亚急性脊髓联合变性患者教学查房

亚急性脊髓联合变性患者教学查房12021/4/26病例导入患者段福新，男，62岁，88床主诉：因“头晕伴恶心、呕吐半个月”于2018.9.13，15:45入院现病史：患者于半月前突然无明显诱因下出现头晕，伴视物旋转恶心、呕吐，卧床休息时症状好转，体位变动时加重，无耳鸣及肢体活动障碍，伴有轻微头痛，在当地卫生院治疗（具体不详），病情无缓解，就诊我院，门诊以头晕待查收住入院。自发病以来，神志清，夜间睡眠欠佳，饮食可，大小便正常22021/4/26病例导入既往史：高血压病7年平素口服利血平，血压控制可，10年前有烧伤植皮病史，吸烟3-4支/天体格检查：测T:36.7℃，P：63次/分，R:18次/分，BP：147/82mmHg.W67kg,发育正常，身高1.52M，BMI：29分营养良好入院查体：神清，语利，对答切题，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射敏感，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，指鼻睁眼准，闭眼右侧不准初步诊断：头晕待查?高血压病2级（专科检查见下）32021/4/26定义脊髓亚急性联合变性（subacutecombineddegeneration,SCD）是维生素B12缺乏导致的神经系统变形疾病累及脊髓后索+侧索+周围神经表现双下肢感觉障碍+痉挛性截瘫+周围神经病变+感觉共济失调严重者大脑白质及颅神经亦可受累中老年多发亚急性起病42021/4/26病因及发病机制

Vit.B12缺乏Vit.B12摄入不足Vit.B12消耗增加Vit.B12吸收不良Vit.B12代谢障碍核蛋白合成、髓鞘形成障碍神经系统病变血红蛋白合成障碍巨细胞低色素性贫血SCD影响蛋氨酸，S-腺苷蛋氨酸（SAM）合成，甲基转移途径障碍叶酸缺乏、获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）以及液中出现异常运钴氨蛋白等也能引起亚急性联合病变，B12缺乏是常见原因但非唯一原因。52021/4/26临床表现临床症状巨细胞低色素性贫血运动感觉障碍

精神症状膀胱括约肌功能障碍苍白、倦怠、腹泻、舌炎、双下肢无力踩棉花样感四肢末端持续、对称感觉异常双下肢不全硬瘫易激惹、抑郁、幻觉、精神混乱62021/4/26体征位置觉、振动觉减弱或消失，远端明显肢端感觉多正常少数有手套、袜套样感觉减退共济失调、闭目难立征、跟膝胫实验阳性肌力减退，肌张力增高，双下肢不完全性痉挛性瘫痪发射亢进或减退72021/4/26相关检查实验室检查贫血检查、传染病检查、生化检查、血粪尿常规检查、抗酸墨汁染色检查、脑脊液生化、脑脊液常规检查影像学检查头部MRA、头颅MR、脑血管超声多普勒TCD、颈部血管彩超、胸部正片DR其他检查心电图、肌电图、神经传导速度测定82021/4/26检查结果9.14号头颅MR：双侧大脑皮层下及侧脑室旁信号，考虑脑白质病变9.17号颈椎MR：颈椎退行性变，6/7椎间盘突出9.19号肌电图：左右腓神经运动传导略减慢，左右正中、腓总神经感觉传导减慢指鼻试验：睁眼准，闭眼右侧不准，跟-膝-胫试验稳准，闭目难立正不稳（定位后索、小脑及其联络纤维）9.19号头颅增强MR：双侧大脑皮层下及右侧脑室后角旁异常信号，考虑脱髓鞘病变92021/4/26检查结果

