合理用药与药品不良反应概论

合理用药与药品不良反应概论

内容提要合理用药概论一、合理用药的概念及原则二、合理用药相关内涵及判断维度三、促进合理用药管理的法规、规范四、促进合理用药的管理措施及具体方法药品不良反应概论一、合理用药的概念及原则概念：合理用药（rationaldruguse）以当代药学和医学的系统知识和理论及管理学为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。用药包括诊断、处方、标示、包装、分发以及患者遵医嘱治疗的整个过程。1、合理用药的概念标准：药物正确无误用药指征适宜疗效、安全性、使用、价格对人适宜剂量、用法、疗程妥当用药对象适宜（无禁忌证，不良反应少）调配无误（包括提供适宜的用药信息）患者依从性好1、合理用药的概念合理用药5正确原则

正确的药物正确的病人正确的剂量正确的给药途径正确的时间国家卫计委合理用药健康教育核心信息释义一、合理用药是指安全、有效、经济地使用药物。优先使用基本药物是合理用药的重要措施。不合理用药会影响健康，甚至危及生命。二、合理用药要遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不输液的原则。三、医生应阅读标准药品说明书是正确用药的前提，特别要注意药物的适应症、禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项。2、合理用药的原则正确诊断疾病和正确选用药物，防止误诊误治。严格掌握适应证，防止药物滥用而造成不良后果。注意病史和用药史，明确用药指征，防止由于病史和用药史不明而导致药源性疾病发生。用药个体化：由于个体差异而导致药物剂量等值而不等效→有些必须根据血药浓度变化、药物基因组学及不良反应来调整给药方案，达到用药个体化。注意药物相互作用（包括体内的及体外的）。注意药物的不良反应。根据药物和其制剂的药动学及药效学特点，合理选择和应用。3、临床上不合理用药主要表现

用药指证不明确给药剂量过大或过小疗程过长或过短给药方法不当（给药途径不适宜）合并用药过多盲目选用贵重药等违反禁忌证4、目前最严峻的不合理用药现状及原因输液滥用严重抗菌药物使用不规范辅助用药等使用偏泛超说明书用药情况较易见……原因：1）、医药学专业技术水平的急待提高与普及2）、其他非学术专业因素的影响3）、医疗体制、药物政策的因素——国家正在极力改善国内输液的现状发改委最近透露2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平。

在西方国家，输液是仅对急救患者、重症患者和不能进食的患者使用的“最后给药方式”；而在中国，输液简直成为一种就医文化，好像不输液就治不了病，以致大部分人患上“输液病”二、合理用药相关内涵及考量维度

判断考量合理用药的相关维度

——

药物发挥作用密切相关因子及影响药物作用的因素（一）临床药物代谢动力学（二）临床药效学（三）药物相互作用（四）其他因素：病理条件、时间因素、遗传因素（基因组学）、特殊人群用药药物的基本作用对病原体的作用

灭杀和抑制寄生性生物和肿瘤细胞的分裂增殖。对人体生理机能的影响兴奋（激动）抑制（拮抗）使机能低于正常值的恢复正常，使之有苏醒、强壮作用使机能在正常值的超过正常水平，使之有兴奋、致惊厥、致幻作用使机能超过正常值的降至正常，使之有镇静、解痉作用使机能在正常值的降至正常之下，使之有抑制、麻痹、麻醉作用药物对人体的基本作用（一）临床药物代谢动力学临床药动学主要研究临床用药过程中人体对于药物处置的动力学过程以及各种临床条件对体内过程的影响，根据计算出的药动学参数制订最佳给药方案以及给药剂量和给药频度，指导临床合理用药。

吸收组织储存结合

游离作用部位(受体)游离

结合药物作用排泄生物转化游离药物代谢药物血中结合药物(与蛋白结合)药物体内过程：吸收、分布、代谢、排泄。（一）临床药物代谢动力学静注药物（一）临床药物代谢动力学1、吸收（absorption）药物由给药部位进入血液循环的过程称为吸收。由于静脉注射和静脉滴注时药物直接进入血液，因此没有吸收过程。药物进入血液循环必须通过细胞膜，因此药物的吸收，就是如何通过细胞膜。药物通过细胞膜的方式有两种：

被动转运：不需要耗能主动转运：需要耗能（一）临床药物代谢动力学常见吸收途径有：消化道内吸收（口服给药、舌下给药、直肠给药）；消化道外吸收（从皮肤黏膜吸收、从注射部位吸收、从鼻粘膜、支气管或肺泡吸收）不同的给药途径，直接影响到药物的吸收程度和速度。在组织没有缺损和炎症的情况下，药物吸收快慢的顺序是：

