影像诊断课件 肝感染及良性肿瘤

肝脓肿、寄生虫病影像学诊断肝脓肿（abscessofliver）肝脓肿是肝内常见的炎性病变。分为细菌性、阿米巴性、结核性和霉菌性；以细菌性、阿米巴性常见。细菌性多继发于胆道、腹腔或身体其他部位的感染，阿米巴性常继发于肠道阿米巴病。肝脓肿病理改变为三层结构，中心为坏死区，坏死区域周围为中间层，由胶原纤维少的肉芽组织构成。外围为向正常肝组织移行区域，为伴有细胞浸润及新生血管的肉芽层。临床上起病急，进展快，常合并有炎性中毒症状肝脓肿的影像学表现【X线表现】右膈升高，活动受限；右肺下叶盘状肺不张及胸膜反应。肝区见到液-气平面为典型表现。

【CT表现】平扫：1、以右叶多见，单发或多发，大小不等。2、肝内低密度占位，CT值高于水低于肝；3、边界多不清楚，脓肿周围壁较厚。增强：典型征象—“环征”（单、双及三环）。脓腔内含气体或气-液平面为其特征性表现。肝脓肿。穿刺造影示肝区内有液气平面，脓肿底部有造影剂存留。肝脓肿。CT增强示三环征，由水肿带，肉芽肿性脓肿壁和坏死组织（最内层）构成，内壁不规则。肝脓肿。CT平扫（上图）示位于右叶膈顶部病灶呈水样密度，边缘模糊。增强（下图）示双环征，由强化的脓肿壁和周围水肿带构成。化脓性脓肿pyogenicabscess阿米巴肝脓肿amebicabscessofliver肝脓肿的影像学表现【MRI表现】T1为边界不清的低信号，T2高信号。【诊断与鉴别诊断】需与肝细胞癌、肝囊肿、肝转移瘤鉴别。

肝包虫病（HepaticHydatidosis）

是牧区较常见的寄生虫，也称肝棘球蚴病。在我国主要流行于畜牧业发达的新疆、青海、宁夏、甘肃、内蒙和西藏等省区。主要分为两型：细粒棘球蚴和滤泡棘球蚴，前者较多见，称单房型，后者少见，也称多房型。感染途径主要来自牲畜粪内的涤虫卵进入人体后在胃酸的作用下孵化成为囊幼，囊幼穿入小肠肠壁后经门静脉系统进入肝脏并形成包囊，其内壁（包括内层和角质膜）形成内囊。病变周围与肝组织间反应性形成纤维外膜，称为外囊，内囊的胚层可形成含有头节的生发囊，并形成子囊。肝包虫病影像学表现发病缓慢，可长期无症状，病变进展可出现过敏反应、压迫或囊肿破裂，继发感染等。【CT表现】

（1）肝单发或多发囊肿（-14～20HU），边界清楚。增强后囊壁及囊内分隔有强化。

（2）大的囊腔内可见分房结构或子囊（囊内囊）。子囊分布在母囊的周边则呈车轮状。

（3）囊壁钙化：呈壳状或环状，具特征性。

(4）内囊分离（感染或损伤）征象：如内、外囊部分分离表现为双边征；如内囊完全分离、塌陷、卷缩，并悬浮于囊叶中，呈水上荷花征。偶尔完全分离脱落的内囊散开呈飘带状阴影。棘球绦虫病echinococcus(hydatiddisease)肝包虫病。B超示肝右叶一圆形的囊性肿物，囊壁增厚，囊内可见无规则形带状回声，呈卷曲状（代表破裂的内囊）。

肝包虫病。CT增强示肝右叶巨大占位病变，内有无数更低密度的小子囊，沿周边排列呈车轮状。肝包虫病。CT增强示内囊分离脱落后浮在囊液中，呈现“飘带征”（白箭头）。

肝包虫病。CT增强示肝右叶后段内侧类圆形囊肿性病变，沿壁厚并环状钙化，其内可见子囊钙化。棘球绦虫病echinococcus(hydatiddisease)棘球绦虫病echinococcus(hydatiddisease)慢性血吸虫肝病

