县人民医院医学装备管理全套表单剖析

县人民医院医学装备管理全套表单剖析县人民医院医学装备管理全套表单剖析46/46县人民医院医学装备管理全套表单剖析县人民医院医学装备管理表单汇总编制部门：设备科编制依据：二级综合医院评审标准（2012年版）编制日期：2012年9月12日县人民医院医学装备选购 申请表申请科室：日期：医学装备名称举荐生产厂家规格型号数量参考价收费标准引进理由①②③①②③①②③①②③①②③申请科室主任签字：年月日设备科科长意见：年月日财务科科长意见：年月日分管院长审批:年月日县人民医院医学装备选购 申请表序号设备名称规格型号用途,开展项目安排数量参考价123456申请科室效益分析：申请科室负责人:日期:设备科意见院领导批示县人民医院新进医用耗材申请表申请科室：日期：产品名称规格型号引进理由运用科室举荐生产厂家参考价①②③申请科室主任签字：年月日院感科科长意见：年月日药剂科主随意见：年月日医疗装备管理委员会审查意见：年月日分管院长审批:年月日县人民医院医用耗材申请表申请科室：日期：产品名称规格型号厂家数量要求下送日期申请科室主任签字：年月日药剂科主随意见：年月日分管院长审批：年月日县人民医院一次性植入人体的医疗器械申请表申请科室：日期：产品名称规格型号生产厂家供货商数量有效期患者姓名地址住院号联系疾病诊断手术日期手术医师签字年月日运用科室主任签字年月日消毒供应中心护士长签字年月日药剂科库管员签字年月日药剂科主任审核年月日院感科科长审核年月日分管院长审批年月日县人民医院医用耗材报废审批表申请科室：日期：物品名称规格型号厂家数量购置日期申请科室主任签字：年月日药剂科主随意见：年月日财务科科长意见：年月日分管院长审批：年月日县人民医院医学装备购置验收登记表序号装备名称规格型号出厂编号生产厂家供应商运用科室数量单价总价发票编号到货日期记录人备注县人民医院医学装备选购 可行性论证表设备名称：产地：预算价格：万元举荐厂家：规格/型号：可行性分析由使用部门填写本单位现有同类仪器设备：台。每台的功能利用状况,运用率,完好率：该设备的医疗效益,社会效益预料：该设备的经济效益预料：1,运用年限：年2,每周运用：小时3,每人次收费：元4,年诊治人次：次5,年经济收入：万元6,年修理,消耗费用估计：元7,投资回收期：年8,安排投入运用日期：该设备要求配套条件：房舍（现成,调整,拆建）：2,现有电力负荷能否解决：3,技术力气（现成,培训,调入）：4,配套设施及估计A有无零配件B消耗品来源其他运用科室负责人：日期：设备和财务部门审查意见可行性评估：质量,价格,售后,市场状况：（货比三家）设备科长：日期：财务科长：日期：医学装备管理委员会委员意见及签名医学装备管理委员会审查意见同意购置：不同意购置：委员会办公室主任：分管院长审批：院长批示：县人民医院医学装备选购 可行性论证表设备名称：产地：预算价格：万元举荐厂家：规格/型号：可行性分析由使用部门填写本单位现有同类仪器设备：台。每台的功能利用状况,运用率,完好率：该设备的医疗效益,社会效益预料：该设备的经济效益预料：1,运用年限：年2,每周运用：小时3,每人次收费：元4,年诊治人次：次5,年经济收入：万元6,年修理,消耗费用估计：元7,投资回收期：年8,安排投入运用日期：该设备要求配套条件：房舍（现成,调整,拆建）：2,现有电力负荷能否解决：3,技术力气（现成,培训,调入）：4,配套设施及估计A有无零配件：B消耗品来源：其他运用科室负责人：日期：设备和财务部门审查意见可行性评估：质量,价格,售后,市场状况：（货比三家）设备科长：日期：财务科长：日期：院领导