目标化镇静和体温管理与脑保护

目标化镇静和体温管理与脑保护关于地震和海啸的联想原发损伤继发损伤灌注障碍利用障碍让时间凝固，将整个城市催眠Pharmacology&Therapeutics105(2005)23–56脑损伤的原发和继发机制PrimaryInjury&Neurosurgery脑复苏CerebralresuscitationCHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU治疗原发疾病：包括中枢神经系统血管病；创伤和肿瘤等。Situationswhereprimarybraininsultoccurs.防治继发脑损伤：实质上是防治减少细胞灌注的各种因素，包括：低氧血症；低血压，脑水肿，细胞内改变，代谢，还有保护脑血管自动调节功能，血脑屏障等。Managementdirectedtowardspreventionofsecondarybraininsult

multipleinsultsallendupinreducedcellularperfusion：hypoxia，hypotension，cerebraloedema，intracellularchanges，metabolic如何防治继发脑损伤?继发脑损伤形成的机制仅仅是“缺血缺氧性脑病”吗？CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU原发损伤：物理损伤：外伤，血肿，脑疝，手术创伤等。继发损伤：缺乏足够的血供：动脉低血压，血管梗阻，高CVP或ICP或组织压，微循环障碍等。血供质量差：低氧血症（充血），高血糖，低血糖，内环境紊乱，不良代谢产物等。脑组织充血和再灌注损伤：过高的脑灌注压（不仅仅是高血压脑病），尤其是脑血管自动调节功能受损时。代谢需求过高（相对于血供）：高热，癫痫，兴奋性神经递质增加等。继发脑损伤形成的过程就是

不同程度的脑灌注与脑代谢失衡的过程继发脑损伤防治的过程就是不断寻找脑灌注与脑代谢平衡点的过程。继发脑损伤的防治CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU如何寻找脑灌注与代谢的平衡点？如何达到脑灌注与代谢的平衡点？如何维持脑灌注和代谢的平衡？继发脑损伤的防治CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU如何寻找脑灌注与代谢的平衡点？如何达到脑灌注与代谢的平衡点？如何维持脑灌注和代谢的平衡？CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU脑自身如何实现灌注与代谢匹配？脑血管自动调节功能（CA）:脑自我保护功能血脑屏障(BBB)：脑自我保护功能脑血流量：占心输出量（CO）的15-20%；供能；散热。脑代谢：体重的2%，消耗20%氧；60%ATP；循环停止10秒就出现意识障碍，5-6分钟神经损伤不可逆。基本无储备。大脑是需求最苛刻的器官吗？CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU脑的自我保护功能：脑血管自主调节功能（CA）本质是：脑根据代谢需求调节脑血管舒缩调节脑血流量。评估治疗监测脑血管自主调节功能的各个机制是相互独立的。CA对于保证颅腔内容积稳定至关重要。理解CA：CA与Bp注意CA是肌源性的。通过调节血管直径改变脑血管阻力。寻找适当的脑灌注：滴定治疗

脑血管自主调节功能受损或丧失的情况下，CPP与CBF，CBV和ICP呈正比。此种状况下，适当的脑灌注压选择变得异常重要；不适当的灌注压会造成不适当的脑灌注，意味着脑缺血或充血。灌注压过高或过低对患者都会造成损害。[7]7.J.H.vanBlankenstein,etal.Effectofarterialbloodpressureandventilationgasesoncardiacdepressioninducedbycoronaryairembolism.JApplPhysiol,1994;77:1896-1902.CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU

脑的自我保护功能：血脑屏障（BBB）评估治疗监测本质是为了保持中枢神经系统内环境的稳定。继发脑损伤的防治CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU如何寻找脑灌注与代谢的平衡点？找不到的！要保护脑，先保护血管！保护和恢复脑血管自动调节功能保护和恢复血脑屏障功能保持内环境良好且稳定动态连续评估脑代谢状况和底物供应状况继发脑损伤的防治CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU如何寻找脑灌注与代谢的平衡点？如何达到脑灌注与代谢的平衡点？如何维持脑灌注和代谢的平衡？脑保护和脑复苏先保护、再复苏：保护脑血管自动调节功能保护血脑屏障功能保护脑组织增加灌注并且降低代谢评估治疗监测脑保护和脑复苏先保护、再复苏：保护脑血管自动调节功能保护血脑屏障功能保护脑组织增加灌注并且降低代谢评估治疗监测脑保护和脑复苏脑保护策略：避免损害脑血管自动调节功能的因素：稳定血压，降低灌注压力、稳定内环境（PCO2等）避免损伤血脑屏障的因素：如甘露醇保护脑组织，降低脑水肿还有吗？评估治疗监测低温与脑保护：降低脑代谢，降低氧耗稳定细胞膜保护血脑屏障减少细胞内酸中毒减少脑充血、减少脑水肿脑保护和脑复苏先保护、再复苏：保护脑血管自动调节功能保护血脑屏障功能保护脑组织增加灌注并且降低代谢评估治疗监测脑保护和脑复苏增加灌注：控制颅内高压提高灌注压评估治疗监测颅内压增高的根本原因是什么？：颅腔内容物增多颅内压增高的本质风险是什么？：原发损伤：脑组织移位，脑疝造成脑组织直接损伤：继发损伤：最终导致脑灌注下降甚至停止，缺血缺养性脑病。包括早期充血再灌注导致细胞水肿和微循环障碍。所以，防治早期充血也应包括在治疗方案内。关于颅内压增高的几个问题ThinkDifferentThinkDifferent

！

颅内高压?Yes!CBF？颅内压增高意味着脑代偿的到达极限，继发脑损伤将随之到来！！！CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU缺血还是充血？TCD告诉你!脑脊液引流CPP,PEEP,过度通气；体位；颈位；静脉窦支架…LUNDtherapy渗透压治疗镇静，低温外科手术减压颅内高压的形成和针对性治疗方案隆德概念（Lundconcept）基本概念：脑血管自动调节功能（CA）血脑屏障(BBB)脑代谢重点关注：减少颅腔内容体积，哪怕5ml也好！不用甘露醇控制颅内压！

Midazolam5-20mg/h + Low-dosethiopental0.5-3mgkg-1h-1

+ Fentanyl2-5gkg-1h-1

+ 1-antagonistmetoprolol0.2-0.3mgkg-124h-1iv. + 2-agonistclonidine0.4-0.8gkg-1h-14-6iv.+

维持正常血容量，适度液体负平衡：速尿1-3mg/hr+

维持胶体渗透压和携氧能力：ALB≥40g/L;Hb≥12.5g%隆德概念的BUNDLE镇静控制应激反应脑灌注的质和量的管理镇痛输血加镇静：提高灌注质量+减低代谢脑代谢的指标：Microdialysis颅内压增高的控制思路

ThinkDifferent脑脊液引流CPP,PEEP,过度通气；体位；颈位；静脉窦支架…LUNDtherapy渗透压治疗镇静，低温。外科手术减压脑水肿治疗：扬汤止沸还是釜底抽薪？ICP异常增高！为什么？看上去很安静？强化镇静试试？

5mg咪唑安定静推！寒战、镇静与ICP控制降低脑代谢的手段：镇静和麻醉

依赖或不依赖于脑血流变化

ThinkDifferent

DHCA脑保护带来的启示体温与脑血流量和脑氧代谢率的关系镇静低温就是循环支持脑保护和脑复苏先保护、再复苏：保护脑血管自动调节功能保护血脑屏障功能保护脑组织增加灌注并且降低代谢评估治疗监测调整策略，主动出击、釜底抽薪：

