临床流行病学案例库

第一章绪论【案例】患者，男性，29岁，因发热、乏力、淋巴结肿大、体重下降就诊于某医学中心。体查发现：体温39.5°C,身体消瘦、淋巴结肿大。实验室检查发现，外周血淋巴细胞水平下降。既往体健，经过全面的健康检查发现该患者同时合并有上消化道白色念珠菌感染、泌尿道巨细胞病毒感染和肺部卡氏肺囊虫感染。尽管使用了抗生素治疗，病人的病情未见好转。临床医生面对该患者要考虑一系列复杂的问题：①解读临床资料（根据该病案资料，最可能的疾病是什么刃。②解释疾病（为什么会患该病？其病因是什么?）。③预测预后（病情是否严重?能否治愈?哪些是不良预后因素?）。④治疗决策，疗效判断（有无特效治疗方法?如何选择最佳治疗方案?）。临床医生可以依据自己或同事的经验，以及查阅文献资料来回答这些问题。但正确可靠的答案必须来自于对过去类似病例的研究结果，即来自于临床流行病学的研究证据。第二章临床流行病学研究设计【案例】患者,男性，62岁，3个月来出现多饮、多尿、多食、乏力以及体重持续下降等症状，于2008年7月18日就诊于某市一家3甲医院。经检查，空腹血糖(FPG)12.0mol/l,餐后2h血糖(P2hPG)22・3mol/l,尿糖(+++),酮体(++)。医生诊断为2型糖尿病。该患者希望从医生那里得到关于最有效治疗的答案,即选用何种降糖药或治疗方案最有效?治疗方案中2型糖尿病患者的血糖水平应该降到多少才能最大限度的减少糖尿病并发症的发生?医生可以通过查阅文献寻找有关2型糖尿病最佳治疗的答案,如果没有找到相关的一致意见,或者没有相关的研究结果,医生就要着手进行研究如可采用临床试验来解决此问题。2008年6月7日美国糖尿病学会(ADA)第68届年会上公布了由20个国家、11,140例2型糖尿病患者参加的、迄今为止规模最大的糖尿病治疗研究——ADVANCE(ActioninDiabetesandVasculardisease:PreterAxandDiamicroNMRControlledEvaluation)。该研究经过4.5年的观察,证实以格列齐特缓释片为基础的强化降糖方案，实现了安全降糖达标(糖化血红蛋白(HbAlc)控制至6.5%以下),显著减少了主要大血管和微血管复合终点危险度达10%。同时，研究中的严重低血糖发生率仅为UKPDS(UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy英国糖尿病前瞻性研究)的1/3，具有良好的安全性。该研究中有三分之一的患者来自中国，这次大规模多中心的临床随机对照试验的结果为该糖尿病患者的问题提供了确切的答案。第三章流行病学测量【案例】患者，女性，25岁，因发热、乏力，纳差、厌油、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，最后出现尿色加深，皮肤粘膜黄染在某市三甲医院就诊。检查发现肝肿大，血清谷丙转氨酶1250U,抗-HAVIgM阳性，粪检HAVAg阳性。根据临床表现和检查结果，该病人被诊断为急性甲型肝炎（黄疸型）。该市同期内出现多例相同病例，通过流行病学调查怀疑生食毛蚶和本次甲肝流行有关，更进一步的调查发现：生食毛蚶的居民甲肝罹患率为158.6%。，未曾食毛蚶者甲肝罹患率仅为6.4%;1：2配对病例对照研究结果发现生食毛蚶和甲肝患病之间的OR=23.20,x=69.22,P<0.001,实验室检验结果也从毛蚶中分离到甲型肝炎病毒，并与甲肝病人粪便样品中病毒样颗粒相似,最终确定本次疾病为甲型病毒性肝炎暴发。第四章诊断试验与筛检试验【案例】患者,女性,52岁,小学教师,自感有潮热,前来某三甲医院接受常规体检。医生对她进行了体格检查,包括乳房等妇科方面的检查,所有体格检查结果显示没有发现明显异常情况。医生建议她一周后做乳房X光检查(mammogram)。乳房X光检查结果显示异常，建议再做乳房组织活检。