肺心病查房 三月

肺心病

护理查房

吴白银呼吸二病区内容概要健康教育护理诊断及措施相关知识回顾病史汇报

2床患者，李本顺，男，81岁，以“

反复咳嗽咳痰气喘4年余，加重1月

”为主诉，于2015年2月26日入院。每于秋冬季节交替时发病，渐出现胸闷、气喘，活动后加重，休息后稍缓解。平素口服“氨茶碱片”平喘，未曾正规住院治疗。吸烟50年*40支/天，戒烟8年；饮酒60年*250ml/天。病程中患者无发热、无痰血，无恶心，呕吐，无夜间呼吸困难，大小便正常，体重无明显变化。否认既往史及过敏史。

病史汇报

病史汇报体格检查急诊担架抬入RICU，T:36.2℃，P:117

次/分，R:18次/分，BP:156/71mmHg。查体：神志清楚，精神可，呼吸急促，口唇紫绀，球结膜充血水肿，桶状胸，两侧肺呼吸动度及语颤相似，两肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗，双肺可闻及广泛干湿啰音，无胸膜摩擦音。心律齐动脉血气分析（2015.02.26，本院）：PH:7.41,PaCO2:45mmHg，PaO2:42mmHg,SpO2:78%,HCO3-:28.5mmol/LK+:4.0mmol/L，Na+:136mmol/L，Lac:2.4mmol/L。血常规5分类+网织(2015-02-26

)：白细胞计数:11.48

10^9/L中性粒细胞计数:10.81

10^9/L中性粒细胞:94.2%。凝血功能国际标准化比值:0.89，血浆D-二聚体测定:0.345mg/L。

胸部CT(2015.02.21,外院)：桶状胸，双肺透亮度增高，肺纹理增多、增粗。双下肺可见斑片状密度增高影，左下肺可见囊圈样改变。降主动脉可见环形钙化影。纵隔淋巴结未见明显增大。

辅助检查

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

1.慢性肺源性心脏病急性加重期并呼吸衰竭（I型）

入院诊断病情动态

2.2709:302015

2.26

18:30以“

反复咳嗽咳痰气喘4年余，加重1月

”为主诉入院，急诊担架抬入RICU，呼吸急促，表情痛苦，皮肤潮湿，口唇紫绀。予心电监护应用，面罩吸氧5L/min、平喘、化痰、补液，抗感染对症处理，患者为I型呼吸衰竭，且入院血象升高，感染较重，予以下病危，患者家属表示理解。骶尾部及两侧坐骨结节处皮肤色素沉着,并予雾化吸入及尿套应用。Y:20G:4D:45DVT:11。第一天第二天血气分析：PH:7.36,PaCO2:58mmHg，PaO2:65mmHg,SaO2:92%,HCO3-:32.8mmol/L，K+:3.9mmol/L，Na+:136mmol/L。入院血气分析示呼吸衰竭（I型），后复查血气分析示呼吸衰竭（Ⅱ型），考虑入院时患者活动后出现呼吸急促、过度通气导致二氧化碳分压有所下降。治疗上给予无创呼吸机应用，缓解呼吸机疲劳改善通气；同时患者存在气道痉挛，加用激素应用。继续予以抗感染、平喘、化痰等治疗，继观。P:89R:15SpO2:95%改面罩吸氧为无创通气应用，模式A/CIPAP:14cmH2OEPAP:4cmH2Of:14次/分，FiO2:35%，指导无创配合。病情动态14:00P:88R:17BP:145/69SpO2:95%意识：转为清醒21:40

骶尾部皮肤红润，予以透明贴应用。

23:00患者仍有咳嗽咳痰，气喘减轻。无创呼吸机应用中，模式及参数：S/T，IPAP

16cmH2O,EPAP

4cmH2O，FiO2

30%，查体：神志清楚，精神可，呼吸稍促，口唇无发绀，球结膜充血水肿，桶状胸，两肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗，双肺可闻及广泛干湿啰音，无胸膜摩擦音。心律齐。夜间注意观察患者呼吸机配合及生命体征、SpO2情况。

