急性冠脉综合征诊治进展

急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS）急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛(unstableangina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）共同的病理基础：不稳定型斑块破例或糜烂导致冠状动脉内血栓形成急性冠脉综合征ACS的病理及影像学特点斑块破裂plaquerupture斑块侵蚀plaqueerosion钙化结节calcifiednoduleACS的影像学特点非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)非ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)不稳定斑块ACS-病理改变QwMINQMI不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死

急性冠脉综合征非ST段抬高急性冠脉综合征NSTE-ACS流行病学NSTE-ACS较STEMI常见（占60-70%）STEMI住院死亡率高于NSTE-ACS，6个月死亡率相当（12%vs13%），长期随访NSTE-ACS死亡率高于STEMINSTE-ACS多见高龄、并发症多（糖尿病、肾衰竭）NSTE-ACS常为多支病变不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死

定义：由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。NSTE-ACS发病的开始静息型心绞痛发作于休息时，持续时间通常﹥20分钟初发型心绞痛通常在首发症状1-2个月内、很轻的体力活动可诱发（程度至少达CCSⅢ级）恶化型心绞痛在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈，时间更长或更频繁，按CCS分级至少增加Ⅰ级水平，程度至少CCSⅢ级）不稳定型心绞痛-三种临床表现形式不稳定型心绞痛-特殊表现形式变异性心绞痛：特征：发作性静息心绞痛，ECG：一过性ST段动态抬高发病机制：冠状动脉痉挛硝酸甘油冠脉内注射NSTE-ACS快速识别胸痛心肌坏死标记物心电图典型缺血性胸痛不典型缺血性胸痛的识别：胸痛呼吸困难异位疼痛型胃肠型低血压/休克晕厥型胸痛急诊室就诊的患者中STEMI：5-10%NSTEMI：15-20%UA：10%其他心脏疾病：15%非心脏疾病：50%胸痛心源性肺源性血管源性胃肠源性骨源性其他心肌心包炎肺栓塞主动脉夹层食管炎症反流、痉挛肌肉骨骼性疾病焦虑症快速心律失常张力性气胸有症状的主动脉瘤消化性溃疡胃炎胸部外伤带状疱疹急性心力衰竭支气管炎肺炎卒中胰腺炎肌肉损伤、炎症贫血高血压急诊胸膜炎胆囊炎颈椎病主动脉狭窄Tako-Tsubo心肌病冠状动脉痉挛心脏外伤肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸、心电图一过性ST段（抬高或压低）和T波（低平或倒置）心脏标志物检查cTnT、ICK-MBcTnT、I较传统的CK、CK-MB更敏感、可靠，尤其在早期诊断方面2015-ESC指南推荐使用0h/3hhs-cTn算法进行

早期诊断RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320急性胸痛hs-cTn<ULNhs-cTn>ULN胸痛>6h胸痛<6h3小时再次测hs-cTnhs-cTn无变化无胸痛、GRACE<140、鉴别诊断除外其他疾病出院/应激试验hs-cTn变化a(I值>ULN)侵入治疗hs-cTn无变化进一步鉴别诊断高度异常hs-cTn+临床表现GRACE：冠脉事件全球注册评分；

hs-cTn：高敏肌钙蛋白；ULN：正常值上限a变化值依赖于分析方法；高度异常hs-cTn定义为超过正常上限5倍。诊断典型心绞痛症状心肌损伤标记物典型缺血心电图改变诊断急性冠脉综合征ECGST段和（或）T波异常ECG正常或不确定肌钙蛋白升高肌钙蛋白正常非ST段抬高心肌梗塞（NSTEMI）不稳定型心绞痛（UA）胸痛鉴别诊断急性肺栓塞主动脉夹层急性心包炎主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、心肌桥、X综合征肋间神经痛、肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病：消化性溃疡、反流性食道炎、胆道疾病等危险分层不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗塞的短期危险分层治疗原则抗缺血治疗抗血栓治疗根据危险分层进行有创治疗治疗目的：即刻缓解缺血和预防死亡或心肌梗死一般治疗卧床休息、消除紧张情绪，保持环境安静吸氧心电监护积极处理可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如肺部感染、贫血、低血压、低氧血症、快速心律失常等。硝酸酯类药物β-受体拮抗剂钙通道阻滞剂抗缺血治疗药物治疗目的是减少心肌耗氧量或扩张冠状动脉，缓解心绞痛阿司匹林ADP受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班）药物治疗抗血小板治疗普通肝素低分子肝素磺达肝葵钠（选择性Xa间接抑制剂）：出血风险高时首选比伐卢定（凝血酶抑制剂）：PCI术中抗凝抗凝治疗药物治疗调脂治疗：他汀类药物抗炎；稳定斑块降低冠状动脉疾病死亡率和心肌梗死的发生率无论血脂基线水平，UA/NSTEMI尽早使用他汀类药物治疗目标：LDL-C<70mg/dl(1.8mmol/L)药物治疗ACEI/ARBNSTE-ACS介入干预

