中老人心脑血管病的防治

糖尿病人心脑血管疾病的防治北京瑞京糖尿病医院盛丽随着人类文明的进步…生活方式发生了巨大的变化

世界卫生组织报告4全球糖尿病的流行情况糖尿病患病人数达到2.85亿每10秒钟就有1人死亡ThethirdeditionoftheDiabetesAtlas.20092009国际糖尿病联盟：最新糖尿病数据公布，全球形势严峻目前全球糖尿病患者人数已经达到了惊人数目—2.85亿1985年数据：全球糖尿病患者约3千万2000年数据：全球糖尿病患者已超过1.5亿IDF预测，2030年糖尿病患者总数将超过4.35亿糖尿病已成为一个发展问题，威胁着人民健康和经济繁荣2010年糖尿病将耗费世界经济至少3760亿美元或全世界医疗保健开支总数的11.6%到2030年，这一数字将超过4900亿美元糖尿病花费的80%以上是在全球最富裕国家2009IDF-糖尿病患者9230万糖尿病前期患者1.48亿中國已跃为糖尿病第一大国

2010年4月1日中国糖尿病发病率逐年上升NationalDiabetesResearchGroup.ChinJIntMed20:678,1981PanXR,etal.Diabetes20:1664,1997;GuD,etal.Diabetologia46:1190,2003；WenyingYang,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101.*只筛查空腹血糖中国2型糖尿病患者血糖控制情况超过70%的中国2型糖尿病患者HbA1c不达标73%27%CurrMedResOpin.2009Jan;25(1):39-45.糖尿病概念：三个等于糖尿病等于高血糖糖尿病等于胰岛素抵抗和胰岛素缺乏糖尿病等于心血管疾病糖尿病严重性：三高三低发病率高、致残率高、致死率高知晓率低、治疗率低、达标率低发达国家低收入和中等收入国家500万600万1000万1900万W.

Douglas

WeaverACC主席心脑血管疾病严重威胁人类的健康死于心脑血管疾病的患者数目20002020发展中国家重中之重2006年中国卫生事业发展情况统计公报恶性肿瘤脑血管病心脏病呼吸系统疾病损伤及中毒我国主要致死原因：心脑血管疾病随着人口老龄化的加剧，我国心脑血管疾病的发病率较20世纪50年代上升4倍，且呈现年轻化趋势死亡率（1/10万）2006年中国卫生事业发展情况统计公报恶性肿瘤脑血管病心脏病呼吸系统疾病损伤及中毒内分泌代谢疾病消化疾病泌尿生殖系统疾病神经系统疾病精神障碍死亡专率（1/10万）心脑血管疾病：我国主要致死原因标化死亡率(1/10万)冠心病脑卒中总的心血管疾病1002003004005000190019201940196019901996MMWRWeeklyAugust6,1999/48(30);649-656《中国心血管病报告2005》中美两国卒中和冠心病死亡率变化趋势对比VS.0306090120150198519901995200020052010(年)脑卒中冠心病慢性非传染性疾病已成为中国居民主要死因

与发达国家比较，中国居民死亡率水平明显偏高，慢性疾病尤为突出，脑血管病是欧美发达国家的四到五倍，是日本的三点五倍；恶性肿瘤与美国、英国、法国接近，却高于亚洲国家；心脏病接近美国、英国，却明显高于法国、澳大利亚、日本和泰国。

