第八章静脉全身麻醉

第八章静脉全身麻醉

徐医附院麻醉科刘金东

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本章学习要求掌握静脉全麻的概念，熟悉静脉麻醉的优缺点熟悉MAC的内容及TCI概念，了解TCI的原理掌握硫喷妥钠静脉全麻、氯胺酮麻醉和异丙酚麻醉的注意事项掌握芬太尼及衍生物的麻醉特点及注意事项2第一节概述概念：

将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的方法称之为静脉全身麻醉或全凭静脉全身麻醉（totalintravenousanesthesia，TIVA）。3第一节概述静脉全身麻醉药的优点：起效快，效能强；病人依从性好；麻醉实施相对简单；药物种类齐全；无污染及相对安全；麻醉效应可以逆转。4第一节概述静脉全身麻醉药的缺点：可控性差：麻醉效应的消除依赖病人的肝肾功能及内环境状态。单种药物无法达到理想的麻醉状态：必须复合给药，药物相互作用引起的药动学和药效学变化复杂。药物本身及给药方式可明显影响机体功能：复合用药及给药速率和剂量，对呼吸循环系统均有一定程度的抑制。5第一节概述理想静脉麻醉药的条件诱导迅速、平顺，无肌肉活动或肌张力增高无循环和呼吸抑制作用镇静良好，在亚麻醉状态下有镇痛作用清除快，代谢产物无活性或毒性，长时无蓄积主要器官代谢降低大于血流灌注减少无静脉及周围组织刺激水溶性强，溶液化学性质稳定，可长期保存与其它药物伍用无副作用

6第一节概述静脉全身麻醉的分类根据所用药物分类

以麻醉过程中所用药物的最主要成分命名，如硫喷妥钠静脉全麻、氯胺酮静脉全麻、大剂量芬太尼麻醉等。根据临床应用分类分为静脉诱导麻醉和静脉维持麻醉。7第一节概述静脉全身麻醉的分类根据用药的方法分类单次注入法：一次注入较大剂量使短时达到一定麻醉深度。适于麻醉诱导和短时程手术，但用药剂量较难准确掌握。分次注入法：先注较大剂量，继根据需要分次追加以维持一定麻醉深度适于短时或长时手术，麻醉深浅易波动。连续给药法：对作用时间较短的静脉麻醉药维持稳定血浆药物浓度的方法。应用广泛，易于维持麻醉平稳。

8第一节概述监测下的麻醉管理（MonitoredAnesthesiaCare，MAC）监测重要的生命体征诊断和处理MAC中的临床问题根据手术中情况给与镇静、镇痛药、麻醉药及其他用药其他所需医疗服务措施

要点：①不包括使用肌松药的情形；②与清醒镇静（conscioussedation）有区别；③内涵可延伸至整个围麻醉期。

9第一节概述静脉全身麻醉药药物输注系统滴注泵和输注泵10第一节概述靶控输注系统靶控输注（targetcontrolledinfusion，TCI)

通过计算机来模拟某种药物注射后的血浆或效应室浓度的变化规律，从而控制动力系统的给药速率，以达到或维持血浆及效应室药物的预设浓度，保证病人在手术中始终处于比较平稳的麻醉深度，或者通过改变电脑程序的设置来满足手术过程中对麻醉深度的不同要求。

11第一节概述靶控输注系统靶控输注系统主要包括的内容：所用药物的药代模式（Minto、Egan、MarshShuttler等)人群药代参数资料输注泵和微机硬件微机程序和模拟转换控制系统12第一节概述靶控输注系统分类开环（open-loop）：药物固定不变的按照预先设定的程序给予；闭环（closed-loop）：通过实时监测得到的血浆药物浓度或脑电图、心电图、血压及心率变异性等指标反馈回程序模块，并自动作出调整，改变给药速率，以满足手术过程中对麻醉深度的实时需要。13第一节概述药物的静脉输注14第一节概述药物的静脉输注（bolus）15第一节概述药物的静脉输注（infusion）16第一节概述药物的静脉输注（TCI）17第一节概述药物的静脉输注（TCI）18第一节概述药物的静脉输注输注时间相关半衰期（context-sensitivehalf-time，CSHT）：19

