人工心脏起搏器

人工心脏起搏技术内容起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器系统构成起搏器的NBG编码起搏器的起搏器模式及现代功能起搏器适应症起搏器植入技术起搏器的随访及程控设想什么是心脏起搏器它是通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏并使之激动和收缩。即模拟正常的心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常或心脏病所致的心功能障碍的一种医用电子仪器。作用实际上是提供人造的异位兴奋灶，以代替正常的起搏点来激动心脏。其对于心肌的兴奋性和收缩功能丧失所致的心脏停搏则不起作用。起搏治疗的历史

体外试验及应用阶段1819年Aldini(Italy)电刺激死者停跳的心脏，引起跳动1929年Conld电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动1932年Hyman/HymanMachineArtificialpacemaker,7.2Kg；由于二次大战，未用于临床1952年Zoll将经胸壁起搏应用于临床起搏治疗历史永久植入型起搏试验及应用阶段1958年 全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手

术在瑞典完成1967年 按须型起搏器问世VVI/VVT1977年 双腔技术标志着进入生理性起搏时代1978年 开发并应用可程控技术1982年 频率适应性技术应用于临床1997年 自动化技术应用于临床1998年 三腔技术应用于临床2003年 起搏器全数字化技术开发成功起搏治疗的历史

经典的画面1984年美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导体、激光等并列为上半世纪最杰出的十大发明。2001年起搏器和因特网分享美国国立工程院最高奖RuneElmqvist设计工程师AkeSenning胸外科手术医师AmeLarsson患者心脏解剖右心房左心房右心室左心室心脏的传导系统窦房结房室结希氏束浦肯野纤维脉冲发生器（起搏器）：电路/电池电极导线阴极/人体组织阳极其它传感器脉冲发生器电极导线阳极阴极起搏器各组成部分与人体

组织结合形成一个完整的电路起搏器的分类及特征

大小：如男式手表

重量：20-80克

外壳：钛金属

寿命：10年左右

控制：程控仪遥控电极导线组成：

导体

连接器杆

绝缘体

电极作用：探测（感知）心腔内电信号将电刺激传到心肌层电极导线分类

心房导线按心腔分心室导线冠状窦导线（左房/左室）单极导线：心腔为负极，起搏器外壳为正极按极性分双极导线：负极位于顶端，正极位于近端被动固定式按固定方式分主动固定式（螺旋电极）激素按含药物分非激素

电极导线心房电极导线心室电极导线主动与被动固定被动固定电极导线：passivefixation：叉齿(tines)卡在心脏的肌小梁间（纤维网trabeculae）主动固定电极导线－螺旋电极activefixation：螺旋（或螺丝钉screw-in）延伸到心内膜组织，可使导线放置于心腔内的任何位置。15心肌导线和心外膜导线导线可直接用于心脏固定装置包括刺入心外膜方式(“stab-in”orfishhook)拧入心肌方式(screw-in)缝合方式(sutured)起搏器功能特点及分代自1958年10月在瑞典斯德哥尔摩植入人类第一例永久性人工心脏起搏器至今已50余年。50年来起搏器技术发展迅速，起搏器功能日趋完善。根据起搏器功能和特点，可将人工心脏起搏器分成4代人工心脏起搏器的分代及功能第三代生理性起搏器在起搏与感知基本功能的基础上，又增加了很多生理性功能。例如频率适应性起搏功能，这一功能使起搏器的起搏功能更加接近人体正常窦房结。窦房结不仅是人体心脏的最高级频率的起搏点，而且还有良好的变时性。在机体代谢率不同时窦性心率则有相应变化，睡眠时窦率低，活动时窦率快，这种特点称为窦房结的变时性。具有频率适应性起搏功能的生理性起搏器也有这种变时性，其通过脉冲发生器内置的感知器可以感知和了解佩带者的活动状态，随之起搏频率自动调整和变化。分代名称时间基本功能第一代固律型1958年起搏第二代按需型1967年起搏、感知第三代生理性1978年起搏、感知、各种生理功能第四代自动化起搏器1994年起搏、感知、各种生理功能、自动化功能日常活动频率适应性起搏固定频率起搏正常心率150100500睡眠醒来静座走路奔跑休息心率(bpm)心率随活动量改变频率适应性起搏器1、体动传感器：应用最为广泛1）振动传感器：用一个压电晶体检测运动引起的机械信号，晶体将机械信号变成电信号，电信号又接着加快起搏器的频率