2008年中国第三次居民死亡原因抽样调查结果北京一项流行病调查显示：首次或复发缺血性卒中的发病率以平均每年8.7%的幅度递增。摘自2009年3月12日《医学论坛报》“健康中国2020”战略是以提高人民群众健康为目标，坚持预防为主，防治结合的方向预防为主，防治结合“健康中国2020”战略卫生卫生部部长陈竺我国心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病患者约2亿,而且仍持续上升上医医未病之病－重在预防现代医疗模式的转变治疗预防FromInterventionToPrevention一级预防改善生活方式降压调脂阿司匹林降糖心脑血管疾病一级预防措施动脉粥样硬化血栓形成可防可控!!!90%的心肌梗死可被传统因素预测---血脂异常 ---腹型肥胖---吸烟 ---缺乏运动---糖尿病 ---饮食缺少蔬菜水果---高血压 ---紧张 坚持少量饮酒InterheartStudy心脑血管疾病InterheartStudy10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防可防!!!美国近30年来人均寿命延长6年其中3.9年归因于心血病的有效预防Majid

ezzati.Lancet;2003.健康的生活方式蛋白质15-20%，脂肪25-30%，碳水化合物55-60%；吃饭八分饱；多吃水果和蔬菜；减少脂肪摄入量；增加低脂饮食合理膳食适量运动中等程度有氧运动:快走，慢跑，骑车等每天不少于30分钟每周5天以上，最好天天运动戒烟有利因素葡萄酒：每天少于120ml啤酒：每天少于350ml鸡尾酒：每天少于45ml戒烟1年使冠心病危险降低50%戒烟15年使心血管疾病危险降致正常人水平少量饮酒心理平衡淡泊名利广交朋友多做实事善待自己心态决定健康！健康的生活方式2008年最新流调数据：

中国糖尿病患病率已达到10%，

糖尿病前期患病率近15%YangWY.Dataonfile.患病率（%）n=48431n=44732糖尿病本身并不可怕糖尿病是主要以血糖升高为临床特征的代谢性疾病长期糖尿病可引起多个系统器官的慢性并发症，导致功能障碍和衰竭，成为致残或病死的主要原因。有并发症的2型糖尿病的年直接医疗费用是无并发症患者的3.71倍在糖耐量低减阶段大血管病变就已经存在糖尿病的自然病程IGT糖尿病糖耐量正常微血管并发症大血管并发症JankaHU.FortschrMed1992;110:637-41.一级预防二级预防无症状并发症少具有逆转的可能1UKPDSGroup.Diabetologia1991;34:877-890.2

FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99-S102。3MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94-S98.

4

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672-676.

5GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.6MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78-S79.糖尿病视网膜病变成年人致盲的首要原因2糖尿病肾病终末期肾病的首要原因3心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件5卒中危险性增加2-4倍4糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因6外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因6糖尿病的真正危害糖尿病确诊时已有半数患者存在并发症1，胰岛细胞功能只剩下约50%每10秒就有一人死于糖尿病并发症血糖越高伴随并发症越多04812166789101112HbA1C并发症的相对危险度120150180210240270300平均血糖大量研究已经证实：糖尿病并发症与血糖水平密切相关HbA1c是糖化血红蛋白，反应过去2~3个月血糖的平均水平控制血糖是防治并发症的关键微血管并发症*糖尿病相关的死亡*21%37%12%周围血管疾病*43%中风**心肌梗死*14%*p<0.0001**p=0.0351%HbA1cStrattonIMetal.BMJ2000;321:405–412.2型糖尿病以时间计算不到10秒钟就有一个中国人发生心血管疾病每13秒有一个中国人死于心血管疾病触目惊心的数字每15秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命每22秒钟就有一位中国人因此失去工作能力卫生部副部长高强在2004北京国际心血管病论坛的讲话很多2型糖尿病患者在诊断时

已经有并发症出现诊断糖尿病时:18%患者已伴有视网膜病变17%患者已伴有心血管病变13%患者已伴有反射消失12%患者已伴有足背动脉搏动消失4%患者已伴有蛋白尿(>0.25g/l)糖尿病与严重的微血管和大血管并发症相关联视网膜病,青光眼或白内障肾病神经病变微血管病变大血管病变脑血管疾病冠状动脉疾病外周血管疾病WorldHealthOrganization/InternationalDiabetesFederation,1999.DiabetesCare2001;24(Suppl1):S5–S20.微血管病变代谢毒性损伤

