2020年9月医疗安全核心制度检查

PAGEPAGE9202009月医疗安全核心制度检查表2020921室总体的十八项医疗安全核心制度执行情况较好。各科室都能够做到高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量的管理和环节质量的管理。各临床科室十八项医疗安全核心制度落实分布如下图：本月各临床科室的核心制度落实情况整体较好，十八项医疗安98.67%情况如下：十八项医疗安全核心制度单项落实情况十八项医疗安全核心制度单项落实情况82%84%86%88%90%92%94%96%98%100% 100%100%100%100%100%100%98%100%100%98%100%100%99%99%98%98%98%89%本月核心制度落实整体情况较好，病历管理制度落实情况有所89%点来抓，尤其是运行病历质量。十八项医疗安全核心制度存在问题及整改措施具体如下：一、首诊负责制度98%问题科室：关节外科、脊柱外科检查要点是否检查要点是否平均分1、责任医师是否全程负责住院患者。2、责任医师是否详细询问病史、体格检查，合理检查并记录在病历中。21(100%)19(90.48%)0(0%)2(9.52%)10.93、患者入院后是否进行了详细的交接班。21(100%)0(0%)14、非本专业患者是否及时会诊。21(100%)0(0%)15、科室是否能规范收治急危重症患者。21(100%)0(0%)16、科室无跨专业收治病人。21(100%)0(0%)1小计124(98.41%)2(1.59%)0.98二、三级查房制度 98%2不能体现三级医师查房问题科室：眼科、中医科、肿瘤科检查要点1、病历中是否能体现三级医师查房。2检查要点1、病历中是否能体现三级医师查房。22房。3、上级医师查房记录是否能体现患者疾病目前诊疗计划及转归情况。4、病历中是否能体现术者术前24小时内查看是19(90.48%)否2(9.52%)平均分0.921(100%)0(0%)120(95.24%)1(4.76%)0.9521(100%)0(0%)1过患者。5、病历中是否有术者术后24小时内查房记录21(100%)0(0%)16、查房时能否合理保护患者隐私。21(100%)0(0%)1小计三、会诊制度 99%123(97.62%)3(2.38%)0.98存在问题：会诊单中会诊意见填写不规范、不全面。问题科室：普外一科检查要点1检查要点110分钟内到位。2、普通会诊是否24小时内完成。是21(100%)21(100%)否0(0%)0(0%)平均分1121(100%)0(0%)120(95.24%)1(4.76%)0.9521(100%)0(0%)121(100%)0(0%)1125(99.21%)1(0.79%)0.993、普通会诊的科室是否派主治医师以上人员进行会诊。3、普通会诊的科室是否派主治医师以上人员进行会诊。4、会诊单中的会诊意见填写是否规范、全面524在病程记录中并处理。6、科室急会诊登记本记录是否规范。小计本月分级护理制度落实情况较好。检查要点是否平均分1、护理级别是否与患者病情相一致。21(100%)0(0%)12、特级护理是否实现床旁交接班。21(100%)0(0%)13、一级护理是否1小时巡视患者一次。21(100%)0(0%)14、护理级别调整时病程记录中是否体现。21(100%)0(0%)15、医护人员是否能熟练掌握护理级别分级依据。21(100%)0(0%)1小计五、值班和交接班制度98%105(100%)0(0%)1存在问题：交班本记录内容不规范。问题科室：康复科、急诊科。整改措施：交班记录本内容要求重点突出，不流于形式，问题科室交班内容过于简单，建议问题科室到交班规范的神经内科、心内科去学习，以便改进。检查要点是否平均分1、医师值班能否体现24小时值班制。21(100%)0(0%)12、单独值班医师是否是执业医师。21(100%)0(0%)13、科室是否有一、二线听班。21(100%)0(0%)14、交接班本记录内容是否规范。19(90.48%)2(9.52%)0.95、交接班医师交接时是否具体到分钟。