（chronichepaticschistosomiasis）血吸虫虫卵沉积肝脏，引起以肝硬化为主要改变的晚期血吸虫病。临床表现：腹水、脾大、肝损害、门静脉高压。虫卵沿门静脉进入肝脏的门静脉小分支，沉着在汇管区。形成大量虫卵结节、纤维组织增生。血管壁、血栓、包膜纤维化、钙化。影像学表现X线：食管静脉曲张；结肠炎。CT：（1）肝硬化；腹水；脾大；（2）肝内钙化—线状、蟹状、地图边界状；门静脉系钙化；肠系膜、肠壁增厚、钙化。（3）合并肝癌。粪便虫卵及尾蚴检查阳性。肝脏肿瘤良性肿瘤：海绵状血管瘤、腺瘤 局限结节性增生 脂肪瘤、髓脂瘤 血管肌脂肪瘤恶性肿瘤 肝细胞癌、肝内胆管癌

淋巴瘤、肝母细胞瘤

血管肉瘤肝脏肿瘤原发性继发性 转移瘤肝脏良性肿瘤和肿瘤样病变良性肿瘤与肿瘤样病变良性肿瘤与肿瘤样病变中最常见为海绵状血管瘤，少见的有肝细胞腺瘤、局灶性结节增生、囊肿、炎性假瘤、错构瘤等。海绵状血管瘤（cavernoushemangioma）中年女性多见。病变可单发，也可多发。多见于肝右叶后段。肿瘤被复结缔组织被膜，肿瘤由扩张的异常血窦和不完全间隔（纤维组织）组成，形成海绵状结构。偶尔肿瘤内血栓形成，出现钙化；较大肿瘤可出现囊性变。临床可无症状，病灶大、近包膜多有症状。海绵状血管瘤影像学表现

肝动脉造影供血动脉增粗，大肿瘤周围血管受压移位（抱球状）。动脉相出现“树上挂果征”——肿瘤边缘斑点、棉团状显影。静脉期肿瘤显影向中央扩散，肿瘤染色。肿瘤染色持续时间长——“早出晚归”。海绵状血管瘤影像学表现—CT（1）平扫：肝内低密度灶，轮廓清楚，密度均匀，少数不均匀。（2）增强扫描：

①早期（动脉期）病变边缘显著强化呈结节状或“岛屿状”，密度与邻近腹主动脉相近，持续时间超过2分钟。

②随时间延长，增强范围向病变中央推近。

③实质期及延时扫描病变呈等密度或略高密度（平扫时病变内更低密度无变化）。

“两快一慢”技术、“早出晚归”特征一般典型表现出现在动脉早期，即注药后20~30秒。因此强调正确的检查技术——“两快一慢”，即快速、团状注射造影剂，快速扫描，适时延时扫描。否则，因未见到特征性表现易造成误诊或漏诊。

CT增强扫描是诊断肝海绵状血管瘤的重要方法，具有特征性表现——“早出晚归”，诊断正确率可在90％以上。

海绵状血管瘤影像学表现—MRI血窦及血窦内充满缓慢流动的血液形成MRI特征性表现——“灯泡”征。T1WI为低信号，T2WI为高信号，边缘锐利，且随回波时间延长信号强度增加。Gd-DTPA增强后T1WI动态扫描，表现同CT。海绵状血管瘤T2值比肝癌高，比囊肿低。肝海绵状血管瘤肝血管瘤hepatichemangioma

海绵状血管瘤影像学表现—诊断与鉴别诊断特征性表现血管造影的选择与多血供肝癌、转移瘤鉴别肝细胞腺瘤（livercelladenoma）多见于成年女性，与生育期妇女口服避孕药有密切关系。肿瘤一般为单发，多为圆形，被覆被膜，大小不一，镜下观察肿瘤细胞比正常肝细胞体积稍大，可有空泡形成。间质为纤维的毛细血管及结缔组织。肿瘤小时无任何症状，肿瘤大时，出现腹部肿块、腹胀及钝痛。合并出血则可产生出血性休克肝细胞腺瘤影像学表现【肝动脉造影】早期有丰富的病理血管，大肿块压迫周围血管移位，但不侵犯之；实质期可见肿瘤染色；静脉期肿瘤显影消失，在明显显影的肝实质内形成充盈缺损。肝细胞腺瘤影像学表现【CT表现】（1）平扫：肝内低密度或等密度肿块，合并出血为不规则高密度；边缘光滑；周围出现“透明环”常为特征性表现，其病理基础为瘤周被挤压的肝细胞脂肪变性。