第二节静脉全身麻醉的方法静脉全身麻醉的模式（Modesofintravenousanaesthesia）：单一药物模式（mono-anaesthesia）；硫喷妥钠麻醉氯胺酮麻醉异丙酚麻醉……20第二节静脉全身麻醉的方法静脉全身麻醉的模式（Modesofintravenousanaesthesia）：平衡复合模式（combined/balancedanaesthesia）：普鲁卡因静脉复合全身麻醉（1948，Taylor）神经安定镇痛平衡麻醉（1959，De-Castro）大剂量吗啡（1965，美国哈佛大学）芬太尼麻醉（1975，Stanley）……21第二节静脉全身麻醉的方法静脉全身麻醉的模式（Modesofintravenousanaesthesia）：平衡复合模式（combined/balancedanaesthesia）：优点：side-effectsavoidedordiminishedpropermanagementofanaesthesiaaccommodationtoindividualneedsaccommodationtoactualextentofvariableintra-operativepain22第三节静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：硫喷妥钠：起效快（一次臂脑循环时间-30s意识即可消失），诱导平顺，维持时间短，操作管理方便，广泛用于全麻插管降低颅内压，降低脑代谢，减少脑氧耗并发症：静脉炎/动脉炎抑制呼吸循环抑制喉痉挛过敏反应23第三节静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：硫喷妥钠：用法单次注入或分次注入法:1.25-2.5%静推成人剂量2.5~4.5mg/kg，儿童4~6mg/kg分次给药：1.25-2.5%，3~5ml小儿基础麻醉：2.5%15-20mg/kg臀部外上方深部肌注（<6m禁用），5分钟入睡，维持40-50分钟.24第三节静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：硫喷妥钠：禁忌证婴幼儿产妇及剖宫产心功能不全低血容量未纠正或休克病人呼吸道阻塞病人、呼吸道不畅和肺部疾患者严重肝肾功能不全的病人营养不良、贫血、电解质紊乱、氮质血症先天性卟啉代谢紊乱者高血压、动脉粥样硬化和严重糖尿病患者对巴比妥过敏和拟似过敏者25第三节静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：芬太尼及其衍生物：芬太尼抑制气管插管时应激反应诱导平顺，循环抑制轻减轻其他有局部刺激作用静脉诱导药造成的不适感有特异性拮抗药纳洛酮用法：一般诱导剂量为3~6μg/kg心血管手术10~20μg/kg26第三节静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：芬太尼及其衍生物：芬太尼注意事项呛咳心率减慢呼吸抑制肌肉僵硬恶心呕吐、皮肤瘙痒27第三节静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：芬太尼及其衍生物：舒芬太尼强度为芬太尼的5~10倍其代谢产物（去甲舒芬太尼）有镇痛作用，使其作用时间延长循环抑制轻用法：0.1~2μg/kg注意事项基本同芬太尼28第三节静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：芬太尼及其衍生物：瑞芬太尼镇痛效能与芬太尼相当化学结构中含有酯键，被血液和组织中的非特异酯酶迅速水解，因此为超短效药，消除半衰期9分钟可精确调整计量，麻醉平稳，副作用轻微；不依赖肝肾功能；重复使用无蓄积；可用于TCI用法：2~4μg/kg29第三节静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：丙泊酚：起效快，消除半衰期短，重复应用无蓄积，可采用TCI，停药后苏醒快而彻底对缺血再灌注损伤（ischemiarefusioninjury，IRI）有保护作用降低脑血流、减少脑代谢率、降低颅内压用法：1.5~2.5mg/kg30第三节静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：丙泊酚：注意事项禁用于对丙泊酚过敏者；严重循环功能不全者；妊娠与哺乳妇