吸入＞肌内注射＞皮下注射＞直肠＞黏膜＞口服＞皮肤。（一）临床药物代谢动力学2、分布(distribution)

指药物吸收后随血液循环到各组织器官的过程。药物吸收后可不均匀分布到多个组织器官，各组织器官的药物量是动态变化的。

药物作用的快慢和强弱，主要取决于药物分布进入靶器官的速度和浓度。

药物分布不仅与药物效应有关，而且与药物毒性关系密切，对安全有效用药有重要意义。

影响药物分布因素有：血浆蛋白结合率、组织屏障（如血脑屏障、胎盘屏障、血乳屏障、血眼屏障等）、器官血流量与膜的通透性、体液的PH和药物的解离度、药物与组织的亲和力、药物转运体。如克林霉素的血浆蛋白结合率高于磺胺嘧啶，故它在脑脊液中的浓度就比较低，而磺胺嘧啶则较高。（一）临床药物代谢动力学3、代谢（metabolism）指药物在体内发生的化学结构的改变，也被称为生物转化。绝大多数药物经过生物转化后，药理活性都减弱或消失，称为灭活，但也有极少数药物被转化后才出现药理活性，称为活化。如氯生物转化的影响因素：遗传因素、环境因素、生理因素与营养状态、病理因素。（一）临床药物代谢动力学4、排泄（excretion）指药物及其代谢物通过排泄器官被排出体外的过程。排泄是药物最后彻底消除的过程。大多数药物及其代谢产物的排泄为被动转运，少数以主动转运方式排泄，如青霉素。肾脏是最主要的排泄器官，非挥发性药物主要由肾脏随尿排出，气体及挥发性药物则主要由肺随呼气排出；某些药物还可从胆汁、乳腺、汗腺、唾液腺及泪腺等排出体外。（二）临床药效学药物对机体的作用药物对机体的基本作用是增强或减弱机体的原有功能，增强者称为兴奋或激动，减弱者称为抑制或拮抗。过度兴奋转入衰竭，是另一种性质的抑制。药物对机体的作用药物对机体的作用具有选择性。有的药物只作用于一种组织器官，影响一种功能，说明药物作用的选择性高，而有的药物则可作用于多种组织器官，影响多种功能，意味着药物作用的选择性低。这一性质是指导临床选药和拟订治疗剂量的依据。一般来说，选择性高的药物，大多数药理活性也较高，使用时针对性强；选择性低的药物，作用范围广，应用时针对性不强，不良反应较多。药物对机体的作用药物对机体的作用具有两重性：符合防治疾病目的的药物作用称为治疗作用；

与防治疾病目的无关的对人体不利甚至有害的作用称为不良反应。临床用药时，应权衡利弊，不仅要合理利用药物的治疗作用，还必须尽量防止或减轻不良反应。量效关系和量效曲线药物效应的强弱与其剂量或浓度呈一定关系，即量效关系。以药物剂量或浓度为横坐标，药物效应为纵坐标，作图，即为量效曲线。量效曲线分为量反应的量效曲线和质反应的量效曲线。量反应的量效曲线质反应的量效曲线曲线a为区段反应率，曲线b为累计反应率；E：阳性反应率；C：浓度或剂量药效学相关指标半数有效量：能使群体中半数个体出现某一效应时的剂量，称为半数有效量（medianeffectivedose，ED50）。半数中毒量（半数致死量）：能使群体中半数个体出现中毒或死亡，则称为半数中毒量（mediantoxicdose，TD50）或半数致死量（medianlethaldose，LD50）。治疗指数（therapeuticindex，TI）即LD50/ED50之比值，用以衡量药物的安全性。一般来说，TI越大，药物越安全。药物效应和毒性的量效曲线毒性和不良反应发生率增高量反应的量效曲线时效关系与时效曲线一次用药后，药物作用随时间的推移发生动态变化，相隔不同时间测定药物效应，以时间为横坐标，药物效应强度为纵坐标作图，即得到时效曲线。如果在药物效应处以及在毒性反应处各作一条与横轴平行的直线（称为有效效应线和中毒效应线），则在时效曲线图上得到下列信息：一次性给药后的时效曲线

