讲循证医学临床实践

循证医学临床实践吴库生汕头大学医学院预防医学教研室EBM核心思想EBM的核心思想是对患者的医疗保健措施做出决策时，要明确、果断地利用当前的最佳证据。EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。2循证医学的特征

遵循最佳科学证据结合个人经验尊重患者选择临床决策循证医学的核心是高质量的临床研究证据临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件充分考虑患者的期望和选择是实践循证医学的关键因素循证医学实践类型发现证据应用证据评价证据循证医学循证保健个体病人病人组和人群循证实践过程循证临床决策EBM是最佳的证据、临床经验和病人价值的有机结合。任何临床医疗决策的制订仅仅依靠临床经验是不够的，应当基于当前最佳的科学研究成果，并充分考虑病人对治疗的选择、关注和期望，此即所谓的循证临床决策。①最佳证据除了来自基础医学的研究，更主要的是来自以病人为中心的临床研究。②临床经验是指医生利用临床技能和既往经验快速评价病人健康状况、进行诊断、估计所施治疗的可能风险和效益，以及分析病人的价值观念和期望的能力。③病人的价值是指每个病人对其治疗的选择、关注和期望。ＥＢＭ是一种以治疗病人为目的，不断获得有关重要的诊断、预后、治疗、病因及其他相关健康信息的自我学习实践活动。通过这一活动，临床医师可以尽最大可能捕捉到最可靠的事实证据来解决各种各样的临床问题正确评价建立在事实证据上的实践结果并将这些结果应用于今后的临床实践中。循证医学实践的步骤（五步曲）寻找证据应用证据评价证据后效评价提出问题实践EBM的步骤（五步法）

5.后效评价决策效果,

不断提高决策水平和质量2.系统全面地查找证据1.确定需解决的问题4.综合分析证据并用于决策3.严格评价证据发现新问题实践EBM的步骤(一)从病人存在的情况提出临床要解决的问题；收集有关问题的资料；评价资料的准确性和有用性；在临床上应用这些有用的结果；后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量1、提出一个可以回答的问题根据病人或人群的实际情况提出这类需要解决的问题，是整个EBM中的第一步，也是非常关键的一步，它关系到卫生工作者能否寻找到最佳的证据来解决所面对的临床或保健问题，能否为病人或人群提供一个满意的医疗卫生服务。提出问题

PICO模式P—病人或问题(patient／problem)I—干预(intervention)C—比较干预comparisonintervention)O—临床结局(outcomes)“在中度哮喘的成年病人中，与中等剂量的类固醇喷雾治疗比较，salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损害的效果如何?"问题例子1.病人特征“在中度哮喘的成年病人中……2a.所要评价的干预措施?Salmeterol喷雾治疗2b.所考虑的对照治疗?…与中等剂量的类固醇喷雾治疗相比较……3.最重要的疗效结果是什么?…..控制症状和预防长期的肺损害?"实践EBM的步骤(二)从病人存在的情况提出临床要解决的问题；收集有关问题的资料；评价资料的准确性和有用性；在临床上应用这些有用的结果。后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量2.寻找证据再次检索证据检索指南数据库期刊原始研究MedlineEmbaseCBM二次研究CochraneLibraryEBMR、CRDDNOCGuidellinesEBMACPJournalClubBando1ier评价计算机手工其他检索检索和收集文献制定检索策略，进行全面、系统的检索-检索方法、数据库-检索入口：主题词、关键词、自由词-研究类型收集证据的途径期刊、电子光盘检索；Internet电子数据库参考文献目录；与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等；个人通信；证据的类型研究原著系统评价报告实践指南其他针对治疗指南的综合研究证据专家意见循证医学证据的分级与水平质量和可靠性效应实践EBM的步骤(三)从病人存在的情况提出临床要解决的问题；收集有关问题的资料；评价资料的准确性和有用性；在临床上应用这些有用的结果。后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量严格评价证据循证的核心思想是指临床医疗决策或卫生决策应建立在当前最佳科学研究成果的基础之上。由于科学研究质量参差不齐，内容丰富多彩，所以对文献的真实性和用途进行科学的评价是十分必要的。阅读文献时应考虑下述问题：研究结果正确吗?结果是多少?将研究结果外推到全人群的把握度有多大?干预措施的好处（有效性，安全性和可接受性）是否大于坏处?研究结果适用于本地区的人群或卫生服务吗?减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的临床研究结果：严格的临床科研设计方法；采用合适的统计学方法。临床研究评价一、不同临床问题需要不同的研究设计临床问题最佳的研究设计疗效评价RCT治疗的不良反应RCT诊断或筛查试验与金标准进行盲法比较预后评价队列研究无法进行RCT或有伦理问题的疗效评价队列研究暴露不良环境的危害病例对照研究二、不同临床问题的相似评价标准研究结果科学性：是否真实可信?研究结果的重要性是什么?有多大?研究结果能否应用于我的病人，解决临床问题。研究结果的科学性

