中西医结合治疗蛛网膜下腔出血

中西医结合治疗蛛网膜下腔出血课程结构一、蛛网膜下腔出血的病因及诊断二、蛛网膜下腔出血的西医常规治疗三、中医对蛛网膜下腔出血的认识四、中医对蛛网膜下腔出血的辨证治疗2学习目标了解蛛网膜下腔出血的病因及临床表现了解蛛网膜下腔出血的西医常规治疗了解中医对蛛网膜下腔出血的认识掌握中医对蛛网膜下腔出血的辨证分型及方剂3一、蛛网膜下腔出血（SAH）1.概念

是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。占脑卒中的6%～8%。42.病因病因

频度（%）

动脉瘤破裂85非动脉瘤性中脑周围出血10不常见病因55颅内动脉瘤以动脉瘤的位置分为：颈内A系占90%，椎基A系占10%。颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个多见，亦有三个以上者。

动脉瘤破裂的危险因素：年龄偏大动脉瘤的大小和部位既往发生过由于动脉瘤导致的SAH（危险因素增加11倍）动脉瘤家族史高血压吸烟（增加11倍）中到大量饮酒使用可卡因身材瘦长怀孕（20%以上在怀孕和产后的早期破裂）6非动脉瘤性中脑周围出血

发生于20岁以上，多在60~70岁时发病。1/3的患者症状出现前有大强度的活动。临床：头痛发作较A瘤性出血更常呈渐进性（数分而不是数秒），意识丧失和局灶性症状少见，但仅是短暂性的。约1/3的患者有短暂性遗忘。起病时癫痫发作可以排除此诊断。CT：漏出的血液局限于中脑周围的脑池内，出血的中心紧邻中脑前方。出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部。侧脑室后角也可沉积一些血液，但明显的脑室内出血或出血蔓延至脑实质内则提示动脉瘤性出血，应排除这种特殊情况。预后良好，恢复期短。73.临床表现1）年龄及性别

2）诱因及先兆症状：发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病（12%-34%）。20%-50%确诊为SAH前nd-nw有明显的或非寻常的严重头痛-预警性头痛，3）特点：

头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。

约50%发生在大量SAH之前

通常突然起病，

通常存在1天或2天，但也可持续数分钟至数小时或2周不等。

70%出现伴随症状和体征

大约30%病例有恶心和呕吐；

30%患者有颈部疼痛和僵硬；

15%有视觉改变，如视物模糊或双影；

20%的有运动或感觉障碍；

疲乏、眩晕或意识丧失各20%。

约50%患者会看医生，但常被误诊。83.临床表现4）SAH的典型临床表现90%存在头痛；经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失；爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛”；12%感觉到破裂；8%头痛从轻度逐渐加重，92%一发病即非常剧烈；可发生在任何部位，可单侧或双侧；75%表现头痛、恶心和呕吐；66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头痛不伴神经功能缺损或颅神经麻痹；75%在SAH最初24h和第4d有颈强直（74%、85%、83%、75%）；在最初24h：40%意识清楚，67%言语流利，69%运动功能正常；50%的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、呕吐、畏光和低热；

33%以上患者存在短暂的意识丧失。94.实验室检查颅脑CT

是确诊SAH的首选检查。腰穿脑脊液检查

有诱发脑疝的危险。只有在无条件做CT而病情允许的情况下，或CT检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行。

首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h，最好在12h后进行。脑血管造影109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:07:09PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/35.影像学表现蛛网膜下腔出血头颅CT表现为脑沟、脑池、脑裂呈高密度病灶，由正常的黑色变成白色。12蛛网膜下腔出血原因:颈内动脉起始部及后交通动脉动脉瘤CT113蛛网膜下腔出血原因:颈内动脉起始部及后交通动脉动脉瘤CT214蛛网膜下腔出血原因:前交通动脉动脉瘤CT315蛛网膜下腔出血原因:前交通动脉动脉瘤CT416蛛网膜下腔出血原因:前交通动脉动脉瘤CT517蛛网膜下腔出血原因:左大脑中动脉动脉动脉瘤CT618蛛网膜下腔出血原因:右大脑中动脉动脉动脉瘤肝硬化,头痛7天,男38岁CT719蛛网膜下腔出血原因:右大脑中动脉动脉动脉瘤CT820蛛网膜下腔出血原因:右大脑中动脉动脉动脉瘤CT921蛛网膜下腔出血原因:左后交通动脉动脉瘤CT1022蛛网膜下腔出血原因:左后交通动脉动脉瘤CT1123蛛网膜下腔出血原因:右椎基动脉动脉动脉瘤CT1224蛛网膜下腔出血原因:左后交通及颈内动脉动脉瘤破裂右大脑中动脉动脉瘤未破裂CT13256.诊断