起效时间：潜伏期越短，起效越快，对于急症病人的用药是一个非常重要的指标。最大效应时间：使用降血糖药、抗凝血药等须控制最大作用的药物时，应密切关注这一参数。疗效维持时间：这一参数对选择连续用药的相隔时间有参考意义。作用残留时间：如在此段时间内第二次给药，则需考虑前次用药的残留作用。药物特异性作用机制药物作用机制可分为非特异性和特异性两种。少部分药物可以通过改变细胞内外环境的理化性质而发挥非特异性作用，如腐蚀、抗酸、脱水等；而大多数药物则是参与或干扰靶器官（细胞）的特定生化过程而发挥特异性作用。药物特异性作用的靶点包括受体、酶、离子通道、核酸、载体、基因等，其中受体学说是药物作用的理论基础。受体：是一类存在于细胞膜、胞质或细胞核内，具有识别和结合细胞外特定化学物质（配体）、介导细胞信号转导并产生生物效应的功能蛋白质。药物作为配体，只能与其相应的受体结合，这是药物作用特异性的基础。药物的特异性作用起始于药物与受体结合，进而改变受体的蛋白构型，引发一系列细胞内变化，完成信号向下游传导，并使原始信息逐级放大，最终产生药理效应。评价药物与受体作用的指标为亲和力和内在活性。

亲和力是药物与受体的结合能力；内在活性指配体与受体结合后产生效应的能力。竞争性拮抗药对激动药量效曲线的影响

A.单用激动药；B、C.浓度依次增加的竞争性拮抗药+激动药受体激动药：既有亲和力又有内在活性，与受体结合并激动受体产生效应的药物。受体拮抗药：这类药物有亲和力但无内在活性，与受体结合后不能产生效应，反而会妨碍受体激动药的作用。定义：药物相互作用是指两种或两种以上药物在同时或前后序贯用药时，在体内产生药理作用的干扰或在体外容器内就发生药物性质的改变，结果使药物疗效从量变到质变。包括药效增强或减弱，作用发生加快或减慢，作用维持时间延长或缩短，甚至产生新的药理作用或不良反应。临床上，药物相互作用的结果对病人的影响有三种情况：有益、无关紧要和有害。（三）药物相互作用文献报道的药物相互作用发生率变异较大，从2.2％到70.3％。下列病人是发生药物相互作用的高风险人群：①患各种慢性疾病的老年人；②需长期应用药物维持治疗的病人；③多脏器功能障碍者；④接受多个医疗单位或多名医师治疗的病人。2.药物相互作用的方式

通常分为：1）体外药物相互作用；2）药物代谢动力学方面药物相互作用；3）药效学方面药物相互作用。3、药物相互作用分类

按发生机理分类：1）药剂学相互作用合用的药物发生直接的物理或化学反应，导致药物作用改变，即一般所称化学或物理配伍禁忌，多发生于液体制剂，常表现为在体外容器中出现沉淀，或药物被氧化、分解出现色泽变化等。——配伍禁忌

2）

药动学相互作用药物在吸收、分布、代谢和排泄过程的任一环节受到影响，最终使其在作用部位的浓度增加或减少从而引起药效相应改变或产生不良反应。——体内过程

3）

药效学相互作用

药物作用于同一受体或不同受体上，产生相加、增强或拮抗效应。——联合用药

按严重程度分类：

1）轻度药物相互作用造成的影响临床意义不大，无需改变治疗方案。

2）中度药物相互作用虽会造成确切的不良后果，但临床上仍可在密切观察下使用。如已知异烟肼与利福平合用可引起中毒性肝炎的发生率升高，但这一联合用药仍是临床上常用的抗结核化疗方案。

3）重度药物相互作用会造成严重的毒性反应，需要改变剂量、药物和给药方案。如特非那定与酮康唑合用可引起致死性心律失常，需要停用其中的一个联用药物。

4、药物相互作用的机理4.1药物代谢动力学相互作用1）影响药物吸收的相互作用：包括：A、胃肠道pH值的影响B、胃肠运动C、结合与吸附D、对消化道的毒性作用E、肠道菌群的改变如：结合与吸附的影响

螯合作用是指胃肠道中的药物发生不可逆的结合，生成了不溶解和难以吸收的络合(包括螯合)物和复合物。例如含有二、三价金属离子(Ca2+、Fe2+、Mg2+、A13+、Fe3+、Bi3+)的药物可与四环素类、喹诺酮类抗菌药发生络合反应而严重影响其吸收。使后者的血药浓度-时间曲线下面积(AUC)减少75％以上。