活检结果显示有癌细胞，该患者因此被确诊为乳腺癌，并安排外科手术治疗。第五章描述性研究【案例】患者，女，32岁，因发热、咳嗽、咳痰等症状就诊;入院体检可闻及肺部湿啰音，胸部X线检查诊断为肺脓肿，给予抗感染治疗2个月未见好转。随后转诊于某市结核病防治院，胸部平片示：右中肺可见广泛硬结钙化影，右下肺野中带可见3cmX4cm大小的透光区，内壁较光滑，下缘与膈肌影相连，界线不清。CT检查示：右肺多发结节影，呈圆形斑点状，为中等密度的软组织影，有低密度的小空洞。痰细菌学检查示：痰涂片抗酸杆菌(+++).诊断为浸润型肺结核。经抗结核药物治疗，症状好转，空洞缩小，痰菌阴转。当患者确诊为肺结核后，对其二位未成年子女进行了结核菌素皮肤试验，均为强阳性反应，胸部平片未发现有活动性肺结核表现，给予抗结核预防性治疗。什么人可能成为结核病的易感或高危人群?易感者容易在一年中的哪些季节或时间段发生?结核病在哪些地区发病率或患病率比较高呢?本章节将要介绍的描述性研究方法可以帮助解决这些问题。通过描述性研究，不仅可以了解结核病在不同人群、不同地区和不同时间的发生与流行特征，而且还可以通过初步比较分析，提出病因线索。第六章分析性研究【案例】患者，女，58岁。因劳累后心悸、气短8年，加重伴下肢浮肿7天入院。26年前有游走性关节炎病史，后经治疗“痊愈”。8年前开始出现活动及劳累后心悸、气短胸闷，休息后好转。近一周来因受凉感冒病情加重，伴下肢浮肿。面颊及口唇发绀，颈静脉怒张，两肺底可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心率110次/分钟，心律不齐，心尖区闻及3/6收缩期及舒张期杂音，肝肋下3cm,下肢凹陷性水肿。对于该患者，是否适合使用非甾体抗炎药物，若使用后可能引起胃肠道出血，那么引起胃肠道出血的可能性有多大呢?要回答上述问题，可以从临床流行病学分析性研究方法研究的结果中寻找答案。第七章临床试验【案例】患者，女，13岁，近一周来口渴、尿频、疲乏，近期学习成绩下降，每天饮水3升以上，小便每天8次以上，近三个月体重下降2公斤，尿液检查红细胞、白细胞阴性，尿糖检查四个加号，空服血糖显著增加(565mg/dL),血尿素氮稍高(24mg/dL)，血清碳酸氢盐含量正常。医生诊断为I型糖尿病。I型糖尿病大多呈胰岛炎，胰岛数量和B细胞数减少，胰岛素分泌量的绝对值减少，胰岛素能促进葡萄糖进入细胞内，胰岛素分泌减少，葡萄糖进入细胞内的数量减少，血浆葡萄糖浓度增加，肾小球滤出的糖增多而又不能被肾脏完全吸收，通过渗透性利尿导致机体水分丢失，出现尿频、口渴;同时由于糖的丢失，导致食欲增加、疲乏和消瘦。I型糖尿病的治疗通常采用的是注射人工合成的胰岛素，80年代，糖尿病治疗通常采用的是每天两次注射胰岛素，这种治疗方法大大延长了病人的生命，但难以避免病人最后出现动脉硬化所致的各种并发症。有学者提出，如果我们能更好地控制血糖浓度，也许会减少糖尿病并发症的发生。每天注射胰岛素四次，更接近于正常胰腺分泌胰岛素的情况，理论上讲，可以减少糖尿病并发症的发生，但同时，高密度的注射胰岛素也可导致低血糖症的发生，这种情况虽然罕见，但它可以导致昏迷，并可影响青少年的生长。每天注射胰岛素四次，这种新的治疗方法理论上讲对保持病人正常的血糖水平是有好处的，但医生将一种新的治疗方法应用于临床前，这种新的方法不仅在理论上要合理，同时还必须证明它安全有效。某一临床干预措施是否有效可采用临床试验的方法进行科学判断。第八章临床疗效研究与评价【案例】患者，女，30岁，因发现左乳房有一个肿块1年到某市中心医院就诊。检查发现“左乳房外上象限一个5X3X2立方厘米大小肿块”，诊断为左乳单纯癌，未发现腋窝淋巴结及远处转移。在治疗方案的选择上，患者的意见是“只要不切除乳房，怎么样都行!”，到底是切，还是保，切的范围多大，怎样才是最佳选择?