2）加速度传感器：

2、呼吸传感器3、中心静脉血温传感器4、混合静脉血氧饱和度传感器…………压电晶体NBG编码

NASPE（北美心脏起搏和电生理学会）/BPEG（英国心脏起搏和电生理学会）GenericPacemakerCode

北美和英国起搏及心电生理学会代码（NBG代码）IIIIIIIVⅤ起搏的心腔感知的心腔感知后的反应可程控性频率适应性抗心动过速功能O=无O=无O=无O=不能程控O=无A=心房A=心房I=抑制P=单参数可程控P=起搏V=心室V=心室T=触发（较少应用）M=多参数程控S=电击D=双腔（A+V）D=双腔（A+V）D=两种（I+T）C=遥测功能D=起搏和电击R=频率适应NBG代码表中前五位字母分别代表：l——起搏（刺激）的心腔，只反映起搏功能。2——感知的心腔，反映了起搏器的同步功能。3——感知后的反应方式。起搏器感知病人自身心搏后，采取什么方式达到同步作用避免节律竞争。I=抑制（inhibited），起搏器感知到病人自身心搏后即抑制起搏器发放电脉冲，避免发生节律竞争，达到同步目的。T=触发（triggered）：当起搏器感知到病人的自身心搏后，随即触发起搏器发放电脉冲，因该刺激是落在自身心搏形成的有效不应期内，故不会再激动心脏，从而避免节律竞争，达到同步目的。4——程控（P一单项，M一多项）或频率调节（R）功能。5——抗心动过速功能，此数字很少应用，因为一般的起搏器均用于治疗心动过缓，快速性心律失常很少应用，ICD将会使用此数字。起搏器NBG编码21I起搏的心腔II感知的心腔III感知后的反应IV可程控性频率适应性Ⅴ抗心动过速功能O=无O=无O=无O=不能程控O=无A=心房A=心房I=抑制P=单参数可程控P=起搏V=心室V=心室T=触发M=多参数程控S=电击D=双腔（A+V）D=双腔（A+V）D=两种（I+T）C=遥测功能D=起搏和电击R=频率适应不同类型起搏器常见的起搏模式模式优点缺点临床应用AAI（R）仅需要单根电极导线、简单如果出现房室传导阻滞则导致心室率缓慢不伴房室结功能异常的窦房结功能异常VVI（R）仅需要单根电极导线、简单起搏过程中房室不同步房颤伴房室阻滞患者DDD（R）保持窦房结和房室结病变患者的房室同步需要两根电极导线植入及应用较复杂窦房结和房室结病变导致的心动过缓VDD（R）保持房室病变患者的房室同步可用一根特别设计的电极导线如果患者出现窦性心动过缓时会丧失房室同步房室结病变导致心动过缓DDI（R）心房起搏时保持房室同步性心房感知时丧失房室同步心动过缓和间歇性房性心动过速度患者.不作为一个单独起搏模式而作为模式转换后的起搏模式单腔起搏系统－心房（右心耳）适应症：窦房结功能障碍但不伴有房室和室内传导阻滞，变频功能正常优点：系统简单，单腔单极起搏，保持房室同步和房室活动的正常顺序缺点：无频率适应功能，如病人在将来发生房室传导阻滞，不能提供必要的保护AAI--单腔心房起搏又称心房按需起搏器，若自身P波频率慢于起搏频率，则起搏器按设定频率发放脉冲起搏心房。若自身P波频率快于起搏频率，则起搏器感知提早的P波，并取消随后的一个起搏脉冲，从感知自身P波开始重整起搏周期。AAI起搏器可保证房室顺序收缩，属生理性起搏。单腔起搏系统－心室（右室心尖部）心脏起搏方式

适应症：伴有间歇性房室传导阻滞的慢性房颤优点：系统简单，单腔单极起搏，为大多数医务人员所熟悉缺点：起搏器综合征、房颤、充血性心力衰竭发生率高，死亡率高，无频率应答功能。VVI--单腔心室起搏又称心室按需起搏器，若自身R波频率慢于起搏频率，则起搏器按设定频率发放脉冲起搏心室。若自身R波频率快于起搏频率，则起搏器感知提早的R波，并取消随后的一个起搏脉冲，从感知自身R波开始重整起搏周期。VVI起搏器适应证最广，但房室不能顺序收缩，甚至产生室房逆传，使心排量降低10%-35%，易致起搏器综合征。心脏起搏方式AAIR--频率适应型单腔心室起搏VVIR--频率适应型单腔心室起搏双腔起搏系统29识别起搏节律DDD起搏器的多种功能它能根据心脏的电生理情况而自动选择和更换发放脉冲的方式。如病人有自身的心房和心室搏动，则起搏器全部被抑制，停止起搏脉冲的发放。如无自身的心房搏动，或心房率过缓，起搏器便发放脉冲起搏心房。起搏心房的脉冲发出之后，经过一段预定的A-V延迟性间期(约0.12—0.20s),如心室无自身搏动出现，则起搏器发出脉冲，激动心室,如心室有自身搏动出现，则心室的电极感知之后，起搏器不再发出刺激心室的脉冲。如病人有心房的自身搏动，DDD起搏器感知之后可以有两种反应方式：①以抑制型的方式工作，抑制刺激心房的电脉冲的发放，从而避免发生房性节律的竞争。②心房的自身激动发生之后，如在规定的A-V延迟时间内无自身的心室激动发生，则起搏器以触发型的方式工作，被触发而释放刺激心室的电脉冲，使心室起搏。心脏起搏方式

适应症：窦房结功能良好的高度房室传导阻滞。优点：保持房室同步由心房跟踪实现频率适应。

缺点：出现变时功能不全时，无频率适应功能。由起搏器介导的心动过速（PMT）。DDD--双腔起搏、感知，由心房跟踪实现频率适应三腔起搏系统33起搏器常用术语刺激阈值(stimulationthreshold)在心脏不应期(refractoryperiod)之外连续夺获(captured)心脏所需的最小的电刺激VVI/60夺获无夺获34感知(sensing)感知是起搏器“看见了”心脏自身的除极活动，起搏器通过测量阳极和阴极之间的心肌细胞的电位变化来感知心脏除极活动35感知不良(undersensingorlowsensitivity)...

起搏器不能“看见”自身搏动，因而不能正确反应未感知出自身搏动预定的起搏发出VVI/6036过感知(over-sensingortoosensitive)探测到P波或R波以外的电信号标记道显示自身活动…虽然没有活动存在VVI/6037单极感知阴极和阳极之间的距离比双极系统的大能产生大的电位差_38双极感知极间的距离短产生较小的电位差，心脏以外的电信号如肌电位被感知的可能性很小心室起搏心室起搏心室感知心室起搏低限频率间期-60ppm滞后可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下滞后频率-50ppm滞后低限频率70ppm滞后频率50ppm

融合波及假性融合波(fusionandpseudofusion)起因：起搏频率与自身心率接近或相等时。原因：两个激动同时到达心室,各激动心室一部分。辨认：自身QRS<融合波QRS<完全起搏QRS宽度，复极T波与窦性T呈相反。假性融合：这可能在兴奋到达右室心尖部与PM接收足够大的除极电位和足够快的除极速度之间，存在着时间迟滞。尤其RBBB和心内传导不正常的情况下，易出现这种情况。