策略临床状况心肌坏死标记物心电图ST-T改变缺血积分Grace出血评分CRUSADE风险评估NSTE-ACS风险评估GRACE评分出血风险-CRUSADE评分NSTE-ACS早期介入干预策略风险评估高危和极高危患者对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐推荐等级证据级别存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（<2h）：血流动力学不稳定或心源性休克再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛危及生命的心律失常或心跳骤停心肌梗死的机械性并发症急性心衰ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高IC存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（<24h）：肌钙蛋白水平升高或降低与心梗一致动态ST-或T波改变（有或无症状）GRACE评分>140IA存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（<72h）：糖尿病肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%或充血性心力衰竭梗死后早期心绞痛近期PCI史之前CABG史GRACE评分>109且<140IA无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵入性检查（首选影像检查）。IA2015-ESC新指南细化侵入治疗风险分层，

强调高危患者应在24小时内尽早行侵入治疗2015-ESC新指南首次以流程图形式

将危险分层/转运策略/介入时机有机结合症状发作首次医疗接触→诊断NSTE-ACSPCI中心EMS或非PCI中心极高危极高危立即转运至PCI中心高危高危同一天内转运至PCI中心转运中危中危低危低危可选转运风险分层治疗选择立即介入（<2h）早期介入（<24h)介入（<72h)如果合适行非侵入性检查

NSTE-ACS可从当前无症状到出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心脏骤停。总结急性ST段抬高型心肌梗死

急性ST段抬高型心肌梗死定义：

急性心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。1型：自发性心肌梗死。2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。3型：心脏性猝死。4a型：经皮冠状动脉介入治疗(PCI)相关心肌梗死4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。5型：外科冠状动脉旁路移植术(CABG)相关心肌梗死。急性心肌梗死分型不稳定型斑块破例或糜烂导致冠状动脉内血栓形成病理急性心肌梗死的临床表现乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁等前驱症状，其中以初发心绞痛或恶化性心绞痛为最突出。临床表现—先兆症状1.最先出现胸骨上、中段疼痛多发生于清晨，常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油不能缓解。2.常烦躁不安，出汗或有濒死感。3.部分疼痛可放射至下颌、颈部、背部上方。(压榨性或窒息性)主要由于坏死物质吸收引起梗死后24-48h出现发热38℃左右，如>39℃考虑合并感染WBC增加，血沉加快心动过速全身症状1.表现为恶心、呕吐、上腹胀痛肠胀气、呃逆2.原因主要为坏死心肌刺激迷走神经致使心排血量降低，从而引起组织灌注不足胃肠道症状1.起病1-2天内，以24小时内最多见2.室性心律失常最多见（室性期前收缩、短阵室速及心室颤动）3.下壁心肌梗死多见于完全性房室传导阻滞心律失常75%-95%1.表现收缩压<80mmHg，尿量<20ml/h2.原因：疼痛（起病时）心排血量下降--心源性休克有些患者可能存在血容量不足低血压和休克心肌广泛坏死（40%以上）表现：急性左心衰；右室梗塞表现为右心衰原因：梗死后心脏舒张力显著减弱或收缩不协调所致发生率约32%-48%，病初几天内发生心力衰竭心力衰竭AMI引起的心力衰竭按Killip分级法：Ⅰ：尚无心力衰竭Ⅱ：有左心力衰竭，肺部罗音50%肺野Ⅲ：有急性肺水肿，全肺大、小、干湿罗音Ⅳ：有心原性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化1.视心尖搏动不明显，弥散2.触心尖搏动减弱3.叩心界轻至中度扩大4.听心率增快，少数可慢S1减弱，可闻S3、S4心包摩擦音—心包炎心尖部粗糙收缩期杂音—二尖瓣乳头肌功能失调或断裂心脏体征血压早期血压可增高后来一般都降低有高血压史者血压可正常无高血压史者血压低于正常其它

与心律失常、休克、心力衰竭有关的体征其他体征心电图：特征性改变1、ST段增高呈弓背向上型2、宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联3、T波倒置心电图检查心电图检查

心电图检查心电图定位

IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6V7V8Anteroseptal +++Anterior