降低脑代谢镇静和低温仅仅关于镇静的问题:拿什么指标作镇静的尺子？用什么药物镇静？用什么药物镇痛？多早？多深？多久？蓄积？如何减药？停药？目标化镇静管理的目标制定仅仅关于镇静的问题:拿什么指标作镇静的尺子？用什么药物镇静？用什么药物镇痛？多早？多深？多久？蓄积？如何减药？停药？目标化镇静管理的目标制定目标化镇静的质控：Bis和EEGNCSE仅仅关于镇静的问题:拿什么指标作镇静的尺子？用什么药物镇静？用什么药物镇痛？多早？多深？多久？蓄积？如何减药？停药？目标化镇静管理的目标制定关于中长期镇静药物的问题:冬眠合剂：氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、哌替定100mg，iv持续泵入，每日2-3个全量。咪达唑仑：5-20mg/hiv持续泵入辅助：异丙酚、右美托嘧啶。不使用肌松剂！不间断唤醒！目标化镇静管理的目标制定仅仅关于镇静的问题:拿什么指标作镇静的尺子？用什么药物镇静？用什么药物镇痛？多早？多深？多久？蓄积？如何减药？停药？目标化镇静管理的目标制定关于镇静药物减药、蓄积和停药的问题:长期应用存在蓄积可能，需要注意。但长程“冷静”治疗后更多见耐药！根据脑代谢灌注平衡情况及病理生理过程逐渐减药停药。目标化镇静管理的目标制定仅仅关于镇静的问题:拿什么指标作镇静的尺子？用什么药物镇静？用什么药物镇痛？多早？多深？多久？蓄积？如何减药？停药？同温度控制策略目标化镇静管理的目标制定FeverManagementinSAHV.Scaravilli•G.Tinchero•G.Citerio•TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011仅仅关于温度的问题:拿什么温度作尺子？多早？多低？多久？用什么控温？复温？目标化体温管理的目标制定FeverManagementinSAHV.Scaravilli•G.Tinchero•G.Citerio•TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011仅仅关于温度的问题:拿什么温度作尺子？多早？多低？多久？用什么控温？复温？目标化体温管理的目标制定FeverManagementinSAHV.Scaravilli•G.Tinchero•G.Citerio•TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011仅仅关于温度的问题:拿什么温度作指标：皮肤温度？腋温？鼻咽温？肛温？膀胱温？血温？脑温？目标化体温管理的目标制定PediatricAnesthesia21(2011)347–358ª2011BlackwellPublishingLtdSummaryNeurologicalinsultsarealeadingcauseofmorbidityandmortality,bothinadultsandespeciallyinchildren.Amongpossibletherapeuticstrategiestolimitclinicalcerebraldamageandimproveoutcomes,hypothermiaremainsapromisingandbeneficialapproach.However,itsadvantagesarestilldebatedafterdecadesofuse.Studiesinadultshavegeneratedconflictingresults,whereasinchildrenrecentdataevensuggestthathypothermiamaybedetrimental.Isitbecausebraintemperaturephysiologyisnotwellunderstoodand/ornotappliedproperly,thathypothermiafailstoconvincecliniciansofitspotentialbenefits?Orisitbecausehypothermiaisnot,asbelieved,theoptimalstrategytoimproveoutcomeinpatientsaffectedwithanacuteneurologicalinsult?Thisreviewarticleshouldhelptoexplainthefundamentalphysiologicalprinciplesofbrainheatproduction,distributionandeliminationundernormalconditionsanddiscusswhyhypothermiacannotyetberecommendedroutinelyinthemanagementofchildrenaffectedwithvariousneurologicalinsults.低温治疗：拿什么作尺子？体温？核心温度？脑温！脑温与脑代谢程度和局部血流灌注情况密切相关；不同部位，不同病理生理状态下均有不同。膀胱温与脑温的差异：ΔT

即可作为脑损伤严重程度和微循环障碍的评估，

也可作为治疗的目标点FeverManagementinSAHV.Scaravilli•G.Tinchero•G.Citerio•TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011仅仅关于温度的问题:拿什么温度作尺子？：脑温！多早？多低？多久？用什么控温？复温？目标化体温管理的目标制定FeverManagementinSAHV.Scaravilli•G.Tinchero•G.Citerio•TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011仅仅关于温度的问题:拿什么温度作尺子？：脑温！多早？多低？多久？用什么控温？温度的质控！复温？目标化体温管理的目标制定低温方法的选择决定了目标化体温管理的质控

从一个病理生理状态到另一个最适合你的方法就是最好的方法：

无创，智能，精确，高效，稳定，方便，便宜CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICUFeverManagementinSAHV.Scaravilli•G.Tinchero•G.Citerio•TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011仅仅关于镇静和温度的问题:拿什么温度作尺子？脑温！多早？多低？多久？用什么控温？温度的质控！复温？目标化镇静和体温管理的目标制定TimeisBrainForeveryminute’sdelay,thebrainloses:1.9millionneurons;190万神经元14billionsynapses;140亿突触7.5milesofmyelinatedfibers.7.5英里有髓鞘的神经纤维Ifastrokerunsitsfullcourse–anestimated10hoursonaverage–thebrainloses:1.2billionneurons;12亿神经元8.3trillionsynapses;830万兆突触4,470milesofmyelinatedfibers.4470英里神经纤维Stroke2006;37:263-266在永久性损伤发生前锁定问题！确保适当的脑灌注！ThinkDifferentDiscussionWefoundnosignificantdifferenceinoutcomeinpatientstreatedwithhypothermiacomparedwiththosetreatedwithnormothermia;however,patientsinthehypothermiagroupdidhaveasignificantlyhighernumberofepisodesofincreasedintracranialpressurethanthoseinthenormothermiagroup.LancetNeurol2011;10:131–39MethodsTheNationalAcuteBrainInjuryStudy:HypothermiaII(NABIS:HII)wasarandomised,multicentreclinicaltrialofpatientswithseverebraininjurywhowereenrolledwithin2·5hofinjuryatsixsitesintheUSAandCanada.Patientswithnon-penetratingbraininjurywhowere16–45yearsoldandwerenotresponsivetoinstructionswererandomlyassigned(1:1)byarandomnumbergeneratortohypothermiaornormothermia.Patientsrandomlyassignedtohypothermiawerecooledto35°Cuntiltheirtraumaassessmentwascompleted.Patientswhohadnoneofasecondsetofexclusioncriteriawereeithercooledto33°Cfor48handthengraduallyrewarmedortreatedatnormothermia,dependingupontheirinitialtreatmentassignment.Investigatorswhoassessedtheoutcomemeasuresweremaskedtotreatmentallocation.TheprimaryoutcomewastheGlasgowoutcomescalescoreat6months.Analysiswasbymodifiedintentiontotreat.ThistrialisregisteredwithClinicalT,NCT00178711.LancetNeurol2011;10:131–39ThinkDifferentLancetNeurol2011;10:131–39ThinkDifferentFeverManagementinSAHV.Scaravilli•G.Tinchero•G.Citerio•TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011仅仅关于镇静和温度的问题:拿什么温度作尺子？脑温！多早？尽早！尽快！多低？多久？用什么控温？温度的质控！复温？目标化镇静和体温管理的目标制定

long-termhypothermiatherapyClinicalArticlesEffectoflong-termmildhypothermiatherapyinpatientswithseveretraumaticbraininjury:1-yearfollow-upreviewof87casesObject.Thegoalofthisstudywastoinvestigatetheprotectiveeffectsoflong-term(3–14days)mildhypothermiatherapy(33–35°C)onoutcomein87patientswithseveretraumaticbraininjury(TBI)(GlasgowComaScalescore≤8).Methods.In43patientsassignedtoamildhypothermiagroup,bodytemperatureswerecooledto33to35°Cameanof15hoursafterinjuryandkeptat33to35°Cfor3to14days.Rewarmingcommencedwhentheindividualpatient'sintracranialpressure(ICP)returnedtothenormallevel.Bodytemperaturesin44patientsassignedtoanormothermiagroupweremaintainedat37to38°C.Eachpatient'soutcomewasevaluated1yearlaterbyusingtheGlasgowOutcomeScale.OneyearafterTBI,themortalityratewas25.58%(11of43patients)andtherateoffavorableoutcome(goodrecoveryormoderatedisability)was46.51%(20of43patients)inthemildhypothermiagroup.Inthenormothermiagroup,themortalityratewas45.45%(20of44patients)andtherateoffavorableoutcomewas27.27%(12of44patients)(p<0.05).InducedmildhypothermiaalsomarkedlyreducedICP(p<0.01)andinhibitedhyperglycemia(p<0.05).Theratesofcomplicationwerenotsignificantlydifferentbetweenthetwogroups.Conclusions.