单腔起搏器计时间期VVI模式1、低限频率间期:起搏器在没有感知及频率适应的情况下，联系两个起搏脉冲间的时间间隔，或低限频率间期。VVI模式低限频率间期心室起搏心室感知空白期/不应期心室起搏{VVI/60逸搏间期(▼)：感知自身QRS波到其后起搏脉冲信号的时间间隔。不应期：起搏或感知事件后，对任何外来信号不感知的一段时间间期。包括相对不应期、绝对不应期，即空白期，空白期防止过感知，可程控。相对不应期在空白期过后一段时间，一般100ms，不可程控。▼双腔起搏器技术及临床心电图表现双腔起搏的好处提供房室同步发生心房颤动的概率低周身栓塞和中风的危险性低发生新的充血性心力衰竭的概率低死亡率低且生存率高频率=60bpm/1000msA-A=1000ms 心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏V-AAVV-AAV心房起搏，心室起搏(AP/VP)双腔起搏的四种形式频率=60ppm/1000ms A-A=1000ms心房起搏

心室感知心房起搏

心室感知V-AAVV-AAV心房起搏，心室感知(AP/VS)双腔起搏的四种形式心房感知心室起搏心房感知心室起搏频率（窦驱动）=70bpm/857msA-A=857ms心房感知，心室起搏(AS/VP)V-AAVAVV-A双腔起搏的四种形式频率（窦驱动）=70bpm/857ms以150ms自发传导A-A=857ms心房感知心室感知心房感知心室感知V-AAVAVV-A心房感知，心室感知(AS/VS)双腔起搏的四种形式双腔时间间期参数低限频率房室间期(AV)和心房逸搏间期(VA)高限频率间期不应期(pvarp)空白期………….心房起搏心室起搏心房感知心室起搏PAVSAV200ms170ms低限频率间期AV间期由起搏的或非不应期感知的心房事件启动可分别设定的房室间期——感知后房室间期(SAV)/起搏后房室间期(PAV)DDD60/120低限频率间期心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏AVIntervalVAInterval由起搏的心室事件或感知的心室事件开始到下一个心房事件之间的间期DDD60/120PAV200ms;V-A800ms200ms800ms心房逸搏间期（V-A间期）1.下限频率间期（LRI，lowerrateinterval）

2.心室不应期（VRP，ventricularrefractoryperiod）

3.AV间期（AVI，AVinterval）

4.心室后心房不应期（PVARP，postventricularatrialrefractoryperiod）

A.总心房不应期（TARP，totalatrialrefractoryperiod）

B.心房逸搏间期（AEI，atrialescapeinterval）起搏模式选择流程图三个问题:1.有无房性快速心律失常?(能否起搏心房?)2.有无房室结功能障碍?3.有无窦房结功能障碍?起搏模式的临床选择心房节律间发性房室传导功能变时性功能变时性功能DDD/DDDRVVI/VVIRDDDDDDRAAIAAIR正常不正常（房扑、房颤等）正常不正常正常不正常正常不正常是不是起搏器适应证起搏方式的选择

起搏方式首选:AAIR次选:AAI依据心房刺激能降低房颤、栓塞、心力衰竭和死亡的发生率。窦房结功能障碍常伴有变时性功能不全窦房结功能障碍+房室传导正常起搏方式的选择起搏方式首选：DDIR次选：DDI依据心房起搏可稳定心房电活动，心房感知可避免心房竞争，两者都减少室上性心动过速的发生。如需用药物控制室上性心动过速，心室起搏可保护病人不受房室阻滞的影响。避免跟踪病理性室上性心动过速。心动过缓-过速综合征--单纯房室传导阻滞起搏方式首选：VDD/DDD依据保持房室顺序收缩，由心房跟踪实现频率适应。

对于有发作性窦性心动过缓、阵发性室上速及心房过大者不适于应用单极VDD起搏房室传导阻滞--房室传导阻滞+慢性房颤起搏方式首选:VVIR次选:VVI依据缺乏有规则的心房活动,就不能使心房刺激和感知。频率是参与维持心输出量的唯一要素房室传导阻滞--房室传导阻滞+窦房结功能障碍起搏方式首选：DDDR次选：DDIR依据双腔起搏可保持房室同步，心房感知可避免心房竞争。窦房结功能障碍常伴有心房变频功能不全，频率适应型起搏可使病人受益。房室传导阻滞起搏器植入适应证起搏器指南美国：ACC/AHA/HRS欧洲：ESC/EHRA(联合欧洲心脏节律学会)中国：CSPE-中华医学会心电生理和起搏分会起搏器适应证分类I类适应证:

有证据和/或一致认为需要植入起搏治疗对患者有益，有用或有效。相当于绝对适应证。

II类适应证:

起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。相对适应证。a类：证据/意见的偏向有用/有效b类：还不能由证据/意见明确说明有用/有效III类适应证:

一致认为不需要起搏器。非适应证。起搏器适应证分类（证据来源分级）支持当前建议的证据来源可分为A、B、C

三级：级别A:

从含有大数量个体的多次随机临床试验或荟萃分析得出的数据级别B:

数据来源于一个随机试验或非随机的研究级别C:

专家的一致意见和/或小规模研究、回顾性研究和登记注册研究。1、窦房结功能障碍窦房结功能障碍亦称病窦综合征，包括：窦性心动过缓窦性停搏(SAblock)窦房阻滞慢快综合征:约占SSS患者的50%窦房结变时性功能不全症状：一过性晕厥、近似晕厥、头晕、黑蒙、疲乏、运动耐量下降等。变时性功能不全定义：

病人在日常活动、运动情况或情绪改变等不能作出正常的心率反应，即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加。诊断标准:

运动时最快心率<预测值(220-年龄)的80%

运动时最大心率<120次/分(轻),<110(中),<100(重)24小时Hotel报告最高心率<100bpm，24小时总心率<70000次。窦房结功能测定1、药物试验：阿托品试验阳性：a、静注后心率<90bpmb、心率增加<原有的20%-50%c、出现交界性心律，尤其是交界性心律持续存在d、窦性心律反而减慢，出现窦房阻滞、窦性停搏e、诱发室颤f、心率>90bpm有晕厥者，提示功能性异丙肾上腺素试验：阳性判断同阿托品试验窦房结功能测定2、电生理检查：窦房结恢复时间（SNRT）：心房超速起搏终止时最后一个p波至最早恢复窦性p波之间的时间，反应窦房结自律性。结果判定：SNRT正常值：800-1500ms>1500ms为阳性，>2000ms可确诊窦房结传导时间（SACT）：心房连续刺激法或心房程序刺激法测定，反应窦房结传导功能。结果判定：SACT正常值：<120ms120-150ms可疑，>150ms，延长。窦房结功能障碍患者永久起搏器适应证类别适应证I证据与症状完全相关1、有症状心动过缓的窦房结功能障碍（包括频发性窦停）（C）2、有症状的变时性功能不全（C）3、由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心动过缓并产生症状（C）IIa有症状，但无直接相关证据（或有EP证据）1、窦房结功能功能障碍导致心率<40bpm，症状与心动过缓之间存在明确的证据，但无论是否记录到心动过缓的证据（C）2、有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者（C）IIb1、清醒状态下心率<40bpm，但症状轻微（C）III1、无症状的窦房结功能障碍（C）2、有症状，但已证实并非窦性心动过缓引起（C）3、有症状，但是由非必需的药物治疗导致（C）适应证解读1、窦房结功能障碍起搏器治疗的原则是针对症状性心动过缓。心动过缓的标准为自发性或药物诱发心率<40bpm。2、明确为窦房结功能障碍所导致的症状，则为I类适应证；不论发生于任何时候<40bpm，有症状，不确定二者关系，为Ia类适应证；无症状，即使<40bpm，也考虑III类适应证；最初有症状，后来耐受，应视为有症状；3、需将慢性症状与衰老、神经功能障碍鉴别：易疲乏、脑功能减退等。4、药物性窦房结功能障碍，是指因疾病的需要，必须服用一些负性变时、变频率的药物，例如抗高血压、抗心衰、抗心律失常（β阻滞剂）等药物，而其可能引起或加重心动过缓及症状，为I类适应证；而药物所致的无症状性心动过缓或非必须药物所致的心动过缓则为III类适应证。5、慢快综合征起搏器治疗主要适应于合并有明显症状或心脏停搏时间长（>3s）导致血流动力学障碍。6、窦房结变时功能不良所引起的症状为频率适应性起搏的独立I类适应证。2、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证I1、III°AVB和高度AVB，阻滞在任何水平、并伴有：1）症状性心动过缓（包括心力衰竭）或有继发于AVB的室性心律失常（C）。2）长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致Ⅲ度AVB和高度AVB，并发有症状的心动过缓者（C）。3）无症状、但被记录到有≥3秒的心脏停搏，清醒时逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏点在房室结以下者（C）。4）无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多≥

5秒的长间歇（C）。5）房室交界处导管消融阻断后（C）。6）心脏外科手术后没有可能恢复（C）。7）神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，如强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征（Kearn-Sayre综合征）、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有心动过缓的症状（B）。2、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证I2、II°房室传导阻滞，不论阻滞类型或位置，只要有症状性心动过缓（B）。3、III°AVB，心室率>40bpm，尤其伴有心脏扩大或心功能不全或异搏心律来自房室结以下部位（B）。4、运动时合并II°或III°AVB，尽管无心肌缺血证据（C）。多由希浦系病变所致，预后不佳起源部位是决定安全性关键因素。2、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证IIa1、无症状的持续性Ⅲ°AVB，逸搏心率大于40bpm，不伴有心脏增大（C）。2、电生理检查发现在His束内或以下水平的无症状性Ⅱ度I型AVB（B）。3、Ⅰ°或Ⅱ°AVB伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现，用临时房室起搏时症状减轻（B）。4、无症状的Ⅱ度Ⅱ型AVB，且为窄QRS波者。但当Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有宽QRS波者，包括右束支阻滞，则适应证升级为Ⅰ类（见“慢性双分支阻滞”）（B）。2、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证IIb1、神经肌源性疾病，如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的任何程度AVB（包括Ⅰ度AVB）有或没有相关症状，不能确定AVB会进一步进展者（B）。2、某种药物或药物中毒导致的AVB，但停药后可改善者（B）。3、显著的I°房室传导阻滞（PR>300ms），病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血流动力学改善（C）2、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证III1、无症状的Ⅰ°AVB（B）2、发生于His束以上或未确定阻滞部位是在His束内或以下的Ⅱ度Ⅰ型AVB（C）。3、可以自行恢复且不会再发生的AVB（如药物中毒性、Lyme氏病、一过性迷走神经亢进或无论有/无症状的睡眠呼吸暂停综合征导致的低氧）（B）。强调无症状或可能恢复3、慢性双束支和三分支阻滞类别适应证I1、伴有高度AVB或一过性Ⅲ度AVB（B）。2、伴有Ⅱ度Ⅱ型AVB（B）。3、伴有交替性束支阻滞（C）。IIa1、虽未证实晕厥是由AVB引起,但可排除其它原因（尤其是室性心动过速）所引起（B）。2、虽无临床症状,但电生理检查发现HV间期≥100ms（B）3、电生理检查时,由心房起搏诱发的非生理性His束以下的阻滞（B）IIb神经肌肉性疾病导致的双分支或任何分支阻滞，无论有无症状(C)III1、不伴AVB和症状的分支阻滞（B）。2、伴有I度AVB的分支阻滞,但无临床症状者（B）。4、心肌梗死急性期后永久性起搏建议类别适应证I1、ST段抬高型心肌梗死后持续存在的希浦系统内的II度房室阻滞伴交替性束支阻滞，或希浦系统内或其远端的III度房室阻滞（B）2、房室结以下的一过性高II度或III度房室阻滞，伴有束支阻滞。若阻滞部位不明确应行电生理检查（B）3、持续性和症状性的II度或III度房室阻滞患者（C）IIa无IIb房室结水平的持续性Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滞，无论有无症状(B）III1、不伴室内传导障碍的一过性房室阻滞（B）。2、仅伴左前分支阻滞的一过性房室阻滞（B）。3、不伴房室阻滞的新发束支阻滞或分支阻滞（B）4、合并束支阻滞或分支阻滞的无症状性持续I度房室阻滞（B）与急性心肌梗死相关的房室传导阻滞1、急性心肌梗死伴房室阻滞的患者，心脏起搏器的适应症在很大程度上取决于是否存在室内阻滞。2、与其他永久性心脏起搏适应症不同，伴发房室阻滞的心肌梗死患者不单以症状作为心脏起搏的主要条件，而且对需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定行永久性起搏。3、急性心肌梗死伴发室内阻滞，除单纯性左前分支阻滞外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加。4、对近期发生心肌梗死，左心室射血分数（LVEF<0.35）且有永久起搏适应症的患者，如果LVEF预期不能改善，应当考虑应用植入型心律转复除颤器（ICD）、无除颤功能的心脏再同步治疗（CRT）或具有除颤功能的CRT（CRT-D）。5、中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组针对儿童、青少年和先天性心脏病患者心脏起搏治疗的适应证Ⅰ类