－治疗措施评价有无对照；治疗分配是否随机？随机化方法是否正确；两组基线是否一致(可比性)；是否用双盲；是否交待全部研究结果；随访的完整性，有无干扰和污染；

需要治疗的病人数(Numberneededtotreat，NNT)NNT=1/ARR

相对危险度的下降(Relativeriskreduction，RRR)RRR＝(％对照组事件－％治疗组事件)/％对照组事件

绝对危险度的下降(Absoluteriskreduction，ARR)ARR＝%对照组事件－％治疗组事件治疗结果的评价结果是否有助于处理我的病人结果能否用于自己的病人 －检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大是否考虑到临床上所有的重要结果治疗的利与弊

①治疗作用；②不良事件；③费用实践EBM的步骤(四)收集有关问题的资料；从病人存在的情况提出临床要解决的问题；评价资料的准确性和有用性；在临床上应用这些有用的结果。后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量4、应用证据您所在的医疗环境是否有条件开展该项研究并能应用于您所诊治的病人？你所诊治的病例情况与该文献中报道是否相似？你的患者从治疗中获得的利弊如何？对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观如何？……在临床上应用最佳最新资料系统评价(Systematicreview)或Meta-分析(Metaanalysis)

；临床实践指南实施EBM的步骤(五)收集有关问题的资料；从病人存在的情况提出临床要解决的问题；评价资料的准确性和有用性；在临床上应用这些有用的结果。后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量5.后效评价，自我评估依据最佳证据制定的临床决策或卫生保健决策是否达到了预期效果应当进行评估，并据此提出改进建议，重新提出问题，进入新一轮的循证过程。循证实践的最后一步就是自我评估，实际上这种评估应该贯穿于循证实践的每一过程，可以通过回答下述问题来考核循证实践的质量（表2）。循证临床实践举例(治疗性)病案

52岁患者，女性，诊断为多发性硬化症5年，曾复发过1次。目前，病情尚稳定，但一直担心病情进一步发展。听说干扰素治疗多发性硬化症有效。因此，问主管医生：是否她可用干扰素治疗？循证第一步：提出问题提出可回答的治疗问题：干扰素治疗多发性硬化症是否有效（减少复发，缓解症状，延缓多发性硬化症进展）？有那些副作用？即：干扰素（干预措施）治疗多发性硬化症（疾病）是否比安慰剂（对比因素）能防止该病的进一步进展（结果事件）？注意应限于治疗问题

-避免混淆预后或其他病因、诊断等问题

-避免提出问题过于笼统：不能解决具体病人问题

-避免提出的问题过于具体、狭窄：难获取到资料易于评价和应用循证第二步：查寻资料检索策略：“multiplesclerosis”,“interferon”检索步骤:--选择治疗性证据的最佳循证医学数据库：Cochrane图书馆--其他相关的治疗性研究数据库如：ACpjournalclub,DARE--专业数据库--其他数据库：Medline,EMbase结果1：单一原始研究证据检索资源：MEDLINE检索结果：2134篇

通过限制语言种类、人类、年限、随机对照研究：共得到65篇文献，其中：“placebo-controllled

multicentrerandomizedtrialofinteron

β-1bintreatmentofsecondaryprogressivemultiplesclerosis.”发表于Lancet1998;352:1491-7符合我们的要求。结果2：系统评价证据检索资源：Cochranelibrary检索结果：