一百一十年前，西方医学家霍尔斯特德(WilliamStewartHalsted)首倡了乳腺癌根治术，并成为从那以后很长时间内乳腺癌治疗的经典方法，也使乳腺癌患者的5年生存率，由过去的10%〜20%提高到术后的40%〜50%。二十世纪五十年代初，在乳腺癌根治术的基础上，出现了乳腺癌扩大根治术。此种术式曾于二十世纪五、六十年代流行一时，但是，当时并没有严格科学的评价过此法的临床疗效。随后又出现了乳腺癌改良根治术，多中心的随机对照试验的结果证明，乳腺癌扩大根治术和改良根治术的生存率并没有统计学上的差别，在形体效果和上肢功能上，改良根治术则明显优于扩大根治术。乳腺癌的扩大根治术与根治术、改良根治术相比反而还会带来一定的手术并发症和手术后遗症;而乳腺癌的改良根治术加用术后内乳淋巴结放射疗法，加化疗，也可以收到与乳腺癌扩大根治术相同的疗效。到七十年代，扩大根治术和超根治术逐渐被摒弃。到今天，改良根治术、甚至保乳手术治疗已经取得了很好的疗效，并且大大提高了患者的生活质量，患者的心愿可以实现。第九章疾病预后研究与评价【案例】患者，男，65岁，因反复咳嗽、咳痰20余年活动后呼吸困难5年来医院就诊。既往有35年吸烟史，无其他疾病病史。医院检查结果：血象RBC16X109,WBC1.96X109;胸部X片为双肺纹理增粗，肺气肿征象;肺功能检查结果为中度阻塞性通气功能障碍;动脉血气分析结果PaO264mmHg，PaC0266mmHg（未给予氧疗的状态下）。心脏彩超显示为左心室退行性改变。根据患者病史及检查结果医师诊断为：慢性阻塞性肺部疾病（COPDII级）。建议病人长期使用舒利迭（沙美特罗/丙酸氟替卡松联合吸入制剂）以及戒烟等其它对症处理治疗。患者及家属提出：舒利迭的长期应用将对患者有怎样的结果?即向临床医生提出了疾病预后的问题。第十章健康相关生存质量的测定与评价【案例】患者，女，36岁，经B-超检查发现左侧乳房有一个2'2・5cm大小结节，边缘模糊、不能推动，经穿刺活检诊断为乳腺癌。体格检查未发现体表淋巴结肿大。医生考虑病人年轻，为了提高根治率，建议立即进行左乳全切加术后辅助化疗。在征询患者意见时，该患者向医生了解到亦可采用化疗—手术—化疗模式，即通过早期化疗缩小肿瘤后进行保乳手术再辅助化疗。由于两种治疗方案治疗后肿瘤复发或转移的风险及患者的生存质量可能不同。患者想了解术后1年两种不同的治疗方案生存质量有多大的差异?该问题的答案可从健康相关生存质量的测定与评价中获得。第十一章病因学研究【案例】患者，男性，27岁，因出现发热、乏力、出汗、恶心、呕吐、腹泻等症状于1981年到某医疗中心就诊。体查发现，体温38・6°C,浅表淋巴结肿大。实验室检查发现，外周血淋巴细胞水平下降，细胞免疫功能低下。进一步检查发现该患者同时合并有肺囊虫肺炎(pneumocystispneumoniaPCP)和Kaposis肉瘤(KS)。该患者为同性恋者,既往体健。医生面对该类不明病因患者，首要问题是弄清楚是什么原因导致该患者的免疫功能低下?病因学研究是回答此类问题的最佳手段。第十二章临床决策分析【案例】患者，男，65岁已确诊患有某恶性肿瘤，现在需要治疗。收治该患者的医院目前针对这种癌症有两种治疗方案可供选择：一是手术治疗，二是保守治疗。医生面对的问题是：如果采取手术治疗，考虑到患者的年龄和健康状况，患者将承担很大的因手术立即死亡的风险。但是，若手术成功，肿瘤将被彻底切除，患者康复。还有一种可能，手术没有造成患者死亡，但手术不成功，肿瘤仍然存在;如果采取保守治疗，患者不必承担手术造成立即死亡的风险，但疾病不能彻底治愈。保守治疗可能有效，病情得到控制并好转;也可能无效，病情依旧。但不论治疗效果如何，癌症不会导致患者很快死亡，患者可以存活一定的时间。如果治疗的目标是为了延长患者的寿命，该如何选择治疗方案?这是一个简单但典型的临床决策问题。