（2）增强：动脉期可见均匀性增强，之后，密度下降与正常肝组织呈等密度。平衡期呈低密度。瘤周透明环无增强表现。

（3）肿瘤恶变可呈大的分叶状肿块或大的环死区，偶尔可见钙化。肝细胞腺瘤。CT平扫（上图）示右肝类圆形略低密度占位性病变（箭头），边缘光滑，上缘可见“透明环”，密度均匀。增强（下图）示肿瘤轻度增强，仍显示低密度，内部有小灶状低密度，平扫所见“透明环”为受压之血管与肝交界缘。肝腺瘤hepaticadenoma低密度病灶内见高密度出血灶病灶内脂肪成分显示多发低密度MRI表现MR平扫因瘤内常含脂质和出血，在T1WI上呈略高信号，在T1WI反相位上有信号降低。MR增强扫描强化形式与CT相仿，但延迟期包膜强化显示优于CT。小腺瘤80%均匀强化，边界清（除非伴出血和脂肪沉积）。大腺瘤可不均匀，表现特异性差。肝细胞腺瘤影像学表现【诊断与鉴别诊断】CT见肝内境界清楚、密度均匀、边缘光滑，有明显强化的肿块；出现瘤周低密度环有助于诊断。影像学往往难与FNH和分化程度好的肝细胞癌鉴别，可做穿刺活检。肝局灶性结节性增生

（focalnodularhyperplasia,FNH）【临床病理】为一种非常少见的良性病变，并非真正的肿瘤。病因不明，多见女性。病变主要由正常肝细胞、胆管、肝巨噬细胞等组成，但无正常肝小叶结构；虽无包膜，但与周围组织界线清楚；病变内可见星状纤维疤痕，向周围呈放射状分隔，隔内含动脉、静脉及增生的胆管。一般无症状。肿块大者可表现为腹部肿块，偶有破裂出血等。肝局灶性结节性增生影像学表现【肝动脉造影】与肝细胞腺瘤相似。【CT】大多无特异性。（1）平扫：肝内低密度或等密度肿块，边界清楚。

（2）增强：动脉期明显均匀强化，静脉期密度渐低。病变中央疤痕组织和放射状纤维分隔动脉期不强化，随增强时间延长逐渐强化（延迟强化），为其CT特征。【MRI】肿块T1WI、T2WI均接近等信号；“星状疤痕征”T1WI低信号、T2WI高信号。FNHCT平扫（上图）见肝左叶球形占位病灶，边缘清晰。增强早期（中图）病灶明显强化，中央未强化区呈放射状。增强后期（下图）病灶几乎呈等密度，中心见低密度灶裂隙状（箭头），代表疤痕组织。

局灶性結节性过度增生

focalnodularhyperplasia

中央瘢痕延迟强化

局灶性結节性过度增生

focalnodularhyperplasia

FNH的诊断与鉴别诊断FNH容易被发现，有时难与肝癌、肝腺瘤等鉴别。CT、MRI出现“星状疤痕征”可做出诊断。放射性核素扫描部分具有特异性表现（Kupffer细胞能凝聚核素）。肝囊肿（livercyst）常见，分先天性、后天性（创伤、炎症、寄生虫、肿瘤性）。临床上分为单纯性肝囊肿及多囊肝，单纯性肝囊肿可单发、多发；多囊肝常合并肾、胰等其他脏器囊肿，尤其多见于肾。为常染色体显性遗传性疾病。病理改变，囊肿多数内衬立方上皮细胞，外被以纤维组织包膜。囊肿可大可小，大小相差很大，小如针尖，大如儿头。大囊肿可能由相邻囊肿相互融合而成。女性、高龄者多见。症状不一。肝囊肿的影像学表现X线价值有限，动脉