(神经病变)大血管病变糖尿病多种并发症造成严重危害糖尿病血管病变动脉粥样硬化的全身表现Adaptedfrom:DrouetL.Cerebrovasc

Dis2002;13(suppl1):1–6.TIA心绞痛脑卒中心肌梗死外周动脉疾病:

间歇跛行

疼痛

坏疽坏死肾动脉狭窄

PanzramG,Diabetologia(1987);30:120-31非特异性其他结核病意外事故/自杀坏疽肾功能不全糖尿病昏迷感染肿瘤中风心肌梗塞.010203040占糖尿病患者死亡的百分比

3.46.7102234.7心血管疾病是糖尿病导致死亡的重要原因糖尿病患者心血管疾病发生率显著增高18.8%3.5%20.2%45%7年心肌梗死发生率02050无糖尿病人群2型糖尿病人群既往有心肌梗死人群既往无心肌梗死人群ATP3finalreport,circulation,2002AdaptedfromAlexanderCM,AntonelloSPract

Diabet2002;21:21-28.

2/3的糖尿病患者死于心血管疾病包括冠心病、中风、周围血管疾病在内的大血管并发症是糖尿病患者死亡和致残的主要原因.67%冠心病、中风、周围血管疾病其它糖尿病患者的死亡原因动脉粥样硬化:一个血管疾病的全身性及进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块动脉粥样斑块斑块破裂/血栓形成心梗缺血性中风/短暂性脑缺血周围血管疾病无临床症状心血管死亡吸烟,高血压,糖尿病,年龄等稳定性心绞痛不稳定心绞痛高危患者对糖尿病危害缺乏全面的认识只见树木,不见森林----只注意个别指标(血糖等),忽视对并发症的筛查.忽视由血糖控制不佳引发的血压、血脂问题忽视定期眼底、肾功能的检查忽视尿常规的检查忽视心电图等相关的心脏、血管方面的检查忽视与年龄、性别、家族史、既往病史相关的检查忽视标本兼治—糖尿病是心脑血管疾病的重要原因如何做到最大限度地减少损害因素由于相关损害因素如高血糖、高血压等是受多种因素影响，饮食、运动、睡眠、情绪、药物、应激情况等，且这些在生活中每天都是变量，因此，必须通过监测，找出规律，调整这些变量使之相对固定，从而达到控制指标。人对血糖、血压等指标的变化的感知是不敏感的，因此，仅凭感觉治疗是危险的。糖尿病治疗的困境2型糖尿病诊断时:50%

的患者已经有并发症1超过50%

的细胞失去功能2现今的治疗:2/3

的患者HbA1C不达标

3,41UKPDSGroup.Diabetologia1991;34:877–890.

2HolmanRR.DiabetesResClin

Prac1998;40(Suppl.):S21–S25.

3SaydahSH,etal.JAMA2004;291:335–342.

4LieblA,etal.Diabetologia2002;45:S23–S28.5TurnerRC,etal.JAMA1999;281:2005–2012.

中心性肥胖是代谢综合征高发的驱动因素胰岛素抵抗高血压血脂障碍2型糖尿病心血管疾病死亡残疾代谢综合征中心性肥胖增加2型糖尿病和CVD风险腹内脂肪面积与代谢综合征存在强烈而独立的相关性InternationalDiabetesFederation.Available

fromhttp://VisscherTLS,AnnuRevPublicHealth.2001;22:355-75

中心性肥胖与死亡率和并发症率高风险相关心血管病和代谢性病变的原因心脏病和糖尿病的独立危险猝死的风险相应增加优于体重或体重指数的心血管病和代谢性病变预测指标WorldHeartFederation.Availablefromhttp://www.中心性肥胖--代谢综合征的核心因素中心性肥胖可作为心血管危险预测指标高血压的主要危害及后果近年全国统计资料表明，中国每年死于心脑血管病的人数约200万人。高血压病既是独立的心血管疾病，在各种心血管病中患病率最高，又是脑卒中和冠心病等多种慢性病的最主要的危险因素，及造成心脑血管疾病死亡的主要原因之一。药物降压的一般原则