审批：医学装备管理委员会意见：医院党政工联席会议确定：县人民医院医学装备管理考核表被考核人姓名岗位职称被考核人自评：考核结果（是否了解相关法律法规和部门规章；是否知晓相关制度和岗位职责；相关制度和岗位职责履行状况等）：设备科长：日期：报请院领导批示（考核结果不合格的）:院领导：日期：县人民医院医学装备运用人员岗位考核表被考核人姓名岗位职称再培训及考核内容：考核结果（是否熟识操作规程；现场操作状况等）：考核组成员签字：日期：报请院领导批示（考核结果不合格的）:院领导：日期：县人民医院医学装备运用培训及考核表运用科室装备名称装备型号生产厂家供应商安装公司安装工程师安装日期培训日期参培人员签字：培训内容：培训工程师：日期：考核结果：合格：不合格：运用科室负责人：日期：设备科长：日期：培训工程师：日期：县人民医院医学装备维护,保养,修理报告单运用科室设备名称设备责任人修理日期设备编号设备型号维保日期修复日期修理工程师故障现象(含故障发生日期,主诉故障等)：维护保养,修理具体过程及更换配件：维护保养,修理后鉴定结论：科室负责人：日期：评估审核人：设备科长：日期：县人民医院医学装备维护,保养,修理登记表序号设备名称规格型号运用科室维护,保养,修理摘要工程师签名日期县人民医院医学装备外修申请表申请科室：日期：医学装备名称规格型号生产厂家供货商购置价格购置日期修理缘由拟修理单位拟更换配件拟修理价格申请科室主任签字：年月日设备科科长意见：年月日财务科科长意见：年月日分管院长批示：年月日县人民医院医学装备丢失报请表申请科室：日期：医学装备名称规格型号生产厂家供货商数量购置价格购置日期启用日期丢失缘由申请科室主任签字：年月日设备科科长意见：年月日财务科科长意见：年月日分管院长批示：年月日县人民医院医学装备安装,调试和验收报告单设备名称设备编号规格/型号运用科室合同编号资金来源数量价格引进形式制造厂商供货单位到货日期新旧程度安装工程师安装日期验收情况仪器部分主机配件附件其它资料部分运用说明书技术说明书技术部分该设备的型号,外观是否符合合同要求：该设备的性能和各项技术指标是否符合合同要求：设备运用,修理培训是否完成：验收结论运用科室负责人：日期：设备科长：日期：县人民医院医学装备运用评价表设备名称产地型号/规格选购 价格万元投入运用日期运用科室使用状况分析由使用部门填写本科室现有同类仪器设备：台。每台的功能利用（开发）状况,运用率,完好率：该设备的经济效益分析：1,运用年限：年2,每周运用：小时3,收费标准：4,月诊治人次：5,月经济收入：万元6,年修理,消耗费用估计：元7,投资回收期：年该设备的社会效益分析：该设备配套设施状况分析：运用科室负责人：日期：设备管理和财务部门审查意见运用状况评估：设备科长：日期：投资效益评估：财务科长：日期：审查意见：设备科长：日期：财务科长：日期：院领导批示：县人民医院特别装备运行状况巡查记录表巡查科室设备名称规格/型号巡查日期参及巡查人员签字：运行状况巡查说明：□良好□正常□带故障运行□故障待修□差□一般□其它（详述如下）运用科室对设备运行状况评价及要求：运用科室对设备修理人员评价及要求：运用科室对设备管理评价及要求：运用科室负责人签字日期设备科对上述问题的处理意见：设备科长：日期：院领导批示：院领导：日期：县人民医院急救类,生命支持类装备巡查记录表巡查科室设备名称规格/型号巡查日期参及巡查人员签字：运行状况巡查说明：□良好□正常□带故障运行□故障待修□差□一般□其它（详述如下）运用科室对设备运行状况评价及要求：运用科室对设备修理人员评价及要求：运用科室对设备管理评价及要求：运