乙型肝炎病毒相关性肾炎

乙型肝炎病毒相关性肾炎(hepatitisBvirusassociatedglomerulonephritis，HBV-GN)2021/4/261定义:慢性HBV感染导致的免疫复合物性肾小球疾病，以蛋白尿为主要表现，可伴有镜下血尿，部分病人可发展至肾功能不全和尿毒症.2021/4/262它是我国儿童常见的继发性肾小球疾病，也是儿童膜性肾病的主要病因，随着免疫功能的发育和健全，部分病人可自发缓解。成人也可发病，但很少自发缓解，预后较儿童为差。2021/4/263

为进一步规范HBV-GN的诊断和治疗，2000年11月中华医学会儿科学分会肾脏病学组在珠海召开了研讨会，制定了HBV-GN的诊断、治疗方案(草案)。2008年中华医学会儿科学分会肾脏病学组在原有诊疗常规的基础上，参考国内外最新研究成果，按照循证医学的原则，修订指南。2021/4/264

并非所有乙肝患者出现的肾脏损害都能被称为HBV-GN，根据定义:只有慢性HBV感染导致的免疫复合物性肾小球疾病才可诊断HBV-GN，换言之，HBV应当是致病原因，有效清除病毒抗原后，肾病应能改善甚至完全缓解。

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患者肾组织无乙肝病毒抗原，单纯抗病毒治疗也不能改善肾病，因此并非HBV-GN，治疗上分别治疗即可。南京军区南京总医院全军肾脏病研究所报告，13519例肾活检患者中，HBV-GN占2.5‰，而肾病住院患者乙肝感染者占70-100‰，可见绝大多数并非HBV-GN。

2021/4/266病理类型

HBV-GN的病理改变以膜性肾病(MN)为特征，膜增生性肾小球肾炎是次常见的病理改变，其他病理类型少见。

2021/4/267发病机制循环免疫复合物介导的炎性反应

HBV三个主要的抗原(HBsAg、HBcAg、HBeAg)在肾小球毛细血管壁或系膜区均有沉积。陈佳等报道肾组织中HBV标志物阳性率为73.3%,其中HBsAg阳性率为63.3%,HBcAg阳性率为40%,HBsAg和HBcAg同时检出率为30%。一般认为,能够穿过肾小球基底膜定位于上皮下的物质相对分子质量应较小,并且携带阳电荷。2021/4/268HBeAg相对分子质量较小,与其抗体HBeAb结合后可以穿过肾小球基底膜到达上皮下。HBsAg、HBcAg相对分子质量较大,且携带阴电荷,其循环免疫复合物不易穿过GBM并沉积于上皮下,但可沉积在系膜区和内皮下,病理学研究也证实其在上述部位沉积。免疫复合物沉积在肾组织,激活补体及一系列细胞因子导致免疫性肾脏损害,这是HBV-GN主要的发病机制。2021/4/269机体细胞免疫功能失衡

研究表明HBVMN患者存在T细胞亚群失衡，CD4+T细胞减少,而CD8+T细胞增多,CD4+/CD8+下降,CD4+/CD8+与24h尿蛋白水平呈负相关。CD4+T细胞的减少会使特异性抗体产生不足,难以清除游离的HBV及其抗原成分,造成HBV在体内持续存在,不断地感染细胞。2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:56:41PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3临床表现

儿童患者多在2-12岁发病，平均年龄为6岁，男童显著多于女童，可高达90%。临床大多表现肾病综合征(73%)，有一些表现为非肾病范围蛋白尿和镜下血尿。肉眼血尿、高血压和肾功能不全较少。大多无肝脏病症状，有近半数患儿丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高。2021/4/2612

南京军区总医院程震等观察了51例HBVMN成年患者，男性占82.5%。平均年龄35岁。起病时HBV-DNA均阳性，66.2%的患者ALT小于100U/L,随访12-252(44.4±37.0)月。未抗病毒治疗的10例患者中，5例进入慢性肾衰，1例发展为尿毒症，提示肾脏预后不佳。2021/4/2613HBV在肝细胞内复制，可能改变自身抗原成分，随着肝细胞的破坏释放入血，导致自身免疫。HBV感染后体内可检测出多种抗体，包括抗DNA抗体、细胞骨架成分抗体、抗肝细胞膜脂蛋白抗体，都证实了自身免疫的存在。部分HBV-GN患者血清中抗核抗体(ANA)、SSA、SSB、心磷脂抗体、冷球蛋白等自身免疫指标可呈阳性，有时易误诊为狼疮性肾炎。2021/4/2614乙肝标志物检查

血清学检查约3/4患儿为HBsAg、HBeAg、核心抗体(HBcAb)阳性，其余为HBsAg、HBeAb和HBcAb阳性，个别为HBsAg或HBsAg伴HBeAg阳性，但HBV-DNA几乎均为阳性。有个别报道血清3种抗原均阴性而肾脏仍可发现HBV抗原沉积的病例。2021/4/2615诊断标准

确诊仍依赖肾活检，根据2008年HBV-GN诊治指南，诊断依据如下:1.血清乙肝病毒标志物阳性:大多数为HBsAg、HBeAg和HBcAb同时阳性，少数为HBsAg、HBeAb和HBcAb同时阳性，个别血清HBsAg阴性但HBV-DNA阳性。2.患肾病或肾炎并除外其他肾小球疾病:大多数表现为肾病综合征，少数表现为蛋白尿和血尿。2021/4/26163.肾小球中有1种或多种HBV抗原沉积:大多有HBsAg、HBcAg或HBeAg在肾小球沉积。4.肾脏病理改变:绝大多数为膜性肾炎，少数为膜增生性肾炎和系膜增生性肾炎。确诊标准为:①同时具备上述第l、2和3条依据;②同时具备上述第l、2条依据，并且第4条依据中为膜性肾病;③个别患者具备上述第2和3条依据，血清乙肝病毒标志物阴性也可确诊。2021/4/2617我国HBV-GN治疗方案

2000年版的诊疗方案中开始推荐干扰素(interferon，IFN)和阿糖腺苷等药物抗病毒治疗，并提出“不宜应用免疫抑制剂”，此后大量证据表明抗病毒治疗对HBV-GN有效，甚至对无肝功能损害，和/或肝活检也正常的HBV-GN患者也有效。

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慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。

摘自“慢性乙型肝炎防治指南2010-12”2021/4/2619

在2008年的新指南中明确提出应用IFN和核苷类药物抗病毒治疗是HBV-GN主要的治疗方法，也是其他治疗方法的基础，对糖皮质激素治疗则采取更为灵活的方法，指出在必要使用(特别是膜增生性肾炎)又无活动性肝炎等禁忌情况下，可以酌情谨慎使用，忌单独使用。2021/4/2620应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者

对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg；若为阳性，即使HBVDNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类似物。

摘自“慢性乙型肝炎防治指南2010-12”2021/4/2621

抗乙型肝炎病毒主要药物有IFN和核苷类药物。IFN包括聚乙二醇IFN和普通IFN;主要的核苷类药物有拉米夫定(Lamivudine)、阿德福韦酯(Adefovir)、替比夫定、恩替卡韦(Entecavir)和替诺福韦。2008年的指南推荐了IFN和拉米夫定，具体的药物选择应根据患者的病情和意愿来决定。但目前看来，恩替卡韦由于其疗效强、病毒耐药率低同时副反应小，有希望成为首选的治疗方案。2021/4/2622

拉米夫定是核苷类抗病毒药，作用于乙型肝炎病毒的DNA多聚酶，从而抑制DNA合成和病毒复制，有很好的抗病毒作用。在未进行抗病毒治疗以前，HBVGN可导致肾功能衰竭，拉米夫定治疗不仅可减轻肝脏损害，而且可改善HBVGN的远期预后。在应用拉米夫定1年左右时易发生变异，应反复查HBVDNA,一旦发现HBVDNA阳转须加用阿德福韦酯。2021/4/2623

恩替卡韦是一种口服的抗病毒药物，为环氧羟碳脱氧鸟苷，2005年由FDA批准用于慢性HBV感染的治疗。该药的疗效优于拉米夫定，且耐药发生率低，3年耐药发生率约1%，不良反应少见。

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目前尚未有对阿德福韦酯治疗HBV-GN的报道。但由于其可导致肾小管间质病变和蛋白尿，一般不主张用于HBV-GN。

替比夫定抑制HBV复制的活力较拉米夫定强，成人剂量为600mg/d。目前尚未有用于HBV-GN的报道。在肾功能衰竭时应根据GFR减少药物用量，同时需注意本药可导致神经肌肉病变,应慎用。2021/4/2625一般治疗

避免疲劳，感染，给予低盐、优质蛋白饮食，严重肾功能不全者控制蛋白摄入并给与保肾治疗。

需要强调的是HBV-GN抗病毒治疗后肾病的改善需要一个较长的时间，快的3-6月，慢的甚至要1年左右才开始起效，因此必须要做好长期坚持治疗的准备，切忌随意停药、换药。2021/4/2626疾病预后

有学者对52例儿童HBV-GN进行随访，1年和7年的完全缓解率分别为64%和92%，只有1例发生轻度肾功能损害，说明儿童HBV-GN预后良好，多能自行缓解，而成人HBV-GN往往病程迁延，预后较差，不经有效的治疗，有1/3的患者可缓慢进展为肾功能衰竭。2021/4/2627谢谢2021/4/26289、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。***2/3/20234:56:41PM11、人总是珍惜为得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。***Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、业余生活要有意义，不要越轨。**2/3/202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。***03-2月-23谢谢大家2021/4/26299、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:56:41PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023