(1)二至三度房室阻滞合并有症状的心动过缓、心功能不良或低心排出量。

(2)有窦房结功能不良症状，窦房结功能不良表现为与年龄不相称的窦性心动过缓。

(3)手术后二至三度房室阻滞持续>7～14d，预计不能恢复。

(4)先天性三度房室阻滞合并宽QRS逸搏心律、复杂室性早搏及心功能不良。

(5)婴儿先天性三度房室阻滞，心室率<50～55次/min，或合并先天性心脏病，心室率<70次/min。

(6)心动过缓依赖性持续性室性心动过速(室速)，可合并或无长QT间期，起搏治疗被证明有效。

5、中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组针对儿童、青少年和先天性心脏病患者心脏起搏治疗的适应证Ⅱa类

(1)慢快综合征，需长期药物治疗(地高辛除外)。

(2)先天性三度房室阻滞，1岁以上，平均心率<50次/min或有2～3s的长间歇，或因变时功能不良患儿有症状。

(3)长QT综合征合并2∶1二度房室阻滞或三度房室阻滞。

(4)无症状窦性心动过缓合并复杂器质性心脏病，静息时心率<40次/min或有>3s长间歇。

(5)先天性心脏病患者，血流动力学由于心动过缓和房室不同步受损。

Ⅱb类

(1)暂时性手术后三度阻滞，恢复窦性心律后残留室内双分支阻滞。

(2)先天性三度房室阻滞婴儿和青少年患者，其心率可接受，窄QRS波，心功能正常。

(3)青少年合并先天性心脏病，静息时心率<40次/min或有>3s长间歇但患者无症状。

(4)神经肌源性疾病伴发的任何程度(包括一度)的房室阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重。

5、中华医学会心电生理和起搏分会植入性器械工作组针对儿童、青少年和先天性心脏病患者心脏起搏治疗的适应证Ⅲ类

(1)手术后暂时性房室阻滞，其传导已恢复。

(2)无症状的手术后室内双分支阻滞，伴或不伴一度房室阻滞。

(3)无症状的二度Ⅰ型房室阻滞。

(4)青少年无症状的窦性心动过缓，心率>40次/min，或最长间歇<3s。颈动脉窦过敏因颈动脉窦受刺激引起的心脏血管反应导致晕厥或先兆晕厥者谓之颈动脉窦过敏综合症。这个综合可表现为：

1、心脏抑制反射，系由于迷走神经张力增高导致的窦性心动过缓或房室阻滞，或两者兼有；

2、血管抑制反射，系指继发于交感神经张力降低导致的血管扩张和血压降低，此效应与心率变化无关；

3、混合型，同时合并心脏和血管抑制反应。对单纯心脏抑制反射的颈动脉窦过敏患者，永久性起搏可以有效改善症状；对兼有心脏和血管反射的患者，在行起搏器治疗前必须谨慎考虑上述因素，旨在取得最佳的治疗效果。

4、神经介导性反应所致晕厥（占10-40%）,血管迷走性晕厥是最常见的一种临床表现，心脏起搏治疗有争议。6、颈动脉窦过敏综合症和神经介导性晕厥类别适应证I反复发作的有颈动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏>3秒所致的晕厥（C）。IIa反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射引起心室停搏>3秒（C）IIb明显的有症状的神经-心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓（B）。III1、颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状（C）。2、场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生（C）。

7、心脏移植后的永久起搏建议类别

适应证I1，预计难以恢复的持续性或症状性缓慢心律失常患者，以及其他符合起搏器植入I类指征的患者（证据水平：C）IIb1，心脏移植术后，相对的心动过缓时间延长或反复发生，影响其恢复和出院（证据水平：C）2，心脏移植术后发生晕厥者，即使没有记录到心动过缓（证据水平：C）8、CRT适应证I类适应症:同时满足以下条件：1)

缺血性和非缺血性心肌病；2)

经过充分的药物治疗后，NYHA心功能分级仍在III级或不用卧床的IV级患者；3)

窦性心律4)

左心室射血分数≤35%；5)

左室舒张末期内径≥55mm；6)

心电图左束支传导阻滞，QRS波时限≥120ms，伴有心脏运动不同步。8、CRT适应证IIa类适应症1）经充分的药物治疗后，心功能恢复至NYHAII级，其他条件符合I类适应症的；2）慢性心房纤颤患者，其他条件符合I类适应症的，其中心率偏快者可行房室结消融，以最大限度的起搏心室。8、CRT适应证IIb类适应症1）符合常规心脏起搏适应症并心脏起搏依赖的，伴有器质性心脏病或心脏功能III级以上的；2）常规心脏起搏并起搏依赖的，经起搏治疗后出现心脏扩大并心功能III级以上的，也可以说起搏器心肌病的3）QRS波<120ms，符合其他I类适应症的条件，经超声心动图或组织多普勒检查，符合下列不同步条件任两条者。（1）左心室射血前时间>140ms;（2）左心室激动延迟，左心室激动较右心室激动较右心室激动延迟>40ms；（3）左心室后外侧壁激动延迟III类适应证：心功能正常，不存在室内传导阻滞者9、其它7、心动过速自动检测和起搏治疗预防心动过速8、肥厚型心肌病9、CRT与严重心功能不全患者缓慢性心律失常起搏器适应症小结强调心动过缓症状是植入永久起搏器的前提。对于心动过缓患者，强调症状是植入起搏器必须考虑的因素，无症状、特别是夜间心动过缓患者不建议植入起搏器。房颤合并心动过缓的患者，只有存在较长时间停搏时才提示严重的II°AVB，如无症状，至少记录到一次心动周期超过5秒，才有起搏器植入的适应证。强调传导系统疾病的不可逆性。起搏器适应证的判定1、有无缓慢性心律失常（SSS、AVB）2、有无缓慢性心律失常引起的症状（实时的，相关联）3、有无可逆原因导致（药物、电解质紊乱、缺血、缺氧等）4、有无其他更有效的治疗方法替代（评估起搏器治疗的获益与风险）起搏器植入技术起搏器植入技术-----术前病房准备工作：1、避免急性感染期性植入术，避免在皮肤破损或局部感染区域行植入术；2、备皮：重点是腋毛、胸毛、腹股沟区；3、彻底清洁手术野，尤其是电极片残留去（可使用松节油）起搏器植入技术-----术前导管室准备工作：1、75%酒精反复涂擦手术野，避免损伤皮肤；2、尽量安排在早台，且术前对导管室行空气消毒半小时；3、为患者戴帽子、口罩，鼓励术前排便。4、参加手术人员准备工作：着洗手衣裤；换鞋；戴口罩、帽子，头发、口鼻不外露，轻度上呼吸道感染者戴双层口罩，严重者不参加手术。起搏器植入技术-----术中手术者洗手-----六步法消毒、铺巾等…………..术后伤口适当加压，第二天术者检查伤口愈合情况。起搏器植入技术-----术后亚心抗生素使用方案：1、选用针对G+球菌的I、II代头孢菌素；如头孢呋辛，术前应召静滴1剂，术后1.5gQ12h，若对头孢、青霉素过敏，建议使用克林霉素；2、若手术时间超过2h，建议术中加用1剂抗菌药物；3、建议疗程3-5天。心理安慰，术前、术中无菌操作至关重要。患者恢复：健身操起搏器并发症起搏器的并发症与植入术有关的并发症起搏器植入前症状的复发继发于植入起搏器的症状无症状的心电图异常分类与植入术有关的并发症锁骨下静脉穿刺引起的气胸锁骨下静脉穿刺引起的其他并发症血肿形成心肌穿孔电极脱位囊袋疼痛电极植入体循环中弄摆综合征（twiddler’ssyndrome）锁骨下静脉穿刺引起的气胸发生率：1.97%原因：肺气肿、消瘦、解剖结构变异、操作不熟练临床表现：可以在术中或术后48小时出现症状。穿刺时抽到气体、不能解释的低血压、胸痛和呼吸困难。减少发生的措施：细心操作、静脉造影、通过上肢静脉送入导丝作为标志、穿刺血管点不宜太靠内、X-线透视指导处理：<10%，一般不必处理；10%—30%，根据临床症状；>30%，一般需要胸腔穿刺，必要时引流。血胸原因穿刺锁骨下静脉胸内段并进入胸腔或同时存在凝血功能异常、使用抗凝、抗血小板药物等临床表现胸痛、低血压、呼吸困难、血红蛋白下降、肺部扣实音、呼吸音减低或消失预防术前检测凝血功能、停用抗栓药物、穿刺点避免太靠内处理少量血胸密切观察、配血备用；出血较多时积极输血，不宜积极穿刺抽血。空气栓塞原因穿刺锁骨下静脉时气体自穿刺针或鞘管进入血循环临床表现咳嗽、低血压、呼吸困难等预防穿刺患者避免深吸气、术前适当补液、穿刺时采取Trendelenburg体位、避免自鞘管进入气体处理无特殊处理血栓形成发生率：1%-2%原因：穿刺或导线导致静脉损伤、卧床、高凝状态临床表现：上肢和/或头颈部水肿、疼痛预防：操作轻细、减少静脉损伤、减少卧床时间（尤其是高危患者）处理：抗凝（早期应用肝素，之后可以华法令抗凝3个月）、促进局部血液循环的措施（卧床休息、抬高患肢）、必要时介入治疗或手术取栓误穿锁骨下动脉原因穿刺不熟练、解剖结构变异、穿刺点太靠外临床表现穿刺时抽出血液鲜红色、动脉血、压力高预防穿刺点不宜太靠外处理穿刺时仔细辨别血液颜色、压力，误穿动脉后不要送入鞘管，局部压迫数分钟。送入鞘管后透视观察导丝走行，如发现在动脉不要拔除鞘管，可以带鞘管手术修补，也有报道逐渐换细鞘管观察，但必需保留鞘管芯或钢丝。血肿形成发生率：5%（需再次手术者0.1%-0.5%）原因出血疾病或倾向、使用抗凝抗血小板药物、结扎止血不彻底临床表现:局部肿胀、疼痛、有波动感、局部抽出不凝血液预防：术前检查凝血功能（INR<1.5）、围手术期避免使用抗凝药物、术中止血彻底，预测血肿形成可能性大的患者术中放置引流条（但增加感染的危险，24小时内拔除），创面使用凝血酶处理：改善凝血、停用抗凝药物、血肿抽吸（但增加感染的危险）必要时打开切口清除血肿并引流，应用抗生素避免感染心肌穿孔发生率：1%原因：

老年人心室壁较薄弱、导线力度不适当、冠状窦电极易穿孔临床表现：可以没有症状，起搏阈值升高、起搏图形改变、肋间肌或膈肌收缩、植入后摩擦音、心包炎、心包积液、心包填塞。心房穿孔心包填塞常见。预防：

轻柔操作、导线张力不宜过大、在钢丝支撑下电极抵触心肌张力不宜过大处理：

如果症状轻微或没有症状，不能确认是否有持续的心肌穿孔，可严密观察，只要症状或体征在24-48小时内改善，则无须调整导线位置；如果超声心动图提示少量心包积液，但不能确定心肌穿孔时，需进行超声心动图监测；如果出现心包填塞，心包穿刺引流，稳定后起搏阈值不升高，可以不调整导线位置，如果起搏阈值升高，回撤电极，但有可能再次出现心包积液或填塞。电极脱位发生率：

心室2%；心房3%原因：

老年人心内膜较光、电极嵌入不适当、植入后早期的不适当活动、导线固定不可靠、术者经验临床表现：

大脱位影像学有显著的改变；微脱位影像学无显著的改变；起搏阈值升高或不能起搏或起搏部位发生改变预防：

术中检测：心耳••••••心室••••••处理：

如果起搏感知好，观察；如果起搏感知不好，复位囊袋疼痛分类：

一般囊袋疼痛、感染、起搏器埋植过浅、过靠外、起搏器引起变态反应。处理：一般囊袋疼痛只需应用一般止痛药即可隐匿性感染在出现其他症状前可能只表现为囊袋疼痛，没有明显感染者不宜针刺抽吸；若进行囊袋探察时应取标本培养。起搏器变态反应很少见，其实某些“变态反应”是轻度感染，应按照感染去对待。电极植入体循环中原因：

导线穿过房间隔或室间隔缺损进入左心、经锁骨下动脉送入导线、术者经验临床表现：

透视位置不正常、血栓形成预防：

术中多体位透视处理：

如果术后早期发现，应重新调整位置，有右向左分流者应考虑植入心外膜导线；术后数月才发现者应根据病人具体情况而定过速性心律失常1、导线植入时的心律失常导线机械刺激可出现室性或室上性心律失常，常为一过性心房颤动或心房扑动常需转复有室性心动过速病史者可以出现室速、室颤预防及处理：心电监护、配备生命支持设备、除颤器2、导线植入后早期的心律失常与导线心肌接触面的刺激有关室性早搏的图形与心室起搏的图形相同一般无需处理，24小时内消失过缓性心律失常过缓性心律失常常常与机械刺激或超速抑制有关常常发生于高危患者双束支或三分支阻滞病窦综合征有长时间停搏者起搏器依赖者更换起搏器时预防及处理病态窦房结综合征不要突然停临时心脏起搏预防性、保护性临时心脏起搏囊袋损蚀皮肤粘连脉冲发生器与皮肤粘连强烈提示感染皮肤溃蚀起搏器囊袋无痛性感染囊袋过小囊袋太靠近腋窝囊袋过于表浅处理：感染为最常见原因，处理与起搏器感染相同起搏系统感染发生率：1%—2%病原菌：早期—金黄色葡萄球菌；晚期—表皮葡萄球菌临床表现：局部：红、肿、热、痛，皮肤粘连、溃蚀全身：发热、WBC升高、败血症、感染性心内膜炎预防：术中严格无菌操作至关重要，术中应用抗生素有益，术前、术后应用抗生素有争议处理：取出感染的起搏系统（尤其是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染者），根据培养和药敏试验应用抗生素控制感染，何时重新植入新的起搏系统尚有争议，多数主张在临时起搏器支持下感染控制后再植入永久起搏器，有感染性心内膜炎者要拔除起搏导线起搏器植入前症状的复发导线损伤导线绝缘不良导线连接不良过度感知导线损伤原因：术中（钳夹、刀切、钢丝、结扎）术后：锁骨挤压综合征、弄摆综合征临床表现：

阈值升高或不能起搏、间歇起搏、感知异常、透视见导线连续性中断、勒痕，阻抗异常升高预防：

术中小心操作处理：

双极程控为单极有时可暂时解决问题，但也需更换导线继发于植入起搏器的症状心外组织刺激起搏器综合征起搏器介导的心动过速感染疼痛残留的废弃导线和导线拔除的并发症心外组织刺激分类：膈肌刺激和胸肌刺激原因：电极位置不佳、电极脱位、导线绝缘破损、导线与脉冲发生器接口漏电、脉冲发生器保护膜损蚀临床表现：膈肌或胸肌跳动、频率适应性起搏器不适当的快速起搏预防：术中测试、保护导线和脉冲发生器、注意连接处理：双极导线可程控为双极起搏，有时需再次手术解决起搏器综合征发生率：VVI7%-8%概念：起搏系统功能正常，但相反地却出现血流动力学障碍，病人出现明显症状或限制病人获得最佳生活状态。症状：头晕、晕厥前症状、胸闷、呼吸短促、颈部搏动、恐惧/不适、疲惫原因：房室不同步处理：改为房室顺序起搏注：也有人认为双腔起搏器也可以发生起搏器综合征起搏器介导的心动过速也称循环性心动过速或起搏器折返性心动过速条件：DDD\DDDR双腔起搏器处理：程控心室后心房不应期磁铁注：不要用药物治疗导线拔除适应证