长期甚至终生服药平稳、逐渐降压单药效果不好时，应考虑联合用药联合用药优于大剂量单药剂量要足够不可骤然停药或撤药（特别是某些易反弹的药物）服用方法力求简便糖尿病50%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%需要透析治疗的原发疾病比例UnitedStatesRenalDataSystem(USRDS)2000AnnualDataReport.需要透析治疗的原发疾病比例-中国糖尿病肾病:34.39%高血压肾病:24.51%慢性肾炎:24.5%多囊肾:4.34%中国慢性病预防与控制:2004,12:70血压与肾功能减退关系1型糖尿病收缩压>140mmHg，肾功能下降速度6%/年

<140mmHg,1%/年2型糖尿病收缩压>140mmHg,，肾功能下降速度13.5%/年

<140mmHg,1%/年降压药物选择血管紧张素2受体拮抗剂（ARB）如代文血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如蒙诺钙离子拮抗剂(CCB)如拜新同-受体阻滞剂

-受体阻滞剂如倍他乐克利尿剂如吲达帕胺控制体重与减肥：减少摄入的热卡，适度增加有氧运动量，使体重指数保持在20-24警语：“裤带越长，寿命越短”常用减肥措施有：合理膳食；有氧运动；心理行为疗法代谢综合征的危害--六大杀手

臃肿的杀手——肥胖甜蜜的杀手——高血糖无声的杀手——高血压油腻的杀手——高血脂（血脂紊乱）粘稠的杀手——高血液粘稠度共同的杀手——胰岛素抵抗上医医未病之病

简单有效的预防方法，包括联合应用小剂量阿司匹林，就可以控制心血管疾病50％的致死和致残率世界卫生组织（WHO）指出：50%

致死和致残率糖尿病教育的模式Mulcahy,K,etal.DiabetesSelf-ManagementEducationCoreOutcomesMeasures.DiabetesEducator2003;29(3),768-803,.直接效果中间效果事件后效果长期效果学习行为的改变临床指标的改善健康状况的改善糖尿病控制治疗中如何更好得利用专家?全球专家共识建议：

尽可能将所有新诊断的患者推荐到糖尿病专科

DelPratoS,etal.IntJClin

Pract2005;59:1345–1355.控制目标参数目标HbA1Ｃ6.5%(DCCT-alignedassay)BP130/80mmHg总胆固醇4.5mmol/L(174mg/dL)LDL-胆固醇2.5mmol/L(97mg/dL)HDL-胆固醇1.0mmol/L(39mg/dL)甘油三酯1.5mmol/L(133mg/dL)尿白蛋白/肌酐2.5mg/mmol(22mg/g)–男性3.5mgmmol(31mg/g)–女性体育锻炼150分钟/周外周胰岛素抵抗葡萄糖耐量低减糖尿病早期糖尿病晚期-细胞功能衰竭和胰岛素抵抗 预防改善胰岛素作用降低血管并发症危险因素血管并发症储备-细胞胰岛素降低血管并发症危险因素干预治疗维持血糖正常预防2型糖尿病及其并发症血糖血脂血压治疗规划理想的糖尿病治疗病情控制的效果评价糖化血红蛋白每2-3个月监测一次＜6.5%血脂甘油三酯胆固醇高密度脂蛋白低密度脂蛋白血压130/80mmHg体重标准体重±10%尿液尿糖基本阴性尿蛋白量减少自我感觉良好合并慢性并发症者症状改善其他戒烟，少饮酒控制目标----不达标等于未治疗参数目标HbA1Ｃ6.5%(DCCT-alignedassay)BP130/80mmHg总胆固醇4.5mmol/L(174mg/dL