腰椎间盘突出症的诊疗规范精品课件

腰椎间盘突出症的诊疗规范2021/4/261腰椎间盘突出症的

概念、特征腰椎间盘突出症（LumbarDiscHerniation，LDH）是在腰椎间盘退变的基础上，由急慢性损伤、受凉等因素引起纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根或马尾神经引起以腰腿痛和神经功能障碍为主要表现的综合征

腰背痛＋坐骨神经痛概念特征2021/4/262LDH的流行病学☆每年有数千篇的文献发表，每次骨科推拿针灸会议，LDH仍是主要议题

每年有数以百万计的LDH病人就诊发病率LDH是常见、多发、疑难的疾病.

全世界学术界☆骨科门诊：统计500例腰腿痛病人，LDH占18.0%.约1/5的腰腿痛病人患LDH.住院病人：281/12420例，占住院总数的2.2%.2021/4/263LDH的流行病学腰4-5最多、腰5-骶1次之，椎间盘承受压力最大，退变最早，最易发生突出，约占90％-96％。国外：Spangfort统计2504例,平均40.8岁。国内：20-40岁占64.46%,40岁以上占34.92%;从事重体力劳动和举重运动常因过度负荷造成椎间盘早期退变，如煤矿建筑工人.部位年龄迄今为止尚未找到理想的治疗方法职业

2021/4/264LDH的解剖学基础椎间盘2021/4/265椎间盘组成椎间盘＝纤维环＋髓核纤维环髓核2021/4/266髓核:包含软骨细胞和胶原纤维网结构，有丰富的蛋白多糖，具有弹性和膨胀性纤维环---由胶原纤维和纤维软骨组成。承受纵向压力的能力较强，而易于受反复的扭转应力而撕裂。仅其表层有细小血管供应及窦椎神经支配2021/4/267椎间盘的毗邻关系椎间盘与神经根椎间盘与后纵韧带2021/4/268椎间盘的毗邻关系椎间盘与马尾神经椎间盘与椎间孔2021/4/269椎间盘生化成分胶原、蛋白多糖、弹性蛋白和水胶原——50%，I型，II型蛋白多糖——髓核中央50%，外周10%椎间盘退变：I型↑II型↓蛋白多糖↓硫酸软骨素↓硫酸角质素↑弹性蛋白↓水90%→30%2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:51:21PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3保持脊柱的高度连接上下两椎体使椎体表面承受相同的力缓冲作用维持侧方关节突的距离和高度保持椎间孔的大小椎间盘功能

维持脊柱的生理曲度2021/4/2612椎间盘功能2021/4/2613腰穿过渡负荷长期震动脊柱畸形/生理曲度改变急性损伤年龄诱发因素LDH纤维环破裂髓核突出LDH发病原因遗传因素2021/4/2614纤维环髓核软骨终板胶原纤维变性，周边出现裂隙水90％70％蛋白多糖30％5％胶原30％60％退变、变薄、钙化、不完整，软骨囊性变，软骨细胞死亡纤维环附着点松弛。蛋白多糖，胶原，水

90－95％椎间盘退变的过程和生物化学改变2021/4/2615椎间盘纤维环内出现较大的裂隙椎间盘退变的组织学改变2021/4/2616椎间盘突出的病理解剖学表现2021/4/26170期（正常):髓核完整规则、圆形，纤维环无撕裂。1期（内环内撕裂）:髓核形态尚规则，纤维环内环部分撕裂，造影剂局限于内环内。2期（外环内撕裂）:髓核形态不完整，纤维环撕裂至外环的部分纤维。3期（全盘碎裂）：髓核形态不规则，纤维环全层撕裂，造影剂可达弥散至椎间隙。椎间盘纤维环撕裂病理与髓核造影2021/4/26180期（正常）

髓核完整规则、圆形,纤维环无撕裂。

2021/4/26191期（内环内撕裂）:髓核形态尚规则,纤维环内环部分撕裂，造影剂局限于内环内。2021/4/2620较大的裂隙增生的软骨细胞巢

2期（外环内撕裂）:

髓核形态不完整,纤维环撕裂至外环的部分纤维。2021/4/26213期（全盘碎裂）：

髓核形态不规则，纤维环全层撕裂，造影剂可达弥散至椎间隙。2021/4/2622LDH的发病机理机械受压学说化学性神经根炎学说自身免疫学说学说一学说二学说三腰背痛腿痛学说四静脉淤滞学说2021/4/2623

腰椎间盘退行性改变

纤维环裂隙

纤维环软化

髓核移位黄韧带肥厚椎板增生小关节突增生硬膜囊、神经根受压急性髓核突出髓核纤维化钙化纤维环钙化韧带下间隙骨刺后纵韧带增生突出物水肿2021/4/2624LDH影像学诊断标准