--共发现相关文献413篇

--其中Thecochranedatabaseofsystematicreviews有8篇

*completereviews:5

*protocolreviews:3在完成的5篇系统评价中有1篇与我们要解决的问题密切相关：

--Interferoninrelapsing-remittingmultiplesclerosis(干扰素对复发-缓解期多发硬化的治疗)

循证第三步：评价证据评价证据的基本内容证据的真实性证据的重要性证据的实用性分为：系统评价证据的评价和应用单一研究证据的评价和应用A单一研究证据的评价和应用

一、治疗性研究结果是否真实？研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案？研究对象随访时间是否够长？所有纳入对象是否均进行了随访？是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析？是否采用双盲？除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同？组间基线是否可比？1、研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案？在本研究中

--标题为随机对照试验

--在一个研究中心采用现场快速扫描的方法，随机分组。

--因此，我们可以认为该研究符合上述标准，即是随机对照研究，并且对随机分配方案进行了隐藏。2、研究对象随访时间是否够长？所有纳入对象是否均进行了随访？理想状况：所有试验的对象应完成所有治疗，并进行结果分析

--每个病人的结果都将影响整个研究的最终结论。

--例如：病人接受某种试验治疗因为副作用而失访，不包括这部分病人的结果分析，导致过高的估价治疗效果。实际：随访全部纳入病人很难，特别是需要长期观察的研究。

--许多客观和主观原因，研究对象会出现退出、不依从、失访等情况。注：意愿治疗分析（intension-to-treatanalysis,ITT）ITT:所有纳入随机分配的病人，不管他是否最终接受分配给他的治疗，在最后资料分析中都应被包括进去。即（未完成A治疗或改为B治疗＋完成A治疗）与（完成B治疗＋未完成B治疗或改为A治疗）ITT的特点：

--按预先随机分配的分组进行分析，无论最终是否接受了原有的治疗措施

--包括所有研究对象ITT的缺点：

--如果未遵循给定的随机分组的病人较多，则两组之间的差异将缩小，导致假阴性结果的可能性增加。

--采用此方法得出结果无显著差异，不能确定是治疗措施无效果还是不依从者太多为了维护随机化的效果，我们应该采用“意向性分析”

--即：所有病人按最初分组的情况进行分析，无论他们是否接受了被分配的方案。失访能接受的失访？

--通常失访率不能超过10％，

--特殊情况下失访率不能超过20％。判断推广对结果的影响：

--失访的原因

--严格处理：将试验组失访的病人作无效，对照组失访的病人作有效处理后，重新进行统计分析，如果结果仍和原来的结果一致则认为是真实的。依从性？

--通常依从者应大于80％

--本研究依从程度如何？（大于80％）依从性的评价

--数药片

--测血药浓度

--尿检的方法本研究失访情况：失访的原因对照组（358例）治疗组（360例）副作用4（1.1%）5(1.4%)病情恶化10(2.8%)5(1.4%)死亡1(0.3%)3(0.8%)失访4(1.1%)8(2.2%)其他12(3.4%)5(2.4%)总数31(8.7%)26(7.2%)共失访57例（8％），随访者大于90％，因此，结果可以接受。观察期足够长，避免假阴性结果

--例如：评价干扰素对多发硬化的治疗效果，如仅随访观察1月，则不可能达到治疗终点的目的。

--过长或过短都是不适宜的

--确定应根据研究目的医学理论知识来决定。在本研究中：

--本研究观察期为39月（36月治疗，3月的随访）根据我们对多发硬化症和干扰素的了解，此观察期的设定是合理的。3、是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析？在本研究中，研究者对结果的分析，采用意向性分析的方法对入组的全部病人的有关结果进行了分析。对照组治疗组副作用15（4.2％）45（12.5％）副作用（与干扰素）相关：注射局部肌肉坏死，类似感冒症状，高血圧4、治疗措施和结果测量是否采用盲法本研究尽管是一个随机双盲安慰剂对照研究。但事实上干扰素注射经常可产生局部反应