Thedataproducedbythisstudydemonstratethatlong-termmildhypothermiatherapysignificantlyimprovesoutcomesinpatientswithsevereTBI.JournalofNeurosurgeryOctober2000/Vol.93/No.4/Pages546-549Ji-YaoJiang,M.D.,Ph.D.,Ming-KunYu,M.D.,Ph.D.,andChengZhu,M.DThinkDifferent，MakeDifferenceFeverManagementinSAHV.Scaravilli•G.Tinchero•G.Citerio•TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011仅仅关于镇静和温度的问题:拿什么温度作尺子？脑温！多早？尽早！何时都有意义！多低？多久？病理生理过程；ICP？用什么控温？温度的质控！复温？目标化镇静和体温管理的目标制定临床决策多样性：ThinkDifferentCHINAInternationalNeuroscienceInstituteICUh不同的疾病不同的病理生理过程和阶段不同的代谢状态不同的个体不同的器官不同的角度不同的反应性理解病理生理过程需要“过程”！没那么简单！ThinkDifferent!理解病理生理过程需要“过程”：不同的疾病的自然病程脑血管自动调节功能状态的动态评估TCD？ICP?脑电生理？脑代谢指标？血生化：CK?TCD动态评估：脑灌注和脑血管自动调节功能

评估治疗反应和病理生理状态和阶段FeverManagementinSAHV.Scaravilli•G.Tinchero•G.Citerio•TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011仅仅关于镇静和温度的问题:拿什么温度作尺子？：脑温！多点！多早？尽早！何时都有意义！温度多低？镇静多深？多久？病理生理过程；ICP？用什么控温？温度的质控！复温？目标化镇静和体温管理的目标制定降低脑代谢的手段：镇静和麻醉FeverManagementinSAHV.Scaravilli•G.Tinchero•G.Citerio•TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011仅仅关于镇静和温度的问题:拿什么温度作尺子？：脑温！多点！多早？尽早！何时都有意义！镇静多深？以代谢状态以及脑代谢灌注失衡程度定，Bis30-40？多久？病理生理过程；ICP？用什么控温？温度的质控！复温？目标化镇静和体温管理的目标制定FeverManagementinSAHV.Scaravilli•G.Tinchero•G.Citerio•TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011仅仅关于镇静和温度的问题:拿什么温度作尺子？：脑温！多点！多早？尽早！何时都有意义！温度多低？多久？病理生理过程；ICP？用什么控温？温度的质控！复温？目标化镇静和体温管理的目标制定低温治疗的利与弊评估、权衡和妥协神经重症体温升高是影响预后和LOS的独立危险因素DiringerMN,ReavenNL,FunkSE,UmanGC.Elevatedbodytemperatureindependentlycontributestoincreasedlengthofstayinneurologicintensivecareunitpatients.CritCareMed.2004;32:1489–95.ThinkDifferent：我们是否曾经片面强调追求灌注而忽略了体温的控制？！FeverManagementinSAHV.Scaravilli•G.Tinchero•G.Citerio•TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011NORMOTHERMIA:蛛网膜下腔出血的发热控制1、发热（体温＞38.3℃，72%SAH患者）与SAH后的不良预后及住院日延长相关，是独立于血管痉挛的有害因素。但发热如何影响预后仍不明确，发热可能促进继发性神经损伤，也可能发热本身即是某些不良事件的标志。2、独立于出血严重程度和感染，发热可能与症状性脑血管痉挛有关，两者中均有炎症激活。3、发热发生发展的危险因素：疾病严重程度、蛛网膜下腔出血量及脑室内出血；加重缺血性损伤及脑水肿，升高颅内压，影响意识状态。SAH后即使是一过性发热，与预后不良有关，在级别较低的SAH患者中亦然。4、非感染性发热通常比感染性发热早，多发生在SAH后3天内；感染性发热也不少见，需要立即应用抗生素治疗。累计性发热负荷（SAH后13天体温＞38℃的累计）与患者预后不良及延迟康复有关。5、发热的控制包括应用退热剂、体表降温及血管内降温。降温的益处可能由寒战带来的不良反应抵消。寒战的防治包括应用丁螺环酮、纠正低血镁、使用杜冷丁，及镇静。发热负荷管理和目标化体温管理FeverManagementinSAHV.Scaravilli•G.Tinchero•G.Citerio•TheParticipantsin