医学影像诊断学-呼吸系统正常影像

呼吸系统

正常影像学湖北医药学院医学影像系医学影像诊断学教研室徐霖

xulinst@RADIOGRAPHY

摄影Frontalview

数字平板或胶片暗盒正位胸片Lateralview

侧位胸片胸部透视chestfluroscopy简便、经济多方位多角度观察功能变化辐射量大无永久记录清晰度差仅仅作为胸部摄片的补充检查不能作为体检常规！高千伏摄影highkVradiography120KV以上管电压，5-7mAs减少胸壁结构干扰，清晰显示细节CR/DR可以替代支气管造影-已基本淘汰

支气管动脉造影了解咯血原因，咯血及肺肿瘤介入治疗肺动脉造影确诊及治疗肺血管畸形、肺动脉血栓

CT检查技术平扫增强扫描、动态扫描HRCT：显示肺细节-间质、支气管等

CT灌注成像(CTperfusion)：反映局部肺组织血流灌注量血管成像（CTA）CT后处理重建技术（MPR、VR、MIP、MinP

）：结节分析、支气管成像、含气量测定窗宽与窗位调节常规CT

HRCT结节分析血管成像（CTA）平扫与增强MRI检查软组织—骨骼—空气一.正常X线表现是胸部各种组织和器官相互重叠的综合投影胸廓骨骼肋骨锁骨肩胛骨胸骨胸椎软组织胸锁乳突肌锁骨上皮肤皱褶胸大肌乳房乳头伴随阴影前锯肌正常表现融合肋叉状肋胸大肌影颈肋肩胛线肋软骨钙化乳头影乳房影锁骨皱折肺尖帽肋骨-形态后段圆厚，前段扁薄后段水平，前段内下倾斜上缘清晰，下缘模糊双侧对称肋骨-意义第6肋骨前端相当于第10肋骨后端水平前肋及肋间隙常用作肺部病变定位标志后肋及肋间隙常用作胸腔及胸壁病变定位标志时间：25-30岁开始顺序：第1肋骨-第10—2肋骨先后钙化形状：斑点状、条状、骨状意义：钙化主要与肺内病变鉴别，其早晚与程度一般没有实际意义肋软骨钙化肋骨-变异颈肋叉状肋肋骨联合肋骨发育细小右第三前肋叉状畸形正常变异锁骨双侧胸锁关节应对称内端下缘可见菱形窝肩胛骨肺野外侧或重叠于肺野外上侧二次骨化中心肩胛骨胸骨胸骨角相当于第2前肋端瘦弱或偏斜时显示于肺野内带胸椎胸椎纵隔内，T1-4清晰，T5以下隐约可见横突可误认为病变正常男性胸片正常女性胸片锁骨上皮肤皱褶、胸锁乳突肌两侧对称，胸锁关节处转折胸大肌强壮男性肺野中部外侧，扇形外下缘清晰乳房双下肺野，下缘清晰半圆形上缘模糊向腋部延伸个体差异植入体及胸罩影像乳头第5前肋间中带附近，结节状伴随阴影肺尖部、第2后肋下缘1-2mm线条状前锯肌双侧胸壁第4-9肋骨腋侧厚度5mm左右、带状相应部位肋骨外侧可见饱满肌肉影强壮男性，肋膈角正常气管第6-7颈椎—第5-6胸椎水平长10-13cm，直径1.5-2.0cm气管分叉角（隆突角）60-850（右侧20-30，左侧40-55）气管-1气管-2影像学重点位置：中线偏右尤其以主动脉弓处明显宽度：2cm/或者与右下肺动脉干相近腔内管腔光滑度：反应有无肿物或壁的异常气管旁带：反应气管壁及其外侧的厚度气管后带：反应气管后侧包括食管的组织厚度气管前间隙常见异常移位：投照位置不正、胸膜或肺不张牵拉、肿块或胸腔积液推移管腔变化：刀鞘状气管、巨气管症、肿瘤或软骨炎症气管旁带（后带）增厚：肿瘤、淋巴结、炎症前间隙消失：肿瘤管壁不规则：肿瘤、软骨环钙化观察重点角度：60-85（20-30/40-45）隆突形态：尖锐隆起位置：中间管腔变化：光滑分支相邻结构：增厚或密度异常异常变化角度变小：肺气肿、下叶肺不张、气胸角度增大：心脏增大、淋巴结转移、肿瘤、变异隆突（水平隆突/对称支气管）形态异常：肿瘤、炎症、创伤相邻结构变化支气管及其分支右肺上叶：1.尖支

