中风病人的运动再学习（MRP）方案

中风病人的运动再学习（MRP）方案运动再学习方案（motorrelearningprogramme,MRP）

澳大利亚J.H.Carr,R.B.Shepherd80年代创立，90年代逐步推广应用。一、MRP的基本理论

1．以多学科知识为基础

MRP把CNS损伤后运动功能的恢复视为一种再学习或再训练的过程，以神经生理学、运动科学、生物力学、行为科学等为理论基础，在强调患者主观参与和认知重要性的前提下，按照科学的运动学习方法帮助患者恢复运动功能。2．以脑损伤后的可塑性和功能重组为理论依据根据现代脑损伤后功能恢复的研究理论，MRP将脑的可塑性（brainplasticity）和功能重组（functionalreorganization）学说融入其中，认为实现功能重组的主要条件是需要进行针对性的练习活动，练习的越多，功能重组就越有效，特别是早期练习有关的运动。而缺少练习则可能产生继发性神经萎缩或形成不正常的神经突触。3．限制不必要的肌肉活动脑损伤后当肌肉功能自发恢复时，会产生一些错误动作，并可通过用力而强化，例如，活动了不应活动的肌肉或是健侧活动过多而缺少患侧活动。MRP强调充分动员瘫痪肢体肌肉的运动单位，减少不必要的肌肉活动，要求按照运动发生的先后顺序对完成动作的肌肉进行训练，并在训练中避免过度用力，以免兴奋在CNS内扩散，出现异常的病理模式。4．重视反馈对运动的控制

MRP主张通过多种反馈（视、听、皮肤、体位、手的引导）来强化训练效果，充分利用反馈在运动控制中的作用。二、适应范围

主要针对中风偏瘫患者，也适用于任何有运动障碍的其他病人。三、训练内容与步骤

1．训练内容：

MRP由7部分组成，包含了日常生活中的基本功能（运动作业）。分别为：(1)上肢功能；(2)口面部功能；(3)床边坐起；(4)坐位平衡；(5)起立与坐下；(6)站立平衡；(7)步行。治疗师可以根据患者存在的具体问题选择最适合患者的那部分开始训练，但每次治疗通常会包含各部分的内容。2.训练步骤

MRP的每一部分均分为4个步骤：（1）分析作业：了解正常的活动成分并通过观察病人的活动或动作，来分析缺失的基本成分和异常表现。（2）练习丧失的成分：针对病人丧失的运动成分，通过简洁的解释、指令，反复多次的练习配合语言、视觉反馈及手法指导，重新恢复已经丧失的运动功能。

（3）练习作业：把所掌握的运动成分与正常的运动结合起来，通过反复评定，不断纠正异常现象，使其逐渐正常化。（4）训练的转移：在真实的生活环境练习已经掌握的运动功能，使其不断熟练。四．MRP的基本运动成分

与训练方法

（一）床边坐起1．翻身侧卧的运动成分：l

颈旋转、屈曲l

屈髋、屈膝、足跟上移l

肩屈曲、肩胛带前伸l

躯干旋转2．床边坐起的运动成分：

颈部侧屈躯干侧屈健侧上肢支撑身体于床下肢屈膝屈髋越过床沿条件：①

健侧在下，患侧在上②

颈能侧屈③

腿能越过床沿3、从患侧翻身的困难：l

患侧屈髋屈膝困难l

肩屈曲和肩胛带前伸困难

4、从床边坐起的问题：l

旋转和前屈颈部代替躯干侧屈l

蠕动至床缘或用健手抓住东西使身体向前向上移至床沿，代替颈和躯干侧屈l

用健脚伸到患脚下方勾住患腿，使双下肢移至床沿5、翻身和起床的训练（协助姿势）l

训练翻身：帮助患者患腿屈髋屈膝并固定于床上，用力蹬，使骨盆、躯干、肩离开床向前向上旋转，向健侧翻身

训练颈侧屈：侧卧位，令患者头部离开枕头，回到枕头，反复进行（先帮助下，后无帮助）l

协助患者床边坐起a.协助屈颈、转颈，将患侧上肢向前移b.协助屈髋、屈膝、向后移臀、移背c.协助将双下肢移下床沿d.令患者侧方抬头，治疗师一手抬肩，一手扶住对侧骨盆，双手交叉用力，使患者侧身坐起

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协助患者躺下：a.

患者从坐位将体重侧移至健侧前臂b.

双下肢抬高至床上c.