突然发病，有剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病；如CSF呈均匀一致血性，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊。应常规进行CT检查证实临床诊断，并进行病因学诊断。267.鉴别诊断以下为容易引起临床医师误诊的情况，希望引起高度重视：1）头痛：中青年发生率90%以上，老年/儿童仅约50%。对不剧烈的头痛常被误诊为偏头痛、紧张性头痛或与静脉窦有关的头痛2）呕吐：70%动脉瘤破裂后发生呕吐。如呕吐明显，特别是伴有低热，则易误诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠炎等。3）意识改变或精神症状：1%-2%的SAH患者表现早期精神错乱。若病人意识模糊、焦虑不安，而且病史不确切，可误诊为原发性精神病、癔病、酒精中毒等。4）颈腰痛：如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛。277.鉴别诊断5）脑外伤：有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的SAH病人，诊断不明的几率更高。CT显示的出血可错误地归因于外伤，也是SAH常见的误诊原因。6）高血压：有些SAH病人患高血压，伴或不伴有意识障碍，如过分关注血压可能误诊为原发性高血压危象。7）心脏损害：高达91%SAH病人有心律失常，心电图酷似心肌缺血或心肌梗死，而易误诊为原发性心肌病。8）癫痫：约6%-16%的患者在动脉瘤性SAH发病时有癫痫发作。大多数年龄大于25岁的新发癫痫患者可能有其他病因，但如果癫痫发作后的头痛非常剧烈，仍应考虑到SAH。28二、SAH的西医治疗（一）内科处理1.安静卧床2.对症处理降颅内压：调控血压：镇痛、镇静、镇吐：控制精神症状：抗抽搐：纠正低血钠：3.防治再出血药物的应用4.防治CVS5.脑脊液置换疗法（二）手术治疗29三、中医对蛛网膜下腔出血的认识属“中风”范畴。属“类中风”。30病因病机肝阳暴亢：情志相激，阳亢风动，血随气逆，络破血溢。脾气亏虚：脾气亏虚，脾不统血，血溢脉外。热入营血：五志过极，化火入营，火热迫血外溢。肝肾阴虚：肝肾阴虚，阴液不足，络脉失养，破溢出血。31四、SAH的中医辩证治疗整体观念，辨证论治。其中以脉象，舌象，面色，二便为主要依据。32辨证分型

1、肝阳暴亢型

2、气虚血瘀型

3、阳明高热型

4、热入营血型

5、阳气欲脱型

6、气阴两脱331、肝阳暴亢型临床表现：情绪激动后，突发头痛如裂，恶心呕吐，逐渐出现偏瘫，言语不清，甚则抽搐昏迷，大便不畅。舌质红苔薄黄，脉弦数。治法：平肝潜阳。方药：羚角钩藤汤加石决明夏枯草。342、气虚血瘀型临床表现：突发头痛项强，肢体偏瘫，言语謇涩，小便自遗，伴见乏力，纳差，便溏。舌淡苔薄脉浮大无力。治法：健脾益气摄血。方药：补阳还五汤加三七粉。353、阳明高热型临床表现：突然昏迷呕吐，肢体如废，牙关紧闭，痰声辘辘，面红气粗，二便不通，高热，舌质红苔黄而干，脉弦滑而数。治法：清热通腑，开窍化痰方药：白虎承气汤合安宫牛黄丸。364、热入营血型临床表现：突然昏迷，高热，呼吸如鼾，肢体偏废，大便秘结，舌质红绛，苔无，脉沉而细数。治法：清宫泻热止血。方药：清瘟败毒饮。375、阳气欲脱型临床表现：神志欠清，目闭口张，手撒遗尿，汗出肢冷，脉散或沉微欲绝。治法：回阳救脱。方药：大剂茯苓四逆汤（开水煎）。386、气阴两脱临床表现：神志欠清，汗出粘手，手足不凉，舌光红无苔，脉细弱。治法：益气养阴固脱。方药：大剂生脉散加山萸肉。39END谢谢409、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。***2/3/20235:07:09PM11、人总是珍惜为得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。***Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、业余生活要有意义，不要越轨。**2/3/202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。***03-2月-23谢谢大家419、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:07:09PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023