这类相互作用可通过间隔2小时以上先后给药的措施加以避免，而不必换药或增加目标药的剂量。

类型实例

胃肠道pH值改变抗酸药、H2受体阻断剂、质子泵抑制剂减少酮康唑、伊曲康唑的吸收。

影响胃肠运动甲氧氯普胺和西沙必利促进环孢素、地西泮、锂盐和对乙酰氨基酚的吸收；阿片类镇痛剂减慢对乙酰氨基酚吸收速率；抗胆碱药减慢地西泮、左旋多巴、对乙酰氨基酚吸收速率。

复合物生成抗酸药减少某些抗菌药的吸收，如：阿奇霉素、喹诺酮类、利福平、四环素类。考来烯胺减少地高辛、甲状腺素、华法林的吸收；硫糖铝减少苯妥英、喹诺酮类、甲状腺素的吸收。

对胃肠道的毒性作用顺铂等细胞毒性化疗药减少苯妥英的吸收

肠道菌群变化广谱抗生素(如四环素类)破坏肠道菌群导致：血浆地高辛浓度升高；减少口服避孕药的肠肝循环而降低其药效。

双膦酸盐类

如依替膦酸钠、氯膦酸钠及阿仑膦酸钠在治疗骨质疏松症时常与钙剂一同处方。有研究显示，当这二种药物同时服用时，二者的生物利用度均显著降低，可导致治疗失败。

这种影响可通过在二药间留下足够长的治疗间隔而加以避免。比如可在12周的疗程中先服用2周的依替膦酸钠，再服10周钙剂。2)影响药物分布的相互作用

药物一旦被吸收，将分布到其作用部位引起效应。

在这一过程中与其他药物发生相互作用的主要机制是药物从蛋白结合位点上被置换下来，使游离型药物的浓度增加。此外，一个药物也可通过影响另一药物在组织中的分布量，从而影响它的消除。方式：

A．竞争蛋白结合部位B．改变组织分布量：组织结合位点上的竞争置换；改变组织血流量3)影响药物代谢的相互作用

影响药物代谢的相互作用约占药动学相互作用的40％，是临床意义最为重要的一类相互作用。这类相互作用主要涉及细胞色素P450酶(CYP)的诱导与抑制。下表列出了常见的各种细胞色素P450酶的底物、抑制剂和诱导剂。通过该表有助于推测涉及细胞色素P450酶的药物相互作用。CYP底物诱导剂抑制剂1A2咖啡因茶碱丙米嗪利福平烟熏食物苯巴比妥环丙沙星诺氟沙星伊诺沙星2C9S-华法令苯妥英甲苯磺丁脲利福平氯霉素2Ｃ19地西泮奥美拉唑美芬妥英利福平甲苯磺丁脲表主要的细胞色素Ｐ450酶的常见底物与抑制剂、诱导剂各种细胞色素P450酶的底物、抑制剂和诱导剂2D6氟西汀普萘洛尔普罗帕酮不受诱导剂影响奎尼丁2E1对乙酰氨基酚氯唑沙宗氟烷乙醇(长期)异烟肼双硫仑3A4环孢素特非那定硝苯地平胺碘酮糖皮质激素卡马西平利福平苯妥英酮康唑红霉素西咪替丁西柚质表主要的细胞色素Ｐ450酶的常见底物与抑制剂、诱导剂CYP底物诱导剂抑制剂

大多数影响药物排泄的相互作用发生在肾脏。

当一个药物改变了肾小管液的pH值、干扰了肾小管的主动转运过程或影响到肾脏的血流量时，就能影响其他一些药物的排泄。途径：改变尿液pH值干扰肾小管分泌改变肾脏血流量

4)影响药物排泄的相互作用

药效学相互作用一般包括作用在同一受体或生理系统上的药物间产生的相加、协同或拮抗作用。4.2药效学相互作用相加或协同作用具有相似药理作用的药物联合使用，可出现相加或协同作用。在临床上，这种相互作用可增加药物不良反应的风险。例如，某些抗心律失常药、精神安定剂、三环类抗抑郁药和能引起电解质平衡紊乱的药物（如利尿剂）均有诱发心律失常的倾向，若合用，则可导致严重的室性心律失常。相互作用药物药理效应