身体回落至床上躺下

6、日常生活中的应用：（二）坐位平衡1．坐姿的基本要素

⑴双足平放，双膝靠拢，与肩同宽

⑵体重平均分配，双侧对称坐位

⑶髋部屈曲，躯干伸直（即双肩在双髋之正上方）

⑷头部在双肩水平上平衡2、平衡的基本成分：l

静态平衡：a.预备性姿势调整b.视觉平衡l

动态平衡：为完成运动作业而进行的姿势调整l

受力时平衡：当外力推动时需保持的平衡3、坐位平衡的代偿方式：

⑴增大支撑面，双足和/或双膝分开

⑵自发地限制运动，如屏住呼吸

⑶以手及上肢支撑以扩大支撑面或保护性地用手抓住物体以增加平衡

⑷重心侧移时，身体前倾或后倾，而非侧移

⑸以足部的滑行取代正常的身体调整4、坐位平衡训练：（训练重心移动时的姿势调整）

⑴视觉平衡训练：坐位，令患者向两侧和后方转动头部和躯干，利用视觉寻找物体而转动头部和躯干，使之熟悉环境，找到平衡感觉⑵动态平衡训练：坐位，将实物轮流放在病人的前方、侧方、后方，治疗师协助病人眼见实物（视觉反馈），令病人不断用手抓放实物，每次抓放后身体都要回到直立体位。可先从简单的前屈拾物训练开始，由近及远，由高到低，逐渐增加难度。

⑶推动平衡训练：令病人坐稳，治疗师用手从前方、侧方、后方推动病人，使之学会维持平衡。

（三）起立和坐下

1、起立的基本运动成分

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双足平放

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屈髋使躯干前倾，伴颈和脊柱伸直

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膝向前移动

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伸髋和伸膝达到最后直立

2．坐下的基本运动成分

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屈髋使躯干前倾，伴颈和脊柱伸直

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膝向前移动

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屈膝坐下

1、起立和坐下的常见问题

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主要由健侧负重

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重心不能充分前移，即肩不能移到足的前方，膝不能前移

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患者通过躯干和头部屈曲代替髋部屈曲或向前蠕动至椅边，而使重心前移

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不能平放患足，当起立或坐下时，所有重心都通过健足1．起立和坐下的训练

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训练屈髋使身体前倾，膝向前移动：坐位，双足平放地面，治疗师令患者双肩向前向下移动超过足，此时髋屈曲使身体前倾伴膝前移，然后回到原位，身体坐直。l

训练起立⑴当患者双肩前移超过足，膝前移时，治疗师一只手放在患膝上方，通过膝向足跟方向按压固定患足，协助患者站起来，患者可将患侧上肢搭在治疗师肩上。⑵患者手搭在治疗师肩上，治疗师双手托住患者肩胛，用膝抵住患侧膝，协助患者膝前移后伸直站起来。⑶借助家具站起来（如桌子），患者两手臂置于桌面，完成肩和膝前移，屈髋躯干前倾后，双手按住桌面，慢慢伸膝伸髋站起。⑷独立站起，患者双手交叉相握，前臂前伸；双足平放地面（与肩同宽），稍后于膝，当前臂和双肩向前向下移动超过足时，臀部离开椅面，伸膝伸髋站起，注意头和躯干保持直立，两腿均匀负重。⑸患者自己用双手扶膝向足跟方向用力、支撑站立。l

训练坐下：治疗师协助患者将肩和躯干前倾，再屈髋、屈膝坐下。（四）站立1．站立的基本成分（1）躯干直立。（2）两脚间距与肩同宽，对称平衡。（3）髋在踝的前方，肩在髋的上方。（4）髋关节和膝关节伸展。（5）头在水平的双肩上平衡。2．站立平衡的基本成分

（1）预先性姿势调节的能力

（2）进行姿势调节的能力

3．站立平衡的代偿方式（1）增大支撑面，即双脚过度分开，一侧或两侧髋外旋。（2）主动地限制活动，即患者僵硬不动和屏住呼吸。（3）用手扶物，维持平衡：伸手移物时只动手，较少移动重心，不前移髋部。（4）移动脚来迅速取物，而不是调整相应的身体部位。（5）向前移物时，屈曲髋关节而不是踝背屈；向侧方移物时，用躯干运动代替髋和足的运动。（6）重心稍有偏移，患者跨一步来达到平衡。4．站立的训练（1）头、患髋、患膝在一直线上，足跟落地。（2）当髋关节不能前移和伸直时，抬髋训练：

①卧位双桥或单桥，注意每次抬的间距宜短，抬臀时用手体会臀大肌收缩反应；

②站位用髋向前靠近目标。（3）当膝不能伸直和受力时，防止膝弯曲①用夹板固定膝；

②治疗师用手固定膝。（4）股四头肌收缩训练：

①坐位伸直膝置于床上，令膝盖滑动，尽量保持住；

②坐位在治疗师辅助下保持伸膝，尽量不让足落到地上。5．站立平衡的训练（1）视觉平衡训练：两脚步分开站立，头部转动向上方、向后左右看。（2）动态平衡训练：①两脚分开站立，上肢各方向拾物训练，要求脚不能移动。②跨步平衡：患腿负重，健腿向前迈一步，然后退回。③患者两腿分开靠墙站立，两手交叉握拳前伸，令患者臀部前移，离开墙面。治疗师握住患者手，给予轻微阻力，保证其重心在后，在臀部前后运动期间，治疗师注意踝背屈活动是否被诱导出来，若有踝背屈活动，治疗师应鼓励患者主动完成。（五）步行

