脑卒中相关性肺炎

《中国卒中相关性肺炎专家共识》卒中发病率中国脑卒中平均年龄标化发病率男性为89/10万,女性为61/10万,年新发卒中病例约200万/年出血性卒中15%～25%其中

缺血性卒中75%～85%存活的卒中病人达600万～700万，其中3/4有不同程度的残疾死亡原因文献报道：脑出血4884例，急性期死亡508例，死亡率为11.49%中枢性衰竭29.45%死亡原因肺部感染28.08%急性肾衰19.18%

急性缺血性卒中患者中约10%-47%发生肺炎，是卒中最常见的合并症；死于肺炎者占卒中死亡病例的34%2003年，德国科隆大学附属医院提出了卒中相关性肺炎（Strokeassociatedpneumonia，SAP）的概念。

定义

原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识和/或吞咽障碍所致误吸等。这仅仅是对卒中后肺炎的一个称谓，并非一个新的疾病种类，重点是强调此类肺炎的发生、发展、转归和卒中后机体的功能障碍有密切关系，在肺炎的预防和治疗中需要特别关注患者的神经系统功能缺失，针对性制定临床策略，否则比非卒中人群肺炎的发病率高、治疗难度大、死亡率也较高。疾病特点发病群体为脑卒中患者卒中后脑损伤所致免疫功能降低意识和/或吞咽障碍所致误吸多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌病情迁延、易反复，预后差临床诊断脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并2个以上临床症状：发热≥38℃；新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；肺实变体征，和（或）湿罗音；外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。SAP的抗生素治疗

--初始经验性抗菌素治疗脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。SAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。SAP的抗生素治疗

--初始经验性抗菌素治疗

2007年IDSA

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ATS关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（特治星、替卡西林/克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。

90例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌34%，革兰阳性球菌26%，肺炎克雷白杆菌25%。初始经验性治疗推荐：首选特治星，次选头孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。542株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率

敏感率(%)抗生素对厌氧菌的敏感性

药物拟杆菌

消化球菌

消化链球菌

梭杆菌氨卞西林＋4＋4＋3＋克林霉素3＋4＋4＋2＋莫西沙星3＋3＋3＋2＋亚胺培南4＋4＋4＋2＋美洛培南4＋4＋4＋2＋甲硝唑4＋3＋2＋3＋青霉素＋4＋4＋4＋特美丁4＋3＋3＋3＋优立新4＋4＋4＋4＋万古霉素－3＋3＋3＋特治星4＋4＋3＋3＋抗生素对G-需氧菌的敏感性药物

埃希大肠

克雷伯肠球菌

变型杆菌

沙雷菌

绿脓杆菌

流感嗜血

杆菌杆菌杆菌

氨曲南4＋4＋＋4＋4＋4＋4＋头孢吡肟4＋4＋3＋4＋4＋4＋4＋头孢哌酮3＋3＋＋4＋4＋2＋4＋头孢他啶4＋4＋＋4＋4＋4＋4＋厄他培南4＋4＋4＋4＋4＋＋4＋亚胺培南4＋4＋4＋3＋4＋4＋4＋美罗培南4＋4＋4＋3＋4＋4＋4＋喹诺酮类3＋4＋3＋4＋4＋2＋4＋庆大霉素4＋4＋4＋4＋4＋3＋2＋妥布霉素4＋4＋4＋4＋4＋4＋2＋特治星4＋4＋2＋4＋4＋4＋4＋卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐

推荐：广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者可选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略用药方式及疗程推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短5天，平均7～10天。疗效判定在治疗的48～72小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。胸片的价值，对于重症肺炎，胸部X线表现往往滞后于临床指标，用于判断临床有无改善的价值是有限的。治疗方案的调整如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法（选用窄谱抗生素)。

预防措施早期康复治疗减少卧床时间勤洗手(医护人员、亲友)，预防交叉感染保持呼吸畅通，尽可能缩