21(100%)0(0%)16、值班期间若有事离开是否告知当班医护人员。21(100%)0(0%)1小计124(98.41%)2(1.59%)0.98六、疑难病例讨论制度100%本月疑难病例讨论制度落实较好，未发现问题。4、急救设备是否进行定期维护和保养，并确保正常应用。5、抢救记录是否在抢救结束后4、急救设备是否进行定期维护和保养，并确保正常应用。5、抢救记录是否在抢救结束后6小时内据实补21(100%)0(0%)121(100%)0(0%)1检查要点是否平均分1、未确诊病例，科室是否及时进行了讨论。21(100%)0(0%)12、非计划再次手术病例是否进行了讨论。21(100%)0(0%)13、参加讨论人员是否有2名主治医师以上职称人员参加。21(100%)0(0%)14、科室是否存放有病例讨论记录。21(100%)0(0%)15、病例讨论的结论性意见是否记录于病程记录中21(100%)0(0%)16、科室医务人员是否知晓疑难病例包含的范围。21(100%)0(0%)1小计126(100%)0(0%)1七、急危重患者抢救制度落实率100%急危重患者抢救制度本月落实情况较好。检查要点是否平均分1、科室人员是否了解急危重患者的范围。21(100%)0(0%)12、科室是否有急危重患者抢救技术规范。21(100%)0(0%)13、急救药品中无近效期药品。21(100%)0(0%)1记，并加以说明。6、抢救记录内容是否规范。21(100%)0(0%)1小计126(100%)0(0%)1八、术前讨论制度落实率100%术前讨论制度本月落实情况较好。检查要点是否平均分1、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术是否都进行了术前讨论。21(100%)0(0%)12、术前讨论是否都有术者参加。21(100%)0(0%)13、没有先开具手术医嘱，再进行手术讨论的情况。21(100%)0(0%)14、科室是否存放有手术讨论记录。21(100%)0(0%)15、术前讨论的结论性意见摘要是否记录于病程记录中。21(100%)0(0%)1小计105(100%)0(0%)1九、死亡病例讨论制度落实率100%本月死亡病例讨论制度落实较好。检查要点是否平均分11死亡病例讨论。21(100%)0(0%)12、参加死亡病例讨论的人员是否是全科人员参加21(100%)0(0%)13、科室是否存放有死亡病例讨论记录。21(100%)0(0%)121(100%)0(0%)121(100%)0(0%)1105(100%)0(0%)1检查要点1、每项医疗行为是否进行了两种以上的身份查对方式。2、医生传输医嘱前是否进行认真查对医嘱执行情况3、护理人员执行医嘱前是否对医嘱进行了核查。检查要点1、每项医疗行为是否进行了两种以上的身份查对方式。2、医生传输医嘱前是否进行认真查对医嘱执行情况3、护理人员执行医嘱前是否对医嘱进行了核查。4、临床科室与辅检科室对检查结果是否有互相复核查对。5、医护人员是否知晓本岗位的查对内容。小计4、死亡病历讨论记录的结论性意见是否记录于病程记录中。5、临床科室是否每年对全部死亡病例进行了汇总、分析、总结。小计是否平均分21(100%)0(0%)121(100%)0(0%)121(100%)0(0%)121(100%)0(0%)121(100%)0(0%)1105(100%)0(0%)1十一、手术安全核查制度落实率98%存在问题：《手术安全核查表》签字不及时。问题科室：普一科、脊柱外科检查要点1、《手术安全核查表》填写是否完整。检查要点1、《手术安全核查表》填写是否完整。2、手术安全核查是否由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同完成的核查。3、《手术安全核查表》上三方签名是否及时。4、住院患者的《手术安全核查表》是否能及时归入病历中保管。5、医护人员是否熟练知晓手术安全核查的内容及流程。是否平均分21(100%)0(0%)121(100%)0(0%)119(90.48%)2(9.52%)0.921(100%)0(0%)121(100%)0(0%)1小计小计103(98.1%)2(1.9%)0.98十二、手术分级管理制度100%4、没有4、没有“上级医师未参加术前讨论而直接参加手术的情况”（急症除外）。