1．站立期的基本运动成分（1）髋部充分伸展（在踝及髋部允许角度内）。（2）骨盆和躯干的水平侧移（4-5cm）。（3）屈膝15º，始于足跟着地时，接着伸膝，然后离开地前再屈膝。2．摆动期的基本运动成分（1）屈膝伴早期伸髋。（2）当足尖离地时，骨盆在水平面向下外倾斜（约5º）（3）屈髋。（4）摆动腿时骨盆旋前3º-4º。（5）足跟着地前伸膝加踝背屈。3．步行的常见问题（1）患腿的站立期问题：①缺乏伸髋和踝背屈；②缺乏膝在0-15º间的屈、伸控制；③骨盆过度的水平侧移；④健侧骨盆过度向下倾斜，伴骨盆过度侧移至患侧。（2）患腿的摆动期问题：①足尖离地时缺乏屈膝：②缺乏屈髋；③足跟着地时，缺乏伸膝加踝背屈。（3）步行中的问题小结：①步行的训练分析和顺序总是从患腿站立相开始；②患者重心转移或侧移困难：③患腿不能伸髋使重心前移；④在整个站立相，缺乏膝的控制；⑤在脚趾离地时，缺乏屈膝；⑥在摆动相末期，缺乏主动踝背屈，但不作为单独的问题处理；⑦在向前迈步或行走时，支撑面扩大。4．步行的训练（站立期）（1）伸髋训练（训练臀大肌）：

①卧位双桥或单桥；

②站立前移髋触物；

③站位，令患者重心移至患腿，健腿向前迈步，然后退回，迈步时确保患髋伸直。（2）站立相膝的控制能力训练：

①卧位，患膝下垫一枕头，使膝屈60º（60º时，股四头肌在中等收缩范围易引起肌肉收缩），做伸膝和慢慢放下的动作。②坐位，医生坐在患者的对面，一手抵住患者的患腿足跟施加力，另一手给出屈膝伸膝目标，令患者在0-15º范围内屈膝和伸膝，不超过目标。③站位，患腿负重，健腿向前后迈步。④健腿在前分腿站立，前移髋使中心前移至健腿，保持患膝伸直，然后进行患膝屈伸练习。⑤患腿负重，健腿上下踏板，保持患髋伸直。⑥上下踏板，患腿踏上踏板，患膝前移伴重心前移，健腿踏上踏板，伸直患膝，然后，健腿退下。（3）骨盆水平侧移的训练（训练臀中肌）：

①站位，髋位于踝的前方，患者练习将重心从一侧脚移到另一侧脚。治疗师用手在骨盆两侧指示移动距离。

②扶墙站立，腿外展侧行。

③站立，髋位于踝的前方，患者练习健腿向前迈步。（4）屈膝训练（训练掴绳肌）（摆动相初期）：

①俯卧位，将患膝屈曲30º左右，令其维持住，弯上一点，再慢慢放下，重复进行。注意髋不要翘起来。②站立，治疗师协助患者维持患膝屈曲30º左右，令患膝屈伸运动，再慢慢放到地面，此时掴绳肌进行向心或离心性收缩。注意保持患髋伸直。③俯卧位，将患膝屈曲90º左右，令其保持住院或令小腿向左、右目标摆动，训练和检测掴绳肌的控制能力。④站位，令患腿向前迈步，治疗协助患者控制迈步前屈膝。⑤站位，向后倒退走路。（5）训练足跟着地时伸膝和踝背屈：患者健腿站立，治疗师握住患足于踝背屈位，伴伸膝。患者练习将重心前移至足跟。注意对侧膝有要弯曲。5．辅助步行训练的方法（1）站立，健腿先向前迈一步，再由治疗师一手扶住患膝前，一手扶住患足后腿，辅助患腿迈步前移，注意送髋，步子不要太大。（2）治疗师站在患者的后方，双手扶住患者的肩外侧，防止向两侧摔倒，令其迈步行走，最好不要用其他助行器、拐杖等物。（六）上肢功能口面部功能五．有关MRP的几个问题

1．创造学习与恢复的环境适宜的环境可以刺激脑的适应和重组，使患者能按照运动再学习的方法持续练习，确保训练从医院到日常生活的泛化和转移，以使能重获运动控制、推理能力和社会性技能。良好的环境因素为：（1）使患者能