2.后支

3.前支中间支气管中叶:4.外支

5.内支下叶:6.背支

7.内基底支

8前基底支

9.外基底支

10.后基底支左肺上叶上部:1+2.尖后支

3.前支舌部:4.上支

5.下支下叶:6.背支

7+8.前内基底支

9.外基底支

10.后基底支左右支气管的差别右三左二叶右端左分部右三左二段中间支气管右五左四段右粗直左细斜肺-肺野充满空气的肺在胸片上表现均匀透明的区域两侧透明度基本相同,吸气时高,呼气时低第2、4前肋端横行水平线分为上、中、下野按胸廓曲度等分为内、中、外带肺尖：第1肋圈外缘以内部分锁骨下区：锁骨以下至第2肋圈下缘以内肺野划分外带内带中带上中下肺-肺叶肺叶肺段

肺叶是肺脏的解剖结构，由双层脏层胸膜分隔，放射影像检查时只能大致判断其空间位置CT可根据叶裂位置判断，但胸廓或肺内严重疾病时判断位置有难度正常肺叶位置肺叶-右上肺叶肺叶-右中叶肺叶-右下叶肺叶-左上叶肺叶-左下叶副叶裂-奇叶

肺-肺段肺段解剖与支气管解剖位置一致，有单独的支气管、肺动脉部分肺段之间有纤维间隔部分病变在一些肺段发病率较高右上叶尖段右上叶后段右上叶前段右中叶外段右中叶内段右下叶背段右下叶内基底段右下叶前基底段右下叶外基底段右下叶后基底段左上叶尖后段左上叶前段左舌叶上段左舌叶下段左下叶背段左下叶前内基底段左下叶外基底段左下叶后基底段肺-肺小叶肺小叶是肺组织的最小单位呼吸小叶（腺泡）：由终末支气管支配，直径6-8mm，是肺部X线病理改变的最小单位肺的气体交换：呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺-实质与间质肺实质具有气体交换功能的含气间隙及结构包括肺泡管、肺泡囊肺泡、肺泡壁。肺间质肺结缔组织组成的支架和间隙包括肺泡间隔、小叶间隔、支气管及血管的周围组织肺-肺门是肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴组织的综合投影位于两肺中野内带第2-4前肋间左侧高1-2cm右肺门上部的下后静脉干与右下肺动脉干形成肺门角左肺门由肺动脉干及上肺静脉分支构成肺门肺静脉肺-肺纹理自肺门向外侧放射状分布的干树枝状影主要成分为肺动脉、肺静脉内粗外细，上细下粗，右粗左细动脉密度高，放射状倾斜走行，轮廓清晰；静脉密度低，不规则横行，结构不清晰纵隔部位胸骨后-胸椎前两肺之间胸廓入口-膈肌内容心脏大血管气管支气管食管淋巴组织神经胸腺脂肪及结缔组织纵隔分区纵隔分区在判断纵隔病变的来源及性质上有重要意义纵隔肿瘤一般发生在组织结构集中的常见部位九分区法心血管及气管前缘为前、中纵隔分界食管前缘为中、后纵隔分界胸骨角—T4椎体下缘为上、中纵隔分界肺门下缘水平为中、下纵隔分界→六分区法心血管及气管前缘为前、中纵隔分界食管前缘为中、后纵隔分界胸骨角—T4椎体下缘为上、中纵隔分界四分区法前纵隔→中纵隔与主-肺动脉窗后纵隔上纵隔纵隔正常变化呼吸体位纵隔正常变化（续）年龄体形纵隔位置

与双侧胸腔压力平衡有关健侧移位患侧移位胸膜肺叶表面脏层胸膜胸壁内面、横隔上面及纵隔表面壁层胸膜右侧斜裂侧位显示斜裂：第5后肋端-前肋膈角后2-3cm水平裂：与第6肋骨走行平行左侧斜裂侧位显示第3-4后肋端—前肋膈角水平裂正位：肺门外第六后肋水平侧位：与右侧斜裂相交副叶裂-奇叶

膈-解剖胸腹之间薄层肌腱左右两叶膈-位置第6前肋或第9-10后肋水平右侧高1-2cm膈-影像解剖圆顶状内前侧较高心膈角（侧）肋膈角前肋膈角后肋膈角膈-活动（对称）平静呼吸1-3cm深呼吸3-6cm膈变异-局限性膈膨升（出）膈变异-波浪膈胸片容易遗漏的部位正常CT表现

CT尤其是MSCT已成为胸部最有价值的常规检查一、胸壁胸肌乳腺腋窝胸骨及胸锁关节胸椎肋骨、肋软骨肩胛骨及肩关节胸肌乳腺腋窝胸骨及胸锁关节胸椎肋骨、肋软骨肩胛骨及肩关节二、气管与支气管壁由马蹄形软骨环和后部的厚纤维膜围成圆形或椭圆形40岁以上软骨可发生钙化主、叶、段及亚段支气管CT可清楚显示，呈圆形、椭圆形或条形“含气影”走向与扫描层面平行—条形纵面走向与扫描层面垂直时—圆形横断面走向与扫描层面斜交—卵圆形断面气管隆突下三、肺叶与肺段肺段和肺叶位置依据支气管及伴行血管位置及其走行来判断其部位肺小叶肺小叶：由小叶核心、小叶实质和小叶间隔组成,是HRCT所观察的基本单位,呈不规则多边形或截头锥体形小叶核心：小叶动脉和细支气管，HRCT显示外围肺组织中的小叶动脉

小叶实质：主要为呼吸性细支气管和肺泡

小叶间隔：结缔组织，构成肺小叶的边界肺小叶(lobule)小叶肺气肿衬出小叶结构正常小叶间隔normalsepta

四、肺门右肺门：右肺动脉分上、下肺动脉，右肺静脉为上、下两支静脉干左肺门：左上肺动脉分尖后段和前动脉，跨左主支气管后延续为左下肺动脉，左肺静脉亦为两支静脉干。肺血管肺血管：内充盈血液，显示为高密度影。肺动脉：与支气管伴行，逐级分支；肺静脉：与肺动脉无密度差异，不与支气管伴行“支气管血管束”与“肺纹理”支气管与相邻肺动脉肺动脉常分为两个直径相当的分支。

肺静脉常分成许多细小的分支,这些分支与主支构成直角。

正常小叶中心动脉肺静脉Pulmonaryveins

五、纵隔前纵隔：胸腺组织、淋巴结、脂肪组织和结缔组织中纵隔：心脏、大血管、气管、主支气管后纵隔：食管、降主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉及淋巴结纵隔内气管、支气管呈低密度含气影脂肪组织CT值-40~-100Hu增强后心脏及血管明显强化胸腺组织纵隔脂肪间隙淋巴结纵隔内其他结构胸腺：10岁以下外缘隆起，10岁以上常凹陷，20~30岁密度低于肌肉，后随年龄增长渐由脂肪取代淋巴结：数量、部位与大小。一般正常直径小于10mm，15mm以上为病理性，20mm以上多为恶性。纵隔脂肪间隙：胸骨后间隙、血管前间隙、气管前间隙、隆突下间隙、膈脚后间隙；增强扫描，纵隔肿大淋巴结不强化或有强化，血管明显强化胸腔入口层面胸骨柄层面主动脉弓层面主肺动脉窗层面

3岁15岁32岁气管分叉层面左心房层面膈肌层面六、胸膜肺叶分界叶间胸膜CT表现为——低密度少血管带（带状无肺纹理区）或线状致密影。奇静脉裂——先天发育变异，位于右上肺椎体外侧与右无名静脉间，呈前后走行的弧线，凸面向外。下肺韧带——胸膜反折在肺门下部形成。叶间裂（厚度小于1mm，边缘光滑，均一厚度）七、膈形态密度中央肌腱的胸面与心包相连高度肋膈肌（前膈肌）附于剑突、两侧肋软骨，膈肌脚与脊柱前纵韧带相连续

常见伪影常见伪影双侧下肺近心脏处，肺血管脉动伪影。低密度区，可以错当作扩大的支气管。常见伪影主叶裂伪影。常见伪影血管双重伪影。三、正常MRI表现一、胸壁肌肉：T1\T2较低信号肌腱/韧带/筋膜：T1/T2低信号脂肪：T1高信号、T2较高信号血管：流空信号骨皮质：T1/T2低信号骨髓：含脂肪较高信号二、纵隔大血管：流空支气管：低信号，周围脂肪衬托食管：较低信号胸腺：T1信号随年龄增高、T2较高信号淋巴结：中等信号三、肺门血管：SE无信号，FSE高信号支气管：无信号血管支气管间隙小于5mm四、其它肺：无信号胸膜：不易显示横隔：低于肝脾的较低信号，冠状及矢状面显示较好升主动脉层面左心房层面习题1-肋骨影像肋骨和肋间隙常作为胸部病变定位的标志第6前肋相当于10后肋CT平面显示不同肋骨肋骨骨折容易漏诊习题2-肺的影像解剖要点双侧透明对称的低密度无信号区域纵向等分为内、中、外带横向分为上、中、下野（第2、4前肋下缘连线）肺尖区：第一肋外缘以内锁骨下区：锁骨至第二肋外缘以内借助叶间裂划分肺叶（空间位置、透明带、线状影）习题3-肺门及肺纹理影像要点肺门主要由肺动脉、肺静脉、支气管等结构组成位于两肺中野内带第2-4前肋间，左侧比右侧高1-2cm，右上肺静脉与右下肺动脉干相交处为肺门角，右下肺动脉干直径小于15mm斜向的肺动脉与横向