无形态学改变，椎间隙正常或变窄。纤维环尚完整，椎间盘边缘对称性膨出，边缘光滑无局部突出。自身局部突出的髓核为变薄的纤维环包绕，甚至可穿过破裂的纤维环突出至后纵韧带下。椎间盘舌状后伸超出椎体后缘4mm；椎管内软组织块影与椎间盘呈蒂状相连。退变Degeneration膨出

Bulging突出Protrusion脱出extrusion游离Sequestration髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带，游离于椎管或硬膜囊内。

2021/4/2625A、中央型：突出部位位于椎管中央中央型中央型LDH影像学分型2021/4/2626B、中央旁型：突出部位位于椎管中央旁通常压迫小关节下，隐窝内神经根横行部分中央旁型中央旁型2021/4/2627

C、椎间孔型:椎间孔型间盘突出也容易在椎间孔区域对神经根形成压迫。椎间孔型2021/4/2628A.

D、椎间孔外型

髓核突向椎间孔外侧

椎间孔外型椎间孔外型2021/4/2629前型前型

E、前型：髓核突向椎体前方

2021/4/2630依据椎间盘突出的程度分型

A.

椎间盘膨出，椎间盘沿椎体四周均匀，对称性膨出，即椎间盘平面大于椎体平面，常伴椎间盘高度变低。

B.椎间盘突出，椎间盘局部轮廓异常，突出的椎间盘位于纤维环及后纵韧带内，与椎间盘母体呈宽底相连。

前言2021/4/2631C、椎间盘疝，亦可称破裂型，较大部分椎间盘局限性突入椎管或N孔，疝出椎间盘位于纤维环和后纵韧带之后，说明完全破裂。椎间盘疝分为：①原位型，又可分为单侧型、中央型，均与椎间盘母体呈狭颈相连。②移位型，亦称椎间盘游离，又可分为上移位型，下移位型，硬膜囊内型。2021/4/2632上、下移位型

硬膜囊内型2021/4/2633下移位型2021/4/2634

椎间盘突出、髓核下游离(MRI:T2W1)2021/4/26352021/4/2636临床表现与诊断

腰痛急性突出时是剧痛，也可以缓慢出现下腰背和腰骶部局限或广泛钝痛。2021/4/2637坐骨神经痛解剖：坐骨神经由腰4、5和骶1、2、3的前支组成。2021/4/2638

常为腰4-5、腰5-骶1突出，故出现坐骨神经痛。多在弯腰运动中突然出现，由腰部到臀部、大腿后侧和小腿外侧的放射痛。当咳嗽等腹压增加时，诱发或加重，卧床休息后缓解。腹股沟痛2021/4/26392021/4/2640下腹部或大腿前侧痛麻木间歇性跛行马尾综合征肌瘫痪2021/4/2641主要体征脊柱外形改变——腰椎生理前凸消失腰椎侧凸2021/4/2642压痛点腰椎运动改变肌肉萎缩与肌力改变感觉减退L4——大腿内侧、膝内侧

L5——小腿外侧、足背前方、拇趾

S1——足外侧、小趾腱反射L3-4：膝反射，L5S1：跟腱反射2021/4/2643特殊体征直腿抬高试验及其加强试验（Lasegue征及Braqard征）健侧抬高试验（Fjersztajn征）仰卧挺腹试验股神经牵拉试验屈颈试验（Lindner征）

2021/4/26442021/4/26452021/4/26462021/4/26472021/4/26482021/4/26492021/4/2650辅助检查X线检查2021/4/26512021/4/2652CT和MRI2021/4/26532021/4/2654X线造影2021/4/26552021/4/26562021/4/26572021/4/26582021/4/26592021/4/2660其他检查B型超声检查电生理检查2021/4/2661

相关鉴别:1.纤维组织炎:肌肉、肌筋膜、腱膜、韧带,腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤、第3腰椎横突综合征.局部疼痛和下肢牵涉痛腰部保护性痉挛、活动受限可扪及痛性结节或条索局部封闭疼痛消失鉴别诊断2021/4/26622.腰椎关节突关节综合征中年女性无外伤史一次发作后，可经常发作脊柱侧弯、肌肉保护性痉挛棘突旁压痛直腿抬高试验（-）2021/4/26633.椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症2021/4/26642021/4/26652021/4/26662021/4/26674.腰椎结核或肿瘤2021/4/26682021/4/2669与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别1.神经根及马尾肿瘤:发病缓慢，呈进行性损害。2.椎管狭窄症：椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。2021/4/26702021/4/2671与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别1.梨状肌综合征：臀部及下肢痛，与活动有关，可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性。髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。2.盆腔疾病：盆腔后壁的炎症、肿瘤2021/4/26721.有腰部外伤史，慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。2.常发生于青壮年。3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽，喷嚏等）时疼痛加重。