女；高血脂者；精神病、癫痫患者剂量依赖性循环、呼吸抑制注射痛癫痫样抽动过敏反应31第三节静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：氯胺酮：起效快（静注后30~60s意识消失），镇痛作用较强产生“分离状态”伴遗忘和痛觉消失增加脑血流、代谢和颅内压释放内源性儿茶酚胺，HR↑、BP↑，适于F4病人通过拟交感效应减轻支气管痉挛能保持一定程度的喉保护反射用法：1~2mg/kg32第三节静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：氯胺酮：禁忌证严重高血压，有脑血管意外史者颅内压增高，颅内肿瘤、颅内动脉瘤眼压增高或眼球开放损伤，手术需眼球固定不动甲亢、肾上腺嗜铬细胞瘤病人心脏功能代偿不全，心肌病、冠心病咽喉口腔手术，气管内插管或气管镜检查时癫痫和精神分裂症病人33第三节静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：咪达唑仑：起效较快，产生剂量依赖性遗忘、抗焦虑、催眠和镇静作用较少脑血流和代谢率产生轻度全身血管扩张和心排血量下降有特异性拮抗药氟马西尼用法：0.05~0.2mg/kg34第三节静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：咪达唑仑：注意事项静脉炎低血容量或心血管功能储备极差的病人，用量偏大可发生显著血流动力学变化使用抗惊厥药物丙戊酸的病人应用该药可导致精神病发作致畸作用（妊娠头三个月可导致唇裂和腭裂）禁用于对该类药过敏者和剖宫产病人35第三节静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：依托咪酯：起效较快，为弱效、短效催眠药，最常用的静脉麻醉诱导药，单次给药后苏醒较快产生剂量依赖性脑血流和脑代谢下降循环抑制轻，适用于心血管功能较差的病人用法：0.3mg/kg36第三节静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：依托咪酯：注意事项可产生剂量依赖性呼吸抑制抑制肾上腺功能（作用长达24h），不主张重复给药有肌强直和阵挛注射痛恶心、呕吐37第三节静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：羟丁酸钠：长效静脉全麻药，起效缓慢，20~30分钟作用高峰，维持时间60~90分钟，代谢产物为二氧化碳和水，无毒副作用作用类是生理性睡眠，无明显呼吸抑制引起副交感神经兴奋，心率减慢，同时可以兴奋循环用法：50~80mg/kg38第三节静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：羟丁酸钠：禁忌证低钾血症严重心动过缓、心脏传导阻滞癫痫严重高血压39第三节静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：羟丁酸钠：并发症上呼吸道梗阻分泌物增加椎体外系症状（网状激活系统相对增强）苏醒延迟低血钾恶心、呕吐40第三节静脉全身麻醉常用药物麻醉维持用药：丙泊酚4~12mg/h/kg芬太尼衍生物芬太尼50~100μg/kg瑞芬太尼0.2~0.4μg/kg咪达唑仑氯胺酮普鲁卡因1mg/kg/min羟丁酸钠41第四节TIVA的实施与管理常规诱导方案：传统方法：IVMidazolam0.1-(0.2)mg/kgIVFentanyl

3-6μg/kgOxygeninhalationIVinduction(ThiopenthalorPropofolorEthomidate)IVMusclerelaxant(ifmaskventilationeasy)EndotrachealintubationArteficialventilation

42第四节TIVA的实施与管理常规诱导方案：持续输注方法：OxigygeninhalationPropofol-TCI–5-6μg/ml

continuouslyreducedRemifentanilorSufentanilorFentanyl,Remifentanil:1μg/kgbolus0.05-1μg/kg/minFentanyl:500μg(10ml)dilutedto50ml,1-2μg/kgbolus,100-150μg/hourCumulati