病史：1年前因糖尿病肾病、慢性肾功能不全急性加重开始血透，目前每2周5次HD，每月1次HDF，近1月因胸闷、气短多次临时加透，透析间期干体重增加约3kg，尿量500-700ml/d，血压150/80mmHg左右既往史：糖尿病病史15年，血糖控制不良，视网膜病变、周围神经病变突出，高血压病史10年，多种降压药物联合使用血压控制不良，多次因高血压危象、急性左心衰抢救治疗第十四页，共二十九页，2022年，8月28日病例分享15查体：血压150/80mmHg，慢性病容，贫血貌，眼睑无水肿，双眼仅有光感，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，心界扩大，心率80次/分，律齐，双下肢无水肿，四肢浅感觉减退，左前臂内瘘通畅检查：血常规:WBC3.47×109/L，N65.7%，HB71g/L肾功：BUN29.8mmol/L，CREA1009umol/L，CO226.2mmol/L

电解质：钾4.1mmol/L，钠143mmol/L，钙2.38mmol/L、磷1.48mmol/L

血气：PH7.41，PCO230mmHg，PO2

36mmHg，SO271%、BE-5.1肌红蛋白0.18ug/L，肌钙蛋白142ug/L、BNP2874pgml第十五页，共二十九页，2022年，8月28日病例分享16检查：ALD695nmol/L、CORT0.245nmol/L

AT-ⅠB(基础)2.0ng/L*s、AT-ⅡB(基础)109ng/LPTH9.5pmol/L

甲状腺功能、尿/便常规、痰培养、肿瘤组合免疫全项均阴性第十六页，共二十九页，2022年，8月28日病例分享17检查：心电图：动态心电图：动态血压心脏超声胸片胸部CT第十七页，共二十九页，2022年，8月28日病例分享18病例特点

第十八页，共二十九页，2022年，8月28日病例分享19病因分析

1、容量负荷

2、交感活性3、RAS系统激活4、糖尿病：血管病变、炎症介质、微炎症5、EPO使用6、血管钙化

第十九页，共二十九页，2022年，8月28日病例分享20分析思路

---高血压原因

---合理用药

---并发症

---禁忌症第二十页，共二十九页，2022年，8月28日病例分享21

一般治疗

控制干体重限制钠水摄入情绪疏导合理饮食加强生活护理第二十一页，共二十九页，2022年，8月28日病例分享22

透析处方

急诊CVVHDF每周3次HD每月2次HDF第二十二页，共二十九页，2022年，8月28日病例分享23呼吸感染调整血糖、控制感染情绪波动血压波动抗焦虑、情绪疏导

胃肠道功能紊乱营养神经、支持对症血压控制不良，硝普钠累计使用近1月

第二十三页，共二十九页，2022年，8月28日病例分享24降压治疗CCB：长效（拜新同)+短效（硝苯地平、据血压调整服用频次）ARB：厄贝沙坦β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔（心衰改善后缓慢递加剂量）α受体阻滞剂：特拉唑嗪

血压控制不理想硝普钠持续静推第二十四页，共二十九页，2022年，8月28日病例分享合理用药

心力衰竭：β受体阻滞剂心肌缺血：短效ＣＣＢ