西医诊断标准

2021/4/26734.脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。2021/4/26745.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。

2021/4/26756.X线表现：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻边缘有明显骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。2021/4/26762现代医学对LDH的认识

病因椎间盘本身退行性变

椎间盘发育上的缺陷

劳损

感受寒湿

内因

外因

解剖因素损伤2021/4/2677机械压迫学说化学性神经根炎学说自身免疫学说腰痛坐骨神经痛病理机制静脉淤滞学说2021/4/2678保守疗法

包括卧床、牵引、按摩、药物治疗、围腰、理疗、神经根周围交感神经阻滞术、骶管注射疗法以及后期的康复功能锻炼等。

治疗现状

首选非甾体类解热镇痛药，如：COX-1类的双氯芬酸钠；COX-2类的美洛昔康、尼美舒利等。急性期用甘露醇、七叶皂苷等脱水治疗可较快缓解压迫症状。采用利多卡因、维生素B1、B12、曲安奈德、地塞米松等骶管注射治疗。代表药物2021/4/2679典型病例X线片2021/4/2680典型病例CT片2021/4/2681典型病例MRI片2021/4/2682典型病例MRI片2021/4/2683

有下列情况考虑手术：(1)症状反复发作，持续1年以上；(2)保守治疗无效；（3）椎间盘造影阳性。手术疗法手术疗法2021/4/2684

4.腰椎间盘突出合并其他原因所致的椎管狭窄

5.首次发病症状严重，有被迫体位者

6.中年病人病史较长，严重影响生活和工作

7.巨大的椎间盘突出，病史、体征不典型者2021/4/2685

经皮抽吸疗法、胶原酶注射疗法、激光疗法、椎板减压、开窗术、前方手术、微创椎间盘摘除术等都取得了一定疗效。常用术式2021/4/2686手术疗法仅用于约10-20%病人，危险性大、痛苦大、花费大、多数病人不易接受。

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经皮激光椎间盘减压术

经皮激光椎间盘减压术（PLDD）是运用激光汽化部分病变椎间盘髓核，减少椎间盘体积和压力，从而缓解神经根受压的一种新式微创手术。激光手术前激光手术中激光手术后2021/4/2688激光仪器意大利昆泰激光治疗仪（QuanPowerDiodeLaser），在CT引导下行颈、腰椎间盘突出症治疗。2021/4/2689腰椎：患者俯卧于CT检查台上，腹部垫枕，常规消毒铺巾、局麻、在相应椎间盘棘突旁开6-8cm，选18G/15cm长穿刺针，经后外侧方约45度角进入椎间盘，针尖位于中后1/3交界处，上下终板中央。退出针芯，插入光纤，输出功率8W，脉冲持续和间隔时间为1.0s，照射总量400-2000J。2021/4/2690PLDD治疗作用是利用激光的高能量局部生物效应，而燃烧、汽化、变性和凝固作用（如下图）将突出的椎间盘髓核“去除掉”，减轻病变椎间盘内部压力，回缩椎间盘，解除对脊髓和/或神经根压迫，消除腰腿病、麻木及感觉或运动异常。2021/4/26912021/4/2692PLDD临床应用时间不长，最大优点是创伤小、手术时间短、安全有效、术后恢复快。(如下图)半导体激光机体积小，无需特殊电源和冷却设备，在介入治疗中与大型X线机、CT配合十分有利。半导体激光穿透深度约0.5-1.0mm，对周围组织很安全。实验证明髓核汽化过程中，神经根和硬膜囊温度无明显改变。2021/4/26932021/4/26942021/4/2695如何选择好PLDD的适应症，是直接影响疗效的主要原因，疗效差的患者都伴有软组织损伤，术后颈项部、腰骶部酸、困、痛症状仍然明显，其中2例伴有梨状肌综合症，经后续治疗症状消除。2021/4/2696手术方法椎板减压开窗术前方手术微创手术2021/4/26979、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。***2/3/20234:51:21PM11、人总是珍惜为得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。***Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、业余生活要有意义，不要越轨。**2/3/202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。***03-2月-23谢谢大家2021/4/26989、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。***2/3/20234:51:21PM11、人总是珍惜为得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。***Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、业余生活要有意义，不要越轨。**2/3/202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。***03-2月-23谢谢大家2021/4/26999、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。***2/3/20234:51:21PM11、人总是珍惜为得到。