用科室负责人签字日期设备科对上述问题的处理意见：设备科长：日期：院领导批示：院领导：日期：县人民医院计量设备修理记录表序号设备名称运用科室修理记录修理日期工程师签名县人民医院医学装备报废鉴定表设备名称申请科室规格/型号启用日期折旧年限残值设备报废原由（含经济,社会效益；修理价值；运用价值）：科室负责人：日期：修理工程师意见：工程师：日期：最终鉴定(必要时召开医学装备管理委员会)：设备科长：日期：财务科长：日期：院领导批示：分管院长：日期：县人民医院医学装备转科记录表原设备运用科室转科后运用科室设备名称设备型号设备购入时间设备转科时间设备转科缘由(运用效率低或应急须要):设备科长:日期:设备运行状态,技术参数有何变化：修理工程师：日期：设备运用人员：日期：运用科室意见：转科前运用科室负责人：日期：转科后运用科室负责人：日期：县人民医院医学装备管理睬议记录表会议名称会议主题会议日期会议时间会议地点主持人出席人员记录人缺席人员缺席缘由会议记录县人民医院医疗器械选购 评审会议记录表医疗器械名称参会人员项目编号选购 形式评审地点评审日期主持人监督人记录人会议记录开标记录投标公司规格/型号数量价格（元）备注评审记录评审人员签字：县人民医院医疗器械批量选购 评审会议记录表评审主题参会人员项目编号选购 形式评审地点评审日期主持人监督人记录人会议记录开标记录投标公司投标设备名称/规格/型号价格（元）备注会议记录开标记录（续前页）投标公司投标设备名称/规格/型号价格（元）备注评审记录评审人员签字：县人民医院医疗器械批量选购 评审会议记录表评审主题参会人员项目编号选购 形式评审地点评审日期主持人监督人记录人会议记录开标记录投标公司投标设备名称/规格/型号价格（元）备注会议记录开标记录（续前页）投标公司投标设备名称/规格/型号价格（元）备注评审记录评审人员签字：铜陵县人民医院招标选购 技术标评分表项目编号：项目名称：评标内容及分值技术水平（20分）品牌知名度（10分）性价比（10分）市场占有率（10分）售后服务（10分）附件1：可疑医疗器械不良事务报告表报告日期：年月日国家食品药品监督管理局监制报告来源：生产企业经营企业运用单位单位名称：:：联系：编码：A．患者资料1．患者姓名：2．年龄：3.性别男女4．预期治疗疾病或作用：B．不良事务状况5．事务主要表现：6．事务发生日期：年月日7.医疗器械实际运用场所：医院诊所家庭其它（在陈述中说明）8.事务后果死亡（时间）；威胁生命；机体功能结构永久损伤；须要内,外科治疗避开上述永久损伤；其它（在事务陈述中说明）。9.事务陈述：（至少包括器械运用时间,运用目的,运用依据,运用状况,出现的不良事务状况,对受害者影响,实行的治疗措施,器械联合运用状况）报告人：医师技师护士其他C．医疗器械状况10．医疗器械分类名称：11．商品名称：12．注册证号：13．生产企业名称：生产企业地址：企业联系：14．型号规格：产品编号：产品批号：15.操作人：专业人员非专业人员患者其它16.有效期至：年月日17.停用日期：年月日18.植入日期(若植入)：年月日19.事务发生缘由分析：20.事务处理状况：21．事务报告状态：已通知医院已通知企业已通知药监分局D.不良事务评价省级监测机构意见陈述:国家监测机构意见陈述:报告人签名：附件2：可疑医疗器械不良事务报告的有关说明一,医疗器械不良事务定义：获准上市的,合格的医疗器械在正常运用状况下，发生的或可能发生的任何及医疗器械预期运用效果无关的有害事务。二,报告范围：须要医疗器械生产企业,经营企业,运用单位供应的可疑医疗器械不良事务报告是死亡和严峻损害报告。