内瘘成形术常规

内瘘成形术诊疗常规黄石爱康医院肾内科内瘘是目前最能长期稳定使用的血管通路，内瘘手术后不能立即使用，一般要等待最少两周以上或更长时间，使与动脉相接的静脉内膜肥厚发生动脉化、动－静脉的接口稳定愈合、表浅的静脉变粗易于穿刺后才好使用。建立动静脉内瘘的时机自体动静脉内瘘部位选择原则内瘘成形术术前准备内瘘成形术中注意事项动静脉内瘘手术后的护理内瘘的成熟期内瘘穿刺问题自体内瘘血栓形成的处理发生动静脉内瘘闭塞最常见原因分析动静脉内瘘狭窄预警措施

内瘘成形术诊疗常规建立动静脉内瘘的时机GFR≤15mL/min,或Scr≥6mg/dl，不论有无症状；糖尿病患者Scr≥4mg/dl时，不论有无症状；CRF患者症状明显，预计在半年内需血液透析的患者，不论化验指标如何。自体动静脉内瘘部位选择原则先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端；先自体血管后移植血管;先一般后特殊。

内瘘成形术术前准备询问病史,如外伤、手术及肢体水肿病史等；视诊，如血管走向，粗细等；必要时行超声多普勒和（或）血管造影；自体动静脉内瘘术式评价；动脉端—静脉端

动脉侧—静脉端动脉侧—静脉侧术前内瘘成型侧肢体血管功能锻炼5～7天（肢体扎止血带10～15min/次）；术前完善血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能、输血前五项、胸片、心电图；完善术前小结、谈话记录及手术同意书签字（另页）。

内瘘成形术中注意事项标记笔标出桡动脉、头静脉及其侧枝循环走向；术前半小时可使用抗生素（PG800万u）预防切口感染；常规消毒铺巾2%利多卡因浸部浸润麻醉；在桡动、头静脉间切开皮肤约3～4厘米切口，钝性分离桡动脉及头静脉；血管游离到足够长度后，只要血管不打折、不扭曲，不必将血管表面的组织尽量游离干净。在游离的静脉远端剪一小口，用硬膜外导管插入15cm观察血管通畅情况，并注入0.2％肝素盐水2～5ml徐徐退出；内瘘成形术中注意事项再次评估血管，决定吻合方式，如血管痉挛明显，吻合前，可往血管管腔内滴入几滴利多卡因；

术中对吻合的动静脉应用0.2%的肝素盐水间断反复冲洗，避免血栓形成；血管吻合为外翻缝合，边距不应少于1mm；皮肤缝合不宜过紧，以免压迫内瘘导致血栓形成或闭塞。术后填写手术记录单（另页），术后首次记录在病程记录中书写并注明术后注意事项。动静脉内瘘手术后的护理手臂抬高、避免受压；监听血管杂音；血管震颤；术侧禁测血压、输液、抽血；避免提重物；术后4～7天进行功能锻炼；内瘘成熟4～6周方可使用；准备弹性绷带一付；术后渗血的处理，轻度渗血不用处理，中度渗血可适度按压止血，出血较多时应重新手术止血；术后根据凝血功能给予抗凝治疗，阿司匹林、潘生丁、华法令或肝素等。内瘘的成熟期自体动静脉内瘘≥4周；自体血管移植内瘘≥6周；人工血管内瘘≥8周。内瘘穿刺问题应在内瘘完全成熟后开始穿刺；穿刺针应远离动静脉吻合口至少3cm；静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端；同条血管动静脉穿刺点相距大于5cm；应距吻合口由近而远作穿刺点并反复进行，不可固定穿刺点以避免形成动脉瘤或造成狭窄；穿刺针与皮肤夹角呈20～40°,并采用排笔式穿刺方式（顺排）；内瘘穿刺问题穿刺针刺入血管内没有必要将针翻转180°；固定穿刺针时其与皮肤夹角应与穿刺时相同或稍低；透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫；透析后自体动静脉内瘘压迫时间为30～60分钟为宜，人工血管内瘘60～120分钟。提倡局部压迫法，压力应适度，在压迫过程中应确认血管杂音无明显变弱，压迫止血要达到止血的目的，但不能完全阻断血流，压迫位置在血管进针处，而不是皮肤的进针部位；穿刺部位的血肿可能会导致内瘘阻塞，应尽量避免。自体内瘘血栓形成的处理时间短（<6h），采用低分子肝素0.4ml，皮下注射，q12h，尿激酶10万IU，从肱动脉顺血流方向进针，缓慢推注；口服潘生丁，应告知溶栓的风险；Fogarty球囊导管取栓法；手术切开取栓法；内瘘重建法。发生动静脉内瘘闭塞最常见原因分析过早使用一般都是4-6周才使用,糖尿病则更要延后一般要6-8周；超滤过多，发生低血压；血液粘稠抗凝不到位；穿刺不娴熟造成血肿，压迫不当；压迫后可用手摸一下血管杂音是否存在来调节松紧度；注意不要负重,保护好瘘管手不要受伤.日常生活里避免出现腹泻，不吃阿胶猪蹄等引起血液粘稠的东西；透析结束后24小时内针眼处不可沾水，24小时后可涂一些药膏,长期坚持；平时服用降压药控制好，监测血压，不可过低。动静脉内瘘狭窄预警措施超