血液检查：WBC9*109/L,B12:148(156-672pmol/L)，叶酸7.18（>12.9nmol/L）同型半胱氨酸30.49（0-10）输血前八项显示丙肝抗体阳性102021/4/269、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。16:50:0316:50:0316:502/3/20234:50:03PM11、人总是珍惜为得到。2月-2316:50:0316:50Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。16:50:0316:50:0316:50Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2316:50:0316:50:03February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:50:04下午16:50:042月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月234:50下午2月-2316:50February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/316:50:0416:50:0403February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。4:50:04下午4:50下午16:50:042月-23诊断及鉴别诊断诊断：亚急性联合变性高血压2级高同型半胱氨酸血症鉴别诊断：脑梗塞心源性晕厥眩晕美尼尔病、急性脊髓炎、亚急性小脑变性122021/4/26治疗病因治疗戒烟，保持营养药物治疗口服B6、叶酸片、呋喃硫胺片肌注：甲钴胺静脉输注：灯盏花素132021/4/26护理——评估全面收集患者主、客观资料1)病史患者及治疗经过目前病情与一般情况心理社会状况生活史和家族史2）身体壮况一般检查皮肤与粘膜头颈部检查四肢与躯干神经发射3)实验室检查及其他检查高血压史7年、10有烧伤植皮病史，听力、视力下降，既往有卖血史，长期胃部不适、渐出现行走不稳，9.16,19:50口服右布洛芬胶囊9.21,23:58地西泮10mg肌注9.22,23:27地西泮10mg肌注9.23,10:02复方硫酸软骨片2片Tid、氯硝西泮1mgQnADL(生活自理能力)70（进食、穿衣、行走、入厕、上下楼梯）Braden(压疮风险):22分，Morse（跌倒坠床）:50分，管道评分：0分，疼痛评分：0分BP：147-110/82-53mmHg23-25号无大便142021/4/26诊断1.知识缺乏2.营养失调：低于机体需要量3.有发生皮肤完整性受损的危险：与患病后共济失调行走不稳有关（脊髓病变及周围神经受损有关）；4.焦虑：与肢体感知觉障碍有关；5.便秘6.潜在并发症：贫血、瘫痪、感染、下肢静脉血栓152021/4/26目标1.患者能够适应感知觉障碍的状态2.能够接受护士的照顾，感觉障碍逐渐减轻或消失3.生活需要得到满足，不发生受伤，深静脉血栓形成等并发症162021/4/26实施：P1：知识缺乏I1.健康宣教：疾病知识讲解治疗及护理的方法积极配合治疗的重要性I2.饮食指导（营养失调）172021/4/26实施：P1：知识缺乏I3.用药指导：肌注的护理口服叶酸片及B6应饭后服用，且不与VC和碱性药物同服，叶酸要避光O：患者了解相关疾病知识、治疗级护理，掌握饮食及药物相关知识182021/4/26P2营养失调：低于机体需要量I:均衡饮食、荤素搭配低盐、低脂饮食戒烟限酒，防止暴饮暴食及大量饮酒摄入B12丰富的食物：肉类、鱼贝类、禽类、乳类、豆类,不去壳的小麦等O:b12供给较前增加192021/4/26

P3：有发生皮肤完整性受损的危险：与患病后共济失调行走不稳有关

L:安全的护理：预防烫伤、跌倒、坠床，起卧与入厕应注意锻炼方法：感觉训练密切观察患者的症状及肢体感觉恢复情况O：患者住院期间未发生烫伤、跌倒、坠床等意外202021/4/26P4：焦虑I：心理护理：与患者建立良好的护患关系细心观察患者心理变化耐心倾听患者诉说，鼓励患者表达帮助树立疾病信心，拒绝自卑，不要因为自身是丙肝而觉得低人一等O：患者焦虑情绪缓解，增强了战胜疾病的信心212021/4/26P5：便秘1.健康教育：帮助患者及家属正确认识维持正常排便习惯的意义2.合理膳食3.鼓励患者合理活动222021/4/26P6：并发症I:1.指导患者加强营养2.B12需终身用药，贫血时加用铁剂，均衡摄取谷类、肝脏、蛋黄等含铁食物3.指导患者加强肢体功能锻炼4.加强生活护理O:无并发症的发生232021/4/26预后早期诊断，及时治疗是关键未经治疗，症状持续发展，2-3年可致死亡发病后3个月内积极治疗可完全康复超过3个月很难康复242021/4/26预防1.合理膳食，防止B12缺乏2.防治胃吸收不良症状及恶性贫血3.少食刺激性食物，保持生活规律4.保持大小便通畅5.日常生活中避免精神过度紧张，避免劳累252021/4/26262021/4/269、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。16:50:0416:50:0416:502/3/20234:50:04PM11、人总是珍惜为得到。2月-2316:50:0416:50Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。16:50:0416:50:0416:50Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2316:50:0416:50:04February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:50:04下午16:50:042月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月234:50下午2月-2316:50February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/316:50:0416:50:0403February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。4:50:04下午4:50下午16:50:042月-23谢谢大家272021/4/269、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。16:50:0416:50:0416:502/3/20234:50:04PM11、人总是珍惜为得到。2月-2316:50:0416:50Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。16:50:0416:50:0416:50Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2316:50:0416:50:04February3,202314、抱最大的