非甾体抗炎药与华法林增加出血的风险血管紧张素转换酶抑制剂增加高血钾的风险维拉帕米与β-受体拮抗剂心动过缓和停搏

呋塞米与氨基糖苷类增加耳、肾毒性氯氮平与复方新诺明增加骨髓抑制的风险乙醇与苯二氮草类增强镇静作用

表

某些相加或协同作用的药物拮抗作用同一受体的拮抗剂与激动剂合用将产生竞争性拮抗作用，利用该拮抗作用，纳络酮可用于抢救吗啡过量中毒。

作用于不同受体但效应相反的药物合用可出现功能性拮抗。苯海索可减轻氯丙嗪的锥体外系反应。1.机体方面的因素（1）生理状态：包括年龄、性别、营养状态、精神状态、遗传因素。（2）病理状态：疾病可影响机体对药物的敏感性，也可改变药物的体内过程，从而影响药物的效应。其中包括肝肾功能、胃肠功能、免疫功能、神经与精神状态等。（3）耐受性：患者在连续用药后出现药效逐渐降低，需加大剂量才能达到原有药效的现象，称为耐受性。（4）个体差异：个体之间对同一药物的反应可以有先天性的差异，称为药物作用的个体差异。（四）其他影响因素2.药物方面的因素（1）药物剂型和给药途径：给药途径对药效会产生明显影响。（2）药物相互作用和联合用药：药物相互作用致使药物的作用和效应发生改变，包括治疗作用与不良反应增强或减弱，甚或出现不应有的效应。

3.药物治疗的依从性药物治疗的依从性是指患者对医生开具的药物应用的服从程度，是药物发挥疗效的重要保证。（1）患者因素：患者的性别、年龄、职业、文化程度、心理素质、社会地位、经济状况及所患疾病种类均可影响其药物依从性。老人因健忘而漏服，小儿因任性而拒服。（2）药物因素：药物的口味、复杂的治疗方案和使用方法、用药种类多和频率高以及药物的疗效和ARD等也影响治疗依从性。（3）医护因素：医护人员对患者在用药前未与患者进行有效沟通、发药时交代不清或交代错误、对患者的用药情况观察不够仔细和及时，以及不良的服务态度等，均可导致药物治疗的不依从性。时间药动学——药物的生理利用度、血浓度、代谢和排泄，均有其自身的昼夜节律性改变。时间感受性——生物体各组织、细胞或受体对外界各种化学刺激的敏感度所呈现的周期性改变。时间效应性——生物体对药物的效应，包括作用和副作用等，也呈现生物周期性改变。时间因素时间因素临床相关时间药理学皮质激素的时间疗法胰岛素的时间疗法时间化疗时间免疫遗传因素（基因组学）个体差异和基因多态性个体差异：是指人群中不同个体对同一剂量的同一药物所产生的不同反应。药品相关的基因多态性以及患者的基因变异，是导致个体差异的重要原因。研究个体化给药，从基因差异入手，分析患者对某些药物的疗效反应与基因亚型之间的相关性，通过基因和转运体检测，实现“量体裁衣”，为特定人群设计理想的个体化治疗方案，从而达到提高疗效、减少或避免不良反应、减低医疗费用的目的，实现真正意义的药物个体化治疗。药物基因组学的研究为个体化和合理化用药提供了研究方向。给药方案个体化是提高临床疗效的一个重要保证。在用药过程中，对于药理作用强、反应较大和治疗窗窄的药物应加强用药监测。必要时进行血药浓度测定与基因检测，实现给药方案个体化。如指导氯吡格雷用药特殊人群的用药1、儿童用药：儿童解剖生理和病理特点，药代动力学特点与成人不同，所以儿童用药剂量需要根据患者情况具体计算。儿童用药剂量计算方法有：（1）按体重计算（2）按体表面积计算：计算剂量最为合理，适用于各个年龄段，包括新生儿至成年人；但比较烦琐，使用不便，临床常用于安全范围窄、毒性较大的药物，如抗肿瘤药、激素等。（3）按年龄计算。儿童用药注意事项：1）氨基糖苷类抗菌药物可能有耳、肾毒性，儿童应尽量避免应用。只在有明确应用指针且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应，有条件者应监测血药浓度，根据其结果个体化给药。2）四环素类抗菌药可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不用于8岁以下儿童。3）喹诺酮类抗菌药对骨骼发育不良影响，该类药物一般避免用于儿童，尤其是低年龄段儿童。2、老年人用药老年人在生理、心理等方面均处于衰退状态，导致神经系统、心血管系统和肝肾功能的改变，药物的耐受性、依从性降低。对于正确使用药物，减少或避免ADR以及药源性疾病尤为重要。3、妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期和哺乳期妇女必须考虑胎儿和新生儿的影响。用药前应权衡治疗的获益和不良反应，兼顾母体、胎儿乃至新生儿损害的同时，对母体所患疾病给予有效的治疗，减少或者避免药物对胎儿和新生儿影响，减少或者避免药物可能导致的出生缺陷和其他不良反。（一）处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）（二）医疗机构药事管理规定-药物临床应用管理（三）等级医院评审标准对合理用药的要求（条款）（四）其他：新一轮医改——取消药品加成销售、增收诊疗费；降低药占比——药占比低于30%。三、促进合理用药管理的法规、规范国家推行基本药物制度、制定基本药物目录制定国家基本药物，是卫生部“八五”期间的一项重要工作。自1992年开始，至1995年底全部完成了国家基本药物的遴选工作，其中西药选出26类699个品种，中药选出1699个品种。根据《制订国家基本药物工作方案》国家基本药物每两年调整一次，1997年进行了调整，调整后基本药物740种。2009版《国家制定基本用药目录》包括化学药、生物制、中成药，品种数共计307种；云南省增补品种166种。2012版由307增加为520个品种。（一）处方管理办法及处方点评管理规范根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》制定出以下处方评判标准处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括:1、不规范处方2、用药不适宜处方3、超常处方（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。1、不规范处方2、用药不适宜处方：（一）适应证不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。3、超常处方：（一）无适应证用药；（二）无正当理由开具高价药的；（三）无正当理由超说明书用药的；（四）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。（二）医疗机构药事管理规定-药物临床应用管理