医生当然可以基于书本知识、自己的经验和同事的意见做出直觉的、经验的、或定性的决策。但是，这里要讨论的是建立在定量分析基础上的决策，它可以帮助医生更全面、更系统、更科学地分析解决决策问题。临床决策分析是一门综合技术，是用来完善、而不是用来取代医生凭经验做出的决策。第十三章临床经济学评价【案例】患者，男，55岁，近2年来常有排尿困难，尿频，夜尿次数增加、排尿费力、尿量明显减少、尿流不畅等症状。到医院就诊，在医生建议下进行国际前列腺症状评分(IPSS)与尿动力学检查，IPSS得分为15分，最大尿流率和平均尿流率均下降，最大尿流率仅为10毫升/秒，诊断为良性前列腺增生（BenignProstaticHyperplasia，BPH）。患者希望从医生那里了解有关疾病的具体信息，寻找最佳治疗方案。BPH是50岁以上男性人群的常见病,其发病与年龄有关,40岁前发病率很低，50岁者发病率为40%，到80岁时上升到90%,而90岁时,则几乎为100%,其中大约有25%的患者发生尿路梗阻需要药物和手术治疗。根据梗阻症状严重程度、患者受困扰程度等,BPH的治疗分为观察等待、药物治疗、手术治疗等。通过对本患者进行包括病史、症状评分IPSS及困扰得分BS、直肠指诊DER等评估，患者倾向于选择药物治疗。医生通过查阅文献了解到，目前我国治疗BPH的主要药物分别为非那甾胺（保列治）和坦索罗辛（哈乐）。保列治的长期疗效和安全性在有关研究中得到证实，但其费用较高;哈乐治疗BPH可改善其症状，但是存在头晕、立位性低血压等副作用导致效果不佳。为此，有必要对两种治疗方案的成本和效果进行分析，即进行临床经济学评价。第十四章临床研究中的常用综合评价方法【案例】某产妇，28岁，有妊高症病史，因超过预产期2周实施分娩，分娩过程中，出现胎儿窘迫征象，羊水重度污染，新生儿面部与全身皮肤呈青紫色，呼吸不规则，心率50次/分，对外界刺激有反应，肌张力欠佳，喉头反射存在综合上述指标对该新生儿进行窒息程度的评价，对正确的临床决策至关重要，这就涉及到本章要讨论的综合评价问题。医学现象往往是受多个因素影响的复杂系统，因此在医疗卫生工作的效果考核、方案选择、绩效评定、健康状况评估、经验总结等多个方面，都需要简易、实用、有效的综合评价方法，以决定优劣取舍和支持决策。第十五章临床研究中的典型错误辨析【案例】患者，女性，35岁，妊娠早期有少量阴道出血，诊断为先兆流产，并接受了保胎治疗。20周时唐氏综合征筛查结果风险率为1/230（参考值：＜1/250），提示唐氏综合征高风险。医生向该患者解释：唐氏筛查只能帮助判断胎儿患有该病的机会有多大，但不能明确胎儿是否患上唐氏综合征，为进一步明确诊断，建议进行羊膜穿刺检查，但该检查存在引起阴道流血或自发性流产等的风险。患者在两难的情况下希望了解此医院羊膜穿刺术后发生流产的风险再做决定。为此，该医生查阅了本院过去一年自发性流产病例的全部档案共1265人，发现其中接受了羊膜穿刺术的只有1人，由此告知患者在该院进行羊膜穿刺术自发性流产的发生率较低，为1/1265。本案该医生错误地把率和构成比这两个含义不同的统计学指标等同起来，由此提供给患者的信息当然是错误的。在临床实践中，只有正确的使用统计分析方法才能得到科学的结论，正确的指导临床决策。本章将就临床实践中常见的典型统计学错误及其改进方法进行探讨。第十六章临床研究中常见的误差及其控制【案例】患者，男，50岁，去医院进行了一次全面的体格检查，检查发现其血压为145/98mmHg。根据临床上高血压的诊断标准，该男性的血压偏高。医生要求其2周后复查。2周后复查血压发现，该男性血压值为130/80mmHg。两次的测量结果有较大差异。同一指标同一个体前后两次的测量结果不同这就是变异。也是临床上常见的个体变异。除此之外变异还有群体变异和样本变异。本章我们主要讨论临床科研过程中影响研究真实性和可靠性的各种误差及其控制方法。第十七章医学文献的阅读、评价与