其中，严峻损害指①危及生命；②导致机体功能的永久性损害或者机体结构的永久性损伤；③必需实行医疗措施才能避开上述永久性损害或损伤。“永久性”是对身体结构或功能的不可逆的损害，不包括小的损害或损害。三,报告原则：1,基本原则：造成患者,运用者或其他人员死亡,严峻损害的事务已经发生，并且可能及所运用医疗器械有关，须要按可疑医疗器械不良事务报告。2,面临事务原则：有些事务当时并未造成人员损害，但临床医务人员依据自己的临床阅历认为再次发生同类事务时会造成患者或医务人员死亡或严峻损害，则也须要报告。3,可疑即报原则：在不清晰是否属于医疗器械不良事务时，按可疑医疗器械不良事务报告。这些事务可以是及运用医疗器械有关的，也可以是不能除外及医疗器械有关的事务。四,免除报告规则：1,运用者在应用前能够发觉医疗器械有缺陷；2,完全是患者因素导致了不良事务发生；3,事务发生仅仅是因为器械超过有效期限；4,事务发生时，医疗器械预先设计的平安爱护措施正常工作，并不会对患者造成损害。五,留意事项：1,请务必填写清晰您的联系方式,产品名称和生产企业名称2,进口产品在生产企业联系方式一栏请填写境内代理企业联系方式3,如有问题请及聊城市医疗器械不良事务监测中心联系六,《可疑医疗器械不良事务报告表》填写说明《可疑医疗器械不良事务报告表》由患者资料,不良事务状况,医疗器械状况,不良事务评价四部分21条及报告来源信息组成。1,患者资料第1条至第4条为患者一般状况，包括：患者姓名,性别,年龄,预期治疗疾病或作用，资料请填写清晰，有利于资料的分析处理。其中：第4条预期治疗疾病或作用:是指涉及不良事务的医疗器械用于治疗的疾病或者预料运用该医疗器械所发挥的作用。例如，心瓣膜用于治疗二尖瓣狭窄;血管内支架用于治疗急性心肌梗死;角膜塑形镜用于矫正屈光不正；宫内节育器用于妊娠限制（避孕）。有关患者隐私的资料，如患者姓名在数据处理,反馈中将得到保密，不予公开。2,不良事务状况第5条至第9条为医疗器械不良事务状况，说明事务的性质和发生状况，死亡事务应注明死亡时间。第5条事务主要表现是指运用医疗器械后引发的，可能及该医疗器械运用有关的有害事务（包括副反应和并发症）。例如，放置节育器后因月经过多，经治疗,随访视察3个月以上无效而取器，则事务主要表现可填写“月经过多”；因月经过多,导致中度以上贫血而取器，则事务主要表现可填写“月经过多,贫血”；出现严峻腹痛治疗无效而取器，填写“严峻腹痛”；出现意外脱落，填写“节育器脱落”。第6条事务发生日期指应用器械者发觉，或经过检查发觉可疑不良事务（症状）的时间。第7条医疗器械运用场所此为多项选择，指医疗器械在出厂设计上，是在医院运用,诊所运用,患者个人运用还是可以在上述一个以上场所运用。例如，放置宫内节育器的操作过程是在医院或计生站进行的，可填写“医院”或“诊所”。第8条事务后果例如，因放置节育器后，出现盆腔炎，考虑可能及放置节育器有关而取器，并须要赐予药物治疗者，可填写“须要内,外科治疗避开上述永久损伤”；放置节育器后，出现带器妊娠者，可填写“须要内,外科治疗避开上述永久损伤”；放置节育器后，出现意外脱落者，填写“其它”。第9条事务陈述至少应包括运用医疗器械的目的,依据;医疗器械运用状况;预期效果应当怎样;出现了什么样的非预期结果;对患者造成什么影响;实行了哪些相应治疗措施;对器械实行了哪些补救措施;结果如何；同类事务再次发生能够出现的最大危害是什么；同类事务再次发生最可能出现的危害是什么。可另附A4纸报告。填写事务陈述项时，可以依据以下主要内容进行归纳填写：①一般状况：即患者或运用者在应用器械前的疾病或身体状