第十五条药物临床应用管理是对医疗机构临床诊断、预防和治疗疾病用药全过程实施监督管理。医疗机构应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权。第十六条医疗机构应当依据国家基本药物制度、抗菌药物临床应用指导原则和中成药临床应用指导原则，制定本机构基本药物临床应用管理办法，建立并落实抗菌药物临床应用分级管理制度。第十八条医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物；对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核。

第二十条医疗机构应当建立临床用药监测、评价和超常预警制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估，实施处方和用药医嘱点评和干预。第二十一条医疗机构应当建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度，医疗机构临床科室发现药品不良反应、用药错误和药品损害事件后，应当积极救治患者，立即向药学部门报告，并做好观察与记录。医疗机构应当按照国家有关规定向相关部门报告药品不良反应，用药错误和药品损害事件应当立即向所在地县级卫生行政部门报告。三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）指标分类：住院死亡类指标重返类指标医院感染类指标手术并发症类指标患者安全类指标医疗机构合理用药指标医院运行管理类指标（三）等级医院评审标准对合理用药的要求（条款）医疗机构合理用药指标：1、处方指标（5个）2、抗菌药物用药指标（7个）3、外科清洁手术预防用药指标（6个）略4、辅助用药5、药占比1、处方指标（5个）每次就诊人均用药品种数每次就诊人均费用就诊使用抗菌药物的百分率就诊使用注射药物的百分率基本药物占处方用药的百分率2、抗菌药物用药指标

①.住院患者人均使用抗菌药物品种数②.住院患者人均使用抗菌药物费用③.住院患者使用抗菌药物的百分率④.抗菌药物使用强度⑤.抗菌药物费用占药费总额的百分率⑥.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量百分率⑦.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率

4、注射用辅助药品指标：进入金额排序前20位，且连续三个月，每月处方点评不合理率超过10%，则该药应停止在医院使用，并且本年度内不得恢复使用。(四)其他：新一轮医改——取消药品加成销售、增收诊疗费调整医疗技术服务价格，体现医疗技术服务价值至2017年：药占比必须低于医疗收入的30%四、促进合理用药的管理措施及具体方法（一）管理措施1、分级管理原则2、处方权限原则3、处方专项点评4、抗菌药物及注射用辅助治疗用药等专项管理1、分级管理原则基本药物：保证供应、新药遴选优先选择抗菌药物使用权限分级管理限量供应药品：进口、国产若两者同剂型、同规格。两者价格差20—30%左右，原则两者并存。若两者价差大于30%，则对进口或合资药品进行限量或停止供应。特殊供应药品——需审批后方能使用药品；限少儿使用的药品；限公卫突发事件应急等使用的药品。2、处方权限原则限医保适应症的使用中药注射剂仅限相关临床科室使用科室的限用：根据医保适应症限科、限疾病等患者类型的限用处方量的限定同类药理作用的药品，遵循有效、安全、经济的原则处方权限设置流程医生登录加载基础数据提交医嘱监控引擎错误收集器提交成功违规提示有无医保适应症—提示根据《云南医保药品目录》（2010年版）中规定的医保适应症维护提示信息患者类型规则——限制特定类型患者使用该药物，如抢救病人用药及工伤医保等对下列药品进行专项点评：