--也就是说，医生可能通过这些局部反应猜到病人可能接受的治疗，从而导致测量性偏倚，影响结果的真实性本研究结果的评价是盲法评价—提供病人保健的不同组的医生进行结果评价，因此，避免了可能出现的衡量性偏倚。5、除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同？在本研究中两组其他措施一致其他药物的作用，如激素进行标化本研究采用双盲的治疗措施，避免了干扰和沾染。6、试验前组间的基线情况是否一致？本研究安慰剂组与干扰素组之间病人

--性别

--年龄

--病程

--诊断SPMS的平均时间

--平均EDSS评分等无明显差异（P>0.05）。证据的重要性评价

二、治疗必研究结果的重要性如何？治疗效果的大小？治疗效果的准确度如何？1、治疗效果的大小？有许多方法用于治疗研究结果的评价

--治愈率、好转率等。新的评价治疗研究的指标

--相对危险度（RR）

--相对危险降低率（RRR）

--绝对危险降低率（ARR）

--NNT：挽救一个病人免于发生某种临床事件，需要治疗具有此类危险的病人数（numberneededtotreat）。干扰素治疗多发硬化症的随机对照研究效果比较安慰剂治疗33个月时残疾的发生率（CER）干扰素治疗33个月时残疾的发生率（EER）相对危险降低率（RRR）绝对危险降低率（ARR）需治疗病人人数（NNT）本研究50%39%22%11%9假设试验(降低1万倍)0.0005%0.00039%22%0.00011%909090结果表明:ARR为11%，即干扰素用于治疗多发硬化症较安慰剂绝对降低致残率11%；RRR为22%，即干扰素用于治疗多发硬化症较安慰剂相对降低致残率22%；NNT为9，即需用干扰素治疗多发硬化症病人9例，可免于1例此类病人发生残疾。B系统评价证据的评价和应用系统评价可以用（但并非必要）统计方法—Meta分析系统评价在有关重要性和实用性上与单一研究证据评价是一样的系统评价在证据的真实性评价与单一研究证据有区别对于检索到的此篇系统评价证据：此系统评价目的：干扰素是否较安慰剂对成人复发缓解期多发硬化症在减少病人复发和病情进展更有效检索资源：

--Cochrane多发硬化组试验登记（Cochranemultiplesclerosisgrouptrialsregister）；

--Medline；

--EMBASE；

--这些文章的参考文献；

--同时联系该领域制药厂和研究者对于检索到的此篇系统评价证据：纳入标准：随机、双盲、安慰剂对照的方法，用复合干扰素（α、β）治疗PRMS，用皮下或肌内注射方式数据收集和分析：共有4位系统评价人员独立对研究质量和数据的提取进行了评价结果：

--该系统评价最终纳入合格研究7个共1215人

--2年随访率为919例（76%）

--无超过2年的随访治疗资料

--无生活质量方面资料报告作者结论：

--干扰素治疗复发-缓解期多发硬化1-2年的效果有限。纳入研究对象的特点：

--研究时间：1986-1995--性别：男、女

--年龄：18-57岁

--病程：>1年，2年至少发作1次

--复发-缓解期病人；两次复发之间的稳定期系统评价的真实性评价是否根据随机对照试验进行的系统评价？系统评价是否有方法学方面的描述？

-检索和纳入所有相关研究的方法

-评价单个研究证据的方法各研究之间的结果一致性如何？统计分析中使用的数据资料是单个患者的资料还是单个研究综合资料是否根据随机对照试验进行的系统评价？

--该系统评价共纳入7个随机对照试验

--因此，该系统评价是随机对照试验的系统评价是否找出和包括了所有相关的研究试验？该系统评价查询

--Cochrane多发硬化组试验登记（Cochranemultiplesclerosisgrouptrialsregister）（截止2000年12月）；

--Medline(从1966年1月至2000年12月)；

--EMBASE（从1985年1月至2000年12月）；

--这些文章的参考文献；

--同时联系该领域制药厂和研究者，相关的公司