第二天2.2713:00P:94R:20SpO2:96%BP:151/69FiO2:30%意识:嗜睡调整IPAP：16并予呼吸兴奋剂应用护理要点：观察血氧变化，指导无创配合。病情动态2.2810:00诉胸闷、气喘较前好转。HR:98，BP:118/64，R:21，SpO2:91%。精神欠佳，双肺可闻及散在哮鸣音，较前明显减少.血气分析PH:7.44,PaCO2:47mmHg，PaO2:55mmHg,SaO2:89%,HCO3-:31.9mmol/L，K+:4.2mmol/L，Na+:136mmol/L。尿Rt(+沉渣)：(尿化)葡萄糖

阳性(3+)，(沉渣)细菌

47个/ul。患者今日复查的血气分析（无创呼吸机停用间歇期）示氧分压较低，但二氧化碳分压潴留较前改善，提示呼吸机治疗有效，鼓励患者继续积极配合使用无创呼吸机。患者尿常规示白细胞、细菌较多，考虑尿路感染，予以行尿培养检查。治疗药物暂同前。诉胸闷、气喘较前好转。无创呼吸机应用，模式及参数：S/T，IPAP

17cmH2O,EPAP

4cmH2O，f

14次/分，FiO2

35%，心电监护示：HR:90，BP:125/68，R:20，SpO2：92%。血气分析示PH:7.45,PaCO2：51mmHg，PaO2：79mmHg,SaO2：96%,HCO3-：35.4mmol/L，K+：4.4mmol/L，Na+：134mmol/L。患者无创呼吸机应用后低氧血症较前改善，治疗上继续予以无创呼吸机应用，注意复查血气分析。治疗上继续给予抗感染（美罗培南、莫西沙星）、平喘、化痰、预防静脉血栓形成及营养支持等治疗，继观病情变化.3.109:30第三天第四天病情动态3.210:00血气分析PH:7.45,PaCO2:48mmHg，PaO2:96mmHg,SaO2：98%,HCO3-:33.4mmol/L，K+:4.1mmol/L，Na+:135mmol/L。患者今晨复查的血气分析（无创呼吸机停用间歇期）示氧分压改善，但二氧化碳分压潴留也较前改善，提示呼吸机治疗有效，鼓励患者继续积极配合使用无创呼吸机。3.1血RtWBC计数

10.79

10^9/L，中性粒细胞

85.8

%，血红蛋白

110

g/L。复查血常规示患者血象高，较之前有所下降，继续抗感染治疗及之前治疗，及时复查血常规。无创通气与鼻导管吸氧交替应用,B2L/min。诉胸闷、气喘较前好转。双肺可闻及散在哮鸣音，较前明显减少。HR：84次/分，BP:116/62mmHg，R：20次/分，SpO2：99%。PH：7.44,PaCO2：48mmHg，PaO2：70mmHg,SaO2：94%,HCO3-：32.6mmol/L，K+：3.9mmol/L，Na+：137mmol/L。患者今晨复查的血气分析（鼻导管吸氧2L/min）示氧分压改善，昨日复查血常规示患者血象较之前有所下降，今予以转入普通病房，继续治疗。

3.309:30第五天第六天病情动态3.516:00T:37P:86

R:20BP:126/78

Spo2:96

%

Y21

G6

D45

DVT11

ADL20

患者自RICU转入，骶尾部皮肤红润，压之褪色，指导按时更换体位。患者病情较重，与家属沟通病情，下病重通知。予吸氧，心电监护创通气应用，无创通气模式为S/T，IPAP：17cmH2O，EPAP：4cmH2O，告知相关注意事项。指导饮食、用药。3.315：30T:36.4P:80R:19128/78

D:45

DVT:11,患者病情较前缓解，停病重，鼻导管与无创通气交替应用中。去除尿套，可自行排尿，无尿痛等不适。血气分析（B2L/min）示PH:7.438,PaCO2:42.30mmHg，PaO2:81.20mmHg,SaO2:95.60%,HCO3-:28.10mmol/L，K+：:3.60mmol/L，Na+:135mmol/L