抗菌药物专项点评

注射用辅助用药（含中药注射剂）专项点评

激素专项点评

抗肿瘤药物专项点评

血液制剂专项点评

中成药专项点评

其他：结合医院发现的不合理使用情况，开展专项点评。

定期对以上药物使用情况进行动态分析，为临床合理用药提供指导协助医生处方时符合《处方管理办法》的相关规定3、处方（病历）专项点评4、抗菌药物及注射用辅助治疗用药等

专项监督、干预及管理按规定开展专项点评，加大力度进行监督反馈、培训及干预，完成抗菌药物各项指标，改善辅助用药不合理使用状况。抗菌药物及注射用辅助治疗用药等的管理010203依托信息，提升管理能级持续改进有方向落实考核有抓手抗菌药物及注射用辅助治疗用药等管理的思路举措建章立制循证管理动态监管后台评估病人教育医生培训品规管理软件开发推广“标准治疗指南”——国家基本药物处方集加强推广临床路径11个用药常识——避免用药错误服药时间方式，按规定服药饮水用量，不乱来服用多种药物，先咨询抗生素的使用，讲原则儿童补钙用量，应适量女性调经用药，需谨慎服用止痛药物，控时间补充维生素，不盲目服用润喉片，要正确使用创可贴，勤更换司机用药，重禁忌大力宣传、普及用药常识-避免用药误区1、根据药代学、药效学特点指导临床具体用药2、多种疾病并存、多药并用时，需考虑药物相互作用情况，根据其药品特性进行调整品种、剂量及用药间隔等。3、有害药物相互作用的预测与临床对策4、药物相互作用的临床对策5、疾病状态临床用药原则（二）具体方法1、根据药物药代动力学特点指导临床具体用药

药效学/药动学用药原则根据各类抗菌药物对细菌的杀菌活性大致可分为2类：

A、时间依赖型，即药物浓度超过MIC(最低抑菌浓度)的4~5倍以上时其杀菌活力不再增加，属于此类者如β内酰胺类、大环内酯类、克林霉素和万古霉素等。

与时间依赖型药物杀菌活力有关的PK/PD参数是T＞MIC，即血药浓度达到或超过MIC持续的时间占2次给药间期的百分比。

动物实验和临床资料显示，应用β内酰胺类时，T＞MIC的时间达到2次给药间期的40%~50%时，细菌清除率可达85%以上。因此时间依赖型且消除半衰期短者的抗菌药如β内酰胺类应为每日多次给药，使T＞MIC的时间延长，达到最佳临床和细菌学疗效。B、浓度依赖型，即药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加，属于此类者有氨基糖苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑等。

与浓度依赖型药物杀菌活力有关的主要参数是AUC24/MIC或Cmax/MIC。动物实验与临床资料显示：Cmax/MIC≥8~10，AUC24/MIC≥100~125可获良好疗效，并可防止在疗程中产生耐药突变株。浓度依赖型氨基苷类：应使Cmax/MIC≥8，一日一次给药。氨基苷类的肾毒性与药物在肾组织中的积聚量成正比，每日给药量相同时，1次给予较大剂量者其肾组织和内耳组织内药浓度较分次给药者为低，提示减少给药次数适当加大单次给药量可能减少药物在上述组织内的积聚量，因而减低耳、肾毒性。减少给药次数、加大每次剂量有利于提高血药峰浓度，从而增加疗效。