+++Anterolateral+++Extensive+++++Inferior -++-+Inferoseptal-++-++++Inferolateral-++-+ ++++High-lateral+--+-Posterior ++血清酶升高心肌坏死标记物增高：肌红蛋白增高、肌钙蛋白T/I实验室检查心肌酶升高时间高峰时间持续时间CK6hr24hr3-4dCK-MB4hr16-24hr3-4dcTnI*3-4hr11-24hr7-10dcTnT*24-48hr10-14dMYO2hr12hr24-48hLDH8-10hr2-3d1-2wk心肌梗死诊断典型临床表现：缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化心绞痛主动脉夹层急性肺动脉栓塞急腹症急性非特异性心包炎鉴别诊断主动脉夹层

Aorticdissection

1.临床特征:剧烈胸痛，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状

2.ECG:

无特征性变化3.酶学:

无典型变化4.增强CT,MRI鉴别诊断磁共振及造影有重要鉴别诊断价值急性心包炎AcutePericarditis

1.临床特征:

心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音

2.ECG:

心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波出现

3.心肌酶:

没有变化鉴别诊断超声心动图有重要鉴别诊断价值急性肺动脉栓塞AcutePulmonaryInfarction1.临床特征:

胸痛伴咯血、呼吸困难及肺淤血表现2.ECG:S-I,Q-III,T-III3.酶学:cTnT鉴别诊断充盈缺损肺动脉CT造影可鉴别主动脉夹层

Aorticdissection

1.临床特征:剧烈胸痛，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状

2.ECG:

无特征性变化3.酶学:

无典型变化4.增强CT,MRI鉴别诊断磁共振及造影有重要鉴别诊断价值急性心包炎AcutePericarditis

1.临床特征:

心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音

2.ECG:

心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波出现

3.心肌酶:

没有变化鉴别诊断超声心动图有重要鉴别诊断价值乳头肌功能失调或断裂高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂<1周，少见心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂栓塞发生率1%-6%起病后1-2周心室壁瘤5%～20%，主要见于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并发症乳头肌功能失调或断裂：

总发生率高达50%，多发生在后乳头肌，见于下壁心梗，造成不同程度的二尖瓣脱垂或关闭不全。并发症-乳头肌功能失调或断裂并发症-心脏破裂心脏破裂:发生率3%，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂,

也有室间隔破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。心脏破裂栓塞:发生率为1-6%左室附壁血栓全身动脉栓塞右室或深静脉血栓肺动脉栓塞并发症-栓塞室壁瘤室壁瘤:发生率5%～20%ST段持续抬高;X线,超声心动图。并发症-室壁瘤心肌梗死后综合征:发生率为10%

为炎症性并发症，数周至数月内出现表现为心包炎、胸膜炎、发热、胸痛并发症-心肌梗死后综合征急性心肌梗死的治疗时间是心肌，时间就是生命1.尽快恢复心肌血液灌注，挽救濒死的心肌2.防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能3.及时处理严重心律失常、泵衰竭和并发症4.预防猝死的发生处理原则治疗策略选择治疗策略药物治疗血运重建其他治疗介入治疗溶栓治疗CABG二级预防用药解除疼痛心衰治疗并发症治疗监护和一般治疗

休息吸氧监测护理建立静脉通道解除疼痛哌替啶50-100mgIM吗啡2-4mgIH/IV硝酸酯类药物β受体拮抗剂：无以下情况，尽早使用心力衰竭低心输出量状态心源性休克PR间期>0.24s，二、三度房室传导阻滞、哮喘发作期、反应性气道疾病抗血小板治疗联合应用阿司匹林和ADP受体拮抗剂（氯吡格雷）负荷剂量：阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg维持剂量：阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg2014年ECS血运重建指南2015中国急性STEMI指南2016年中国PCI治疗首选替格瑞洛凝血酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白是最终形成血栓的关键环节。抗凝血酶治疗非常重要。抗凝治疗普通肝素低分子肝素磺达肝葵钠（选择性Xa间接抑制剂）：出血风险高时首选比伐卢定（凝血酶抑制剂）：PCI术中抗凝，可取代肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时间就是心肌!时间就是生命!STEMI应尽早迅速进行再灌注治疗最佳时间：12小时内

◈Percutaneouscoronaryintervention(PCI)◈Thrombolytictherapy溶栓◈紧急冠状动脉旁路搭桥术（CABG）Reperfusiontherapy再灌注心肌

心肌梗死的再灌注治疗原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能方法：

1.溶栓治疗(thrombolysistherapy)2.介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)3.紧急冠状动脉搭桥术（coronaryarterybypassgraft，CABG）溶栓治疗适应症1.2个或2个以上导联ST段抬高/新发LBBB2.起病时间小于12小时3.年龄小于75岁4.发病已达24小时，但仍有缺血性胸