5、临床医生是否能熟练知晓本岗位相对应的手术级别。小计检查要点是否平均分1、术者所做手术级别是否与术者授权级别相一致。21(100%)0(0%)12、手术通知单是否填写规范。21(100%)0(0%)13、需审批的手术是否及时到医务科备案。21(100%)0(0%)121(100%)0(0%)121(100%)0(0%)1105(100%)0(0%)1十三、新技术和新项目准入制度落实率100%本月新技术和新项目准入制度落实情况较好。21(100%)0(0%)分121(100%)0(0%)121(100%)0(0%)121(100%)0(0%)121(100%)0(0%)1105(100%)0(0%)1检查要点是检查要点是否平均1、科室开展的新技术、新项目是否上报备案。2规定。3录。4相应资质。5目的监管记录。小计存在问题：危急值登记本填写不规范（重症医学科、急诊科）；危急值病程记录不规范（呼吸内科）检查要点是检查要点是否平均1、危急值登记本填写是否规范、完整。19(90.48%)2(9.52%)分0.9230分钟内进行了处置。21(100%)0(0%)136收到的危急值报告结果。21(100%)0(0%)14、危急值病程记录是否规范、完整。20(95.24%)1(4.76%)0.955、当天有危急值的患者是否进行了交接班。21(100%)0(0%)16、医护人员对危急值处置流程是否熟悉。21(100%)0(0%)1小计十五、病历管理制度落实率 89%123(97.62%)3(2.38%)0.98存在问题：病历书写基本原则掌握不牢，不能够客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病历；还存在病历中病程记录书写不及时的情况。问题科室：肿瘤科、内分泌科、妇科、产科、呼吸内科、消化内科、康复科、普外二科、急诊科、普外三科、中医科等科室。整改措施：要求科室人员加强业务学习，提高专业知识，提升病历内涵，规范病历书写，病程记录严格按照要求进行书写。检查要点是否平均分1、病历书写是否能遵守“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的基本原则。10(47.62%)11(52.38%)0.482、病历中不存在涂改情况。21(100%)0(0%)1324成。21(100%)0(0%)148完成。21(100%)0(0%)15、根据患者病情，病程记录是否及时规范。18(85.71%)3(14.29%)0.866、病历是否能及时归档。21(100%)0(0%)1小计112(88.89%)14(11.11%)0.89十六、抗菌药物分级管理制度落实率100%本月抗菌药物分级管理制度落实较好。检查要点是否平均分1、医生是否熟悉本人抗菌药物授权资质。21(100%)0(0%)12、抗菌药物应用指征是否规范。21(100%)0(0%)13、科室没有越级使用抗菌药物的情况。21(100%)0(0%)14、应用特殊使用级抗菌药物是否有《特殊使用级抗菌药物使用申请表》。21(100%)0(0%)15、应用特殊使用级抗菌药物病程记录是否有记录。21(100%)0(0%)16、应用特殊使用级抗菌药物前是否已送检微生物标本。21(100%)0(0%)1小计小计126(100%) 0(0%)1十七、临床用血审核制度落实率100%检查要点1、临床医师和输血医技人员是否能严格掌握输血适应症。检查要点1、临床医师和输血医技人员是否能严格掌握输血适应症。2、医护人员对输血申请程序及输血不良反应上报是21(100%)否0(0%)平均分121(100%)0(0%)1程序是否知晓。3、《输血治疗知情同意书》的填写是否规范。21(100%)0(0%)14、输血是否实行双人核对。21(100%)0(0%)15、病历中有无输血前后评估记录。21(100%)0(0%)16、病历中输血记录是否规范。21(100%)0(0%)1小计126(100%)0(0%)1十八、信息安全管理制度落实率9