氟喹诺酮类：治疗严重感染时应Cmax/MIC≥8，AUC24/MIC≥125；每日给药次数不宜多。

2、多种疾病并存、多药并用时，需考虑药物相互作用情况，根据其药品特性进行调整品种、剂量及用药间隔等。3、有害药物相互作用的预测与临床对策

药物相互作用是引起药物不良反应的主要原因。国外一项研究显示，临床上联合用药的品种数与不良反应发生率呈正相关。表

联用药物种数与药物不良反应发生率的关系

联合用药数（种）不良反应发生率（%）2~546~101011~152816~20544、药物相互作用的临床对策1）对每一位门诊和入院患者均详细记录用药史，包括中药、非处方药、诊断用药。2）掌握重要的药物相互作用的发生机理，有助于设计安全有效的多药治疗方案。3）可借助计算化的药物相互作用警示系统对患者的药物治疗方案进行检查。4）保证疗效，尽量减少合用药物数量，选择药物相互作用可能性小的药物。如阿奇霉素不被细胞色素P450酶代谢，也不具有其他大环内酯类抗生素的酶抑制作用。5）对发生药物相互作用的高风险人群和使用治疗窗窄的药物患者提高警惕。如口服抗凝药(华法林)、抗癌药(氟尿嘧啶)、强心苷(地高辛)、口服降糖药(格列本脲)、氨基糖苷类(庆大霉素、万古霉素)、抗真菌药(两性霉素B)、碳酸锂、氨茶碱等。

6）多数药物相互作用通常只需对给药时间、剂量稍作调整即可解决。有时可进行血药浓度的监测，根据药代动力学原理调整给药方案。

5、疾病状态临床用药原则肝脏疾病时临床用药A

肝脏疾病可降低肝内药酶的活性，药物代谢主要通过药酶来完成，故药物在血浆中的半衰期明显延长，药效增强甚至发生毒性反应。

B

有些药物口服给药时存在首过效应，当肝病时药物（阿司匹林、普萘洛尔、美托洛尔、异丙肾上腺素、利多卡因、氯丙嗪、哌甲酯、吗啡、哌替啶等）的首过效应受阻，增加生物利用度及药效，药物的肝清除率减慢，血浆中药物浓度升高。控制状况药物

备注禁用吗啡、巴比妥类、哌替啶、芬太尼、水合氯醛、可待因、氯丙嗪和亲神经安定剂氟烷类尤其是有肝昏迷先兆症状时，如烦躁，不安，躁动时氟烷类有损伤肝功能潜在危险四环素类、依托红霉素、利福霉素、两性霉素B、灰黄霉素、新生霉素、异烟肼、对氨水杨酸、磺胺类损伤肝脏、严重肝病时禁用、四环素类及红霉素等，尤其禁用于有胆汁郁积的患者慎用异丙嗪、地西泮、氯氮卓、氯霉素、红霉素、新霉素(口服)、卡那霉素、庆大霉素、羧苄西林和头孢菌素族不宜久用，有肝昏迷先兆时禁用，用时严密观察有无副作用，有肾功能减退时，应适当减量口服降糖药(甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、苯乙双胍)、甲基多巴、双醋酚丁、口服避孕药、乙酰唑胺有妊娠胆汁郁积史者忌用口服避孕药保泰松、甘珀酸钠及其它含钠药物。噻嗪类利尿药、氯噻酮、呋塞米、依他尼酸钠特别慎用于体液过量及脱水患者，宜同时补钾或与留钾利尿剂同服表肝病患者控制使用的药物

肾脏疾病时临床用药肾脏疾病时可使主要经肾排泄药物的原形或代谢产物蓄积而增强药效，甚至产生毒性反应，临床应用均需注意监护。在严重肾功能不全时，为避免毒性反应发生，应调整剂量甚至避免使用。一些有直接肾毒性的药物：各种重金属盐、造影剂、头孢噻啶、顺铂、水杨酸盐、氨基苷类抗生素、两性霉素B、多粘菌素、碳酸锂、多西环素、甲氧氟烷、对乙酰氨基酚等解热镇痛药易引起肾免疫损伤的药物：肼苯哒嗪、普鲁卡因、异烟肼、吲哚美辛、青霉素、头孢噻吩、苯唑西林等。

肾功能减退时选药的几点注意：(1)选用那些在较低浓度即可生效或毒性较低的药物：如强利尿剂中呋塞米毒性较依他尼酸钠低，尤其肾功能衰竭时选用，增加剂量一般效应增强而不良反应较少。抗生素中可选用红霉素、青霉素、头孢菌素类中的第三代头孢菌素。(2)避免用毒性较大的药物：必须选用时，药物半衰期应尽可能短，尽量避免选用长效制剂；有些可采用间歇疗法(如镇痛药)。(3)选用治疗效果易判断或毒副作用易辨认的药物：如选抗高血压药，其剂量易由血压降低程度来调整。

心功能衰竭时临床用药

心功能衰竭时由于心输出量下降，使肝血流量减少，可使肝高摄取率