。患者胸闷、气喘较前缓解，无发热，一般情况尚可，心电监护示心率、血压、氧饱和度尚平稳，予以停用心电监护、莫西沙星，复查血常规、生化常规。继续当前余治疗，密观。

3.416:00第六天第七天第八天病情动态3.609:00患者诉闷喘较前好转，一般情况可复查血Rt(03.05）：WBC计数

9.04

10^9/L，中性粒细胞计数

7.31

10^9/L，中性粒细胞

80.9%，血红蛋白

107g/L。生化Rt：丙氨酸氨基转移酶

11U/L，天门冬氨酸转移酶

18U/L，白蛋白

26.2g/L。将美罗培南改为头孢他啶继续抗感染治疗，将甲强龙静滴改为口服强的松抗炎、平喘；患者白蛋白低，营养欠佳，予以人血白蛋白治疗，嘱患者进食加强营养；继续当前余治疗，密观。

3.810:00患者诉闷喘较前好转，一般情况可。查体：神志清楚，桶状胸，两侧肺呼吸动度及语颤相似，两肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干啰性音，无胸膜摩擦音。病情尚平稳，予以停用人血白蛋白、呋塞米，继续当前余治疗，密观。

第九天第十天病情动态3.916:00血Rt:WBC计数

8.51

10^9/L，中性粒细胞计数

7.18

10^9/L，中性粒细胞

84.3%，RBC计数

3.46

10^12/L，血红蛋白

102g/L。生化Rt:丙氨酸氨基转移酶

16U/L，天门冬氨酸转移酶

13U/L，白蛋白

30.9g/L，C反应蛋白

12.10mg/L。动脉血气分析（B2L/mim）：PH：7.427,PaCO2:41.90mmHg，PaO2:98.00mmHg,SaO2：97.50%,HCO3-:27.20mmol/L，K+:3.90mmol/L，Na+：134mmol/L。心脏彩超（示心内结构未见明显异常；左室收缩功能下降；LVEF

44%

。患者闷喘明显缓解，病情尚平稳，一般情况可，今日出院，予出院指导：1.建议家庭长期氧疗，增强体质，加强营养，避免受凉；2.指导出院带药3.我科门诊随访，如有不适，及时就诊。

4.呼吸与危重症医学科二病区电话助办理出院。

3.1109:00第十一天第十三天出院

肺心病相关知识一、概述

1、定义肺组织、胸廓、肺A血管慢性病变→肺组织结构、功能异常→肺血管阻力↑→肺A压↑→右心肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变者。一、概述

2、流行病学年龄多＞40岁，年龄↑→患病率↑发病率为4‰北方>南方农村>城市吸烟者>不吸烟者男女无差别冬、春季多见,气候骤变为诱因,常导致肺、心功能衰竭,病死率较高占住院心脏病的46%-38.5%二、病因（一）支气管、肺疾病：

COPD最多见，约占80%～90%

、哮喘、肺结核、支扩、尘肺等（二）胸廓运动障碍性疾病：脊柱畸形、胸膜增厚粘连、神经肌肉病变（三）肺血管病变：肺动脉栓塞、小动脉炎、原发性肺动脉高压（四）其他：原发性肺泡通气不足睡眠呼吸暂停低通气综合征三、发病机制肺动脉高压的形成心脏病变和心力衰竭其他重要器官的损伤：缺氧和二氧化碳潴留引起脑、肝、肾、胃肠、内分泌系统、血液系统等多脏器功能损害血容量增多和血液粘稠度增加肺血管阻力增高的解剖学性因素肺血管阻力增高的功能性因素四、临床表现（一）、肺、心功能代偿期1、主要为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的表现，咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、乏力、呼吸困难和活动耐力下降。急性感染可加重上述症状。2、肺动脉瓣区第二心音亢进，提示肺动脉高压，三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下见心尖搏动，提示右心室肥大。四、临床表现（二）肺、心功能失代偿期1、呼吸衰竭：常因感染诱发，是失代偿期最突出表现2、心力衰竭：以右心衰竭为主。心悸、气急、腹胀、食欲下降，发绀、颈静脉怒张、肝大和压痛、肝颈静脉返流征阳性、下肢浮肿等。四、临床表现（三）、并发症

肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血和DIC等。肺性脑病：是肺心病死亡的首要原因。慢性肺心病，导致缺氧和CO2潴留，出现神经精神症状和体征，甚至昏迷。表现为头痛、头胀、烦躁不安、言语障碍，并有幻觉、精神错乱、抽搐或震颤等。五、实验室及其他检查实验室检查：（1）、血液检查：血常规

