高尿酸血症和痛风讲座

高尿酸血症及痛风

的诊治规范2021/8/121概念高尿酸血症：男性420μmol/L(7.0mg/dl)

女性357μmol/L(6.0mg/dl)痛风：是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所导致的一组异质性慢性代谢性疾病2021/8/122分类原发性痛风继发性痛风2021/8/123原发性痛风病因未明

1.排出正常：尿酸产生↑和/或肾清除↓多基因遗传

2.排出减少：尿酸产生↑有或无肾清除↓多基因遗传酶活性缺陷

1.PRPP合成酶活性增加：尿酸产生↑X伴性遗传

2.PRPPAT增多或活性增高：尿酸产生↑X伴性遗传

3.HPRT部分缺少：尿酸产生↑X伴性遗传

4.黄嘌呤氧化酶活性增高：尿酸产生↑多基因遗传2021/8/124原发性痛风的病因90%10%0%20%40%60%80%100%尿酸排泄减少尿酸产生过多2021/8/125临床表现95%为男性，初发多>40岁，女性多在绝经后痛风的自然病程无症状期急性期间歇期慢性期2021/8/126无症状期血尿酸升高,无临床症状一般不引起痛风性肾病或肾结石~可预测心血管疾病的危险性2021/8/127急性关节炎期起病：急骤、无先兆症状诱因：寒冷劳累、饮酒饥饿、暴饮暴食、进高嘌呤食局部感染、创伤手术、长时间步行、药物等受累关节(趾关节和第一跖趾关节)及周围软组织明显肿胀发热、疼痛、活动受限全身表现：发热、头痛、白细胞升高、血沉增快大关节腔积液持续时间数天或数周，可自行缓解2021/8/128关节活动恢复正常局部皮肤搔痒、脱屑慢性痛风性关节炎

间歇期

2021/8/129

慢性关节炎期

发作频繁,间歇期缩短,疼痛加剧,持续时间延长受累关节增多腕-管综合征,关节畸形,活动受限痛风石和痛风结节溃疡2021/8/12109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:31:44PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/8/1211尿酸性结石（急、慢、间歇期

）危险因素高尿酸血症尿量减少高尿酸尿尿pH值降低结石小者呈沙砾状随尿排出，可无感觉。大者梗阻尿路，引起肾绞痛、血尿、肾盂肾炎、肾盂积水

X线常不显影。少部分与草酸钙、磷酸钙等混合可显示结石阴影

2021/8/1212慢性尿酸性性肾病肾髓质或乳头处尿酸盐结晶慢性间质性炎症肾小球血管床受累肾小管萎缩,管腔闭塞肾功能不全：蛋白尿血尿等渗尿高血压氮质血症尿毒症高血压动脉硬化继发感染肾结石肾内小钙化2021/8/1213继发性痛风伴嘌呤生成增多：尿酸产生↑如糖原累积病1型

伴核酸转换增多：尿酸产生↑如骨髓增生性疾病溶贫、放化疗伴肾排泄尿酸减少：肾清除↓如DKA、肾衰、肾移植、药物、中毒等

2021/8/1214继发性痛风表现原发病表现症状较严重,肾结石多见,关节炎症状不典型2021/8/1215

急性尿酸性肾病肿瘤放疗化疗后，血、尿尿酸突然明显升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红血球

2021/8/1216实验室检查血尿酸：>420umol/l滑液、痛风结节抽吸物：尿酸盐结晶2021/8/1217慢性尿酸性肾病的病理改变

痛风石在皮髓交界处及髓质

深部沉积尿酸结晶形成核心，周围白细胞、巨嗜细胞浸润及纤维物质包裹，呈“戒指”样2021/8/1218肾动脉硬化痛风石沉积肾间质纤维化尿酸盐结晶2021/8/1219X线检查软组织肿胀关节软骨缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积2021/8/1220诊断具备以下三项中一项者可以确诊关节腔滑囊液有尿酸盐结晶痛风石典型的临床表现2021/8/1221鉴别诊断

临床上常需鉴别慢性肾衰引起的继发性高尿酸血症，后者特点：男女发病率无显著差异发病年龄较早，多见于30--50岁血尿酸水平较高，大多大于594.8umol/L尿酸排泄较少，24小时小于237.9umol/L病史中痛风少见，一般小于5%2021/8/1222HUA分型诊断

分型尿酸排泄尿酸清除率尿酸排泄不良型<0.48mg/kg/h<6.2ml/min尿酸生成过多型<0.51mg/kg/h≥6.2ml/min混合型>0.51mg/kg/h<6.2ml/min尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸2021/8/1223迅速控制痛风性关节炎的急性发作预防急性关节炎复发减少痛风发作的频率纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害，间歇期将血尿酸浓度控制在理想目标值（5-6mg/dl)

手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量

治疗目的2021/8/1224治疗原则

一般治疗急性痛风性关节炎的治疗间歇期和慢性期的治疗肾脏病变的治疗无症状高尿酸血症的治疗2021/8/1225生活方式

戒酒、戒烟、减肥多饮水3000ml/d以上、尿量2-2500ml/d低嘌呤饮食避免诱因受凉、过劳、关节受伤避免使用抑制尿酸排泄的药物防治伴发疾病

一般治疗2021/8/1226口服枸橼酸盐和碱化尿液

口服枸橼酸盐：枸橼酸根可干扰结石形成，常用枸橼酸钠、枸橼酸钾（10-20毫升,3/日）碱化尿液:将尿pH维持在6.2-6.9，增加尿酸盐溶解度，常用的碱性药物为碳酸氢钠或枸橼酸钠2021/8/1227急性期治疗卧床休息、抬高患肢，避免负重。暂缓使用降尿酸药物秋水仙碱：0.5mg，1/h；1mg，1/2h；总量4-8mg注意骨髓抑制和对肝肾功能的影响

非甾体抗炎药：消炎痛25-50mg，3/日。不良反应较秋水仙碱少，但肾功能减退患者禁用糖皮质激素：ACTH50u，静滴；强的松30mg/日，疗程2～3天；也可局部注射能迅速缓解急性发作,但停药后往往出现“反跳”现象，不能长期使用2021/8/1228间歇期和慢性期的治疗

促进尿酸排泄：

丙磺舒0.25bid-0.5tid

苯磺唑酮50mgbid-100mgtid

苯溴马隆25-100mgqd

抑制尿酸生成：别嘌呤醇100mg，3/日

上述药物均需小剂量逐渐增加生效后改为维持量长期服用2021/8/1229其它药物尿酸酶Uricase——强效降尿酸药物将尿酸分解为溶解度更高的形式，在美国用于肿瘤溶解综合征中的高尿酸血症，对于原发性痛风中的应用有待研究副作用：过敏反应、溶血、高铁血红蛋白血症奥昔嘌醇已获准应用，但过敏反应较多2021/8/1230GFR>20ml/min时，可使用别嘌呤醇或苯溴马隆等药物严重肾衰时，可用别嘌呤醇，但应低于常规用量（300mg/日），一般初始50mg/日，以50mg为单位逐渐增加，直到尿酸水平正常终末期肾衰：血透亦有助于控制高尿酸血症慢性肾功能不全时痛风的治疗2021/8/1231纠正高尿酸血症减少生成促进排泄

2021/8/1232减少生成

很多因素可使尿酸生成，可逆转的主要包括：高嘌呤食物（动物内脏，海产品，蘑菇等）食物对血尿酸的贡献<1.0mg/dl肥胖酒精2021/8/1233别嘌呤醇别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤黄嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶抑制

减少生成－药物2021/8/1234过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎肝功能损害，急性肝细胞坏死上消化道出血骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低与氨苄青霉素合用皮疹发生率明显增高，如出现皮疹等过敏反应，应立即停药长期使用会引起黄嘌呤肾病或结石形成别嘌呤醇副作用2021/8/1235促进排泄多饮水碱化尿液:尿PH6.2-6.8避免使用影响尿酸排泄的药物促排药物2021/8/1236作用：抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低作用快，服用4小时开始起效，6-8天可清除过多尿酸（比别嘌呤醇快2~3倍）对肾小球滤过率无影响不干扰体内核酸（DNA、RNA）代谢及蛋白质合成对抗噻嗪类利尿药致高尿酸血症，不影响其利尿作用适应证：轻中度肾功能不全，Ccr（肾小球滤过率）>20ml/min，无肾石用法及用量：50mgqd，可增至每日二次，长期服用副作用：轻，偶有胃肠道反应，过敏，粒细胞减少苯溴马隆（立加利仙）

促进排泄2021/8/1237立加利仙作用部位

2021/8/1238促进排泄---丙磺舒：少用丙磺舒，羧苯磺胺0.25Bid0.5~1.0gBid维持量0.5qd2021/8/1239降尿酸药物服用方法发作控制后3-5日使用小剂量开始7-