2010年HRS经静脉拔除心内膜导线有关的拔除适应证感染I类：1、CIED感染，电极相关的感染性心内膜炎B级2、囊袋感染患者，CIED和电极完全拔除B级3、瓣膜性感染性心内膜炎，即使没有电极或CIED参与的证据，仍然需要CIED和电极完全拔除B级4、革兰氏阳性球菌菌血症患者，CIED和电极完全拔除导线拔除适应证

2010年HRS经静脉拔除心内膜导线有关的拔除适应证IIb类：1、植入CIED时无电极拔除禁忌证C级2、为植入可行MRI检查的CIEDC级III类1、预计生存时间小于1年已知患者通过非正常静脉或心脏结构放置电极（如锁骨下动脉、主动脉、胸膜、心房或心室壁、纵膈）。如果必须拔除，需外科治疗C级起搏系统感染保守处理失败的常见原因1、起搏器囊袋清创后反复再植入2、起搏器取出保留导线3、起搏器异位4、起搏器深埋于胸大肌下5、起搏器导线离断术6、起搏器导线离断术，对侧再植入7、试图拔除导线而未成功者8、感染性心内膜炎继续药物保守治疗9、………起搏器植入，只是治疗的开始，随访与程控应当贯穿于起搏器治疗的始终随访和程控什么是起搏器的程控随访？

定期在单位时间内，通过外部程控仪对病人体内起搏器系统工作的有效性、合理性进行评价；必要时结合起搏器的诊断功能，对每一个病人的不同情况做出参数调整。随访的内容和目的急性期随访：植入后1-12周（术后1周内，1,3,6月）随访内容：观察伤口愈合情况：伤口急性感染多发生在术后2周；了解导线固定情况：起搏器植入后心房导线的移位率为5%，心室导线的移位率为1%。70%的导线移位发生在术后1周。而导线在心腔内固定需2-3个月。程控起搏参数：导线周围水肿多发生在术后1-3周，在此期内起搏阈值仍为急性期，所以一般不必在近期内程控起搏参数。了解患者术后症状对起搏器进行测试：出院前后，应对患者进行一次无创性的起搏器各种功能的测试，记录在案，以便与日后随访时进行对比分析。随访的内容和目的中期随访：植入后12周至5-6年（一年一次）随访内容：起搏器预计寿命优化起搏器参数随访的内容和目的

终末期随访：预计寿命不足一年随访目的：

监测电池电量变化

确定更换时机频率：1-3月/次ERI/EOL(择期更换指示/电池耗竭总终末期)起搏器的随访间隔急性期中期终末期

植入随访频率：出院前；12周时6-12月1-2月更换起搏器随访和程控内容和步骤1、病史及临床评估2、心电图3、胸片（必要时）4、用程控仪询问和打印起搏器相关参数5、起搏器测试、程控：

1）先检测起搏器的电池状态

2）测试起搏阈值、感知、导线阻抗

3）看“Holter”诊断报告，了解病人病情与起搏参数的合理性。调整起搏参数，优化起搏功能病史及临床评估询问患者症状：心律失常症状：晕厥、头晕、黑朦、心悸等；心功能不全症状：气短、浮肿、活动耐力下降等查看起搏器囊袋：有无红肿、渗液及破溃及起搏器移位是否有囊袋周围肌肉跳动颈部及上肢有无浮肿锁骨下静脉血栓术侧上肢及肩关节有无疼痛及活动障碍心电图普通小地图检查了解起搏感知功能是否正常；磁屏心电图判断起搏器电量（不常用）普通心电图磁频心电图电池状态良好程控频率DOO/VOO85bpm电池ERIVVI65bpmVOO65bpmERI：ElectiveReplacementIndicator（择期更换指示）通过心电图评估电量胸片正位及左前斜位了解并比较起搏器导线位置变化判断有无锁骨下挤压综合征程控仪菜单InterrogationMeasuredData…Tests…DiagnosticData…Print/Save…Parameters…ReturntoInitialReturntoStandardPatientData…SystemOptions…IEGM/Marker询问信息数据测试诊断数据打印、储存参数恢复原始状态恢复标准状态病人资料系统选择腔内心电图，标记可程控参数ModeDDDBaseRate60minHysteresisRateOFFRestRateOFFMaxTrackRate110min2:1BlockRate142minPulseAmpl3.9vPulseWidth0.37msP/RSensitivity3.0mVPulseConfigUNIPOLSenseConfigUNIPOL模式基本频率滞后频率静息频率最大跟踪频率文氏点频率脉压脉宽感知起搏极相感知极相AVDelay170msPVDelay150msRRAV/PVDelayOFFShortAV/PVDel70msARef(PVARP)275msPostV-ABlank100msVBlanking12msAutoCaptueOFFERSensitivity2.3mVMagnetRespBATTTESTAutoModeSwitchOFFVSafetyStandbyONPVCOptionsOFFPMTOptOFF起搏房室间期跟踪房室间期自动房室间期最短房室间期心室后心房不应期心室后心房空白期心室空白期心室自动夺获ER感知磁铁反应自动模式转换心室安全起搏室早后反应起搏器介导性心动过速R(RA)N(RL)L(LA)C(C)F(LL)心电图的连接第一步：评价起搏器电池状态2.直接观察程控仪显示的电池情况重要的第一步电