RBC↑，HgB↑。感染时WBC↑，N↑。（2）、血气分析：低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg时，提示呼吸衰竭。

影像学检查：（1）、X线检查：除有原发疾病的X线表现外，可见右下肺动脉干扩张，肺动脉段凸出，右心室扩大，心影呈垂直状。（2）、超声心动图检查：主要为右心室肥大的表现。

心电图检查：右心室肥大表现、肺型P波右下肺动脉干增宽肺动脉突出心尖上凸六、治疗要点急性加重期：积极控制感染氧疗，通畅气道，纠正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸衰竭和心力衰竭抗凝治疗处理并发症。缓解期：呼吸肌功能训练；对症处理；加强免疫力；中医中药治疗。护理诊断P1气体交换受损与低氧血症、CO2潴留、肺血管阻力增高有关P2清理呼吸道无效与呼吸道感染而痰液过多有关P3活动无耐力与心、肺功能减退有关P4焦虑/恐惧与健康状况的改变、病情危重、经济状况及监护室环境有关P5营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲减退有关P6知识缺乏缺乏慢性肺源性心脏病的相关知识P7有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关P8潜在并发症：肺性脑病护理措施：气体交换受损与肋骨骨折导致的疼及胸廓运动受限有关I1、清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌泌物I2、病情稳定者取半坐卧位利于呼吸。I3、安慰鼓励病人，稳定病人情绪，指导其调整呼吸。I4、病情监测，密切观察生命体征，胸腹部活动，观察有无气促呼吸困难等症状。I5、及时给予气促，呼吸困难和发绀病人吸氧P12013

5.2008:00O:患者无胸闷、气促等不适主诉：：疼痛

与胸部组织损伤有关

P2I1、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和程度。I2、让病人尽情表达疼痛的感受，并表示理解给予鼓励性语言。I3、遵医嘱应用止痛剂，术后应用镇痛泵。I4、当病人咳嗽咳痰时协助或指导病人及其家属用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。5.2016:000：患者自诉疼痛减轻：焦虑/恐惧

与意外损伤的打击和担心预后有关

P3I1、耐心解释病情：关心安慰病人加强与病人的交流和沟通，介绍胸部损伤的病情变化及可能出现的症状，使病人正确认识疾病。I2、介绍床位医生护士，监护室环境。I3、根据病人的文化程度进行针对性的心理护理，护理人员要理解同情患者，各项操作轻柔到位，减轻其痛苦。I4、介绍手术过程及术后恢复病人的病例，增强病人战胜疾病的信心。5.1716:000:患者焦虑较前有所缓解，能积极配合治疗I1、妥善固定引流管，并有明显标识。

I2、定时挤压引流管，病人翻身时避免引流管牵拉受压折曲滑脱。I3、移动或指导患者下床时应夹闭引流管。I4、定时更换引流瓶/袋，并注意无菌操作。；I5、加强巡视，观察引流的量，性质，颜色及水柱波动情况。P4：

有引流低效的可能与引流管受压折曲滑脱有关5.2410:30O:患者各引流管通畅

I1、术后24h协助病人翻身叩背，每2-3h一次。

I2、常用生活物品及传呼器应放置在病人伸手可及的地方，患者呼叫时及时应答。I3、协助病人完成生活护理如擦浴，口护，更衣，进食等。I4、妥善固定各导管，每日给予会阴护理。I5、保持床单位清洁平整，如有污染及时更换，做好病人心理护理。P5：躯体移动障碍与手术创面大术后留置胸腔引流管及尿管有关5.21

10:00O:患者能简单进行床上活动：

清理呼吸道无效：与分泌物增多粘稠及切口疼痛有关

P6I1、病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况以及咳痰是否顺畅。I2、遵医嘱给予化痰抗炎药。I3、指导痰多粘稠难咳的病人多饮水，以达到湿化气道，稀释痰液的目的，每2h翻身拍背，指导病人有效咳嗽，遵医嘱每天进行雾化吸入。I4、病情严重的患者应卧床休息，保持室内空气通畅，维持适宜温度，注意保暖。5.2009:00O: