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文档简介

胆总管结石外二科曹登峰

7月病例

程洪辉,男,43岁,于2015-07-05入院,患者因“上腹痛2天”入院。入院查体:T:36.3℃P:72次/分BP:108/66mmHgR:19次/分体重:54kg辅助检查:肝功能:TBIL:40.2umol/LIBIL:21umol/LDBIL:19.2umol/LALT:223U/LAST:259U/L彩超:胆总管结石伴扩张,胆囊增大,肝脏轻度脂肪浸润,胰腺、脾脏形态学未见明显异常。诊断为:胆总管结石病情演变:2015-7-713:17患者现诉腹胀、腹痛较前稍有好转,无恶心、呕吐等不适,上腹部CT,结果显示胆囊炎、胆总管结石。7-810:45患者定于明日在全麻下行腹腔镜胆总管探查术,术前准备已完善。7-913:40患者今日在全麻下行经腹腔胆囊切除+胆总管切开取石+“T管引流术,现术毕安返病房,神清,平卧位,切口敷料外观干燥,T管一根在位,通畅,引出褐色液体约10ml,腹腔引流管一根在位,引出血性液体约10ml,保留导尿,色清,遵医嘱给予吸氧2L/分,心电监护及止血、抗感染、营养补液等对症处理,嘱禁食水。病情演变:7-1009:53患者生命体征平稳,切口处敷料外观干燥,T管一根在位,通畅,引出血性液体约70ml,保留导尿,色清,指导进食清淡易消化的半流质饮食,并鼓励患者床边活动,遵医嘱停心电监护、吸氧、保留导尿并给以抗感染、保肝、营养等对症治疗。7-1011:51患者小便已自解。7-1116:33患者今为手术第二天,已多次下床活动,切口敷料外观干燥,T管一根在位,引出褐色液体约280ml,腹腔引流管一根在位,引出淡血性液体约10ml,诉戳孔处疼痛不适,指导患者保护戳孔处及减轻疼痛的方法。病情演变:7-1211:58患者今为手术第三天,切口敷料外观干燥,T管一根在位,通畅,引出褐色液体约280ml,腹腔引流管一根在位,引出淡血性液体约5ml,诉戳孔处疼痛好转,无腹痛腹胀等不适。7-1215:48患者三天未解大便,给予饮食指导及运动指导。7-1310:06患者今为手术后第四天,切口敷料外观干燥,腹腔引流管一根在位,引出淡血性液体约5ml,T管一根在位,遵医嘱试夹管,观察有无腹痛腹胀等情况。7-1314:18患者大便一次,为诉不适。病情演变:7-1319:30患者诉腹胀不适,予以开放T管,引出褐色液体约100ml,诉腹胀较前好转。7-1409:31患者T管一根在位,试夹管,未诉不适。7-1510:58患者T管一根在位,试夹管中,未诉腹痛腹胀等不适,遵医嘱予以拔除腹腔引流管,敷料外观清洁干燥,无不适症状。7-1609:50患者现术后第七天,恢复良好,T管夹管中,遵医嘱予以出院。由肝总管和胆囊管在肝十二指肠韧带内汇合而成,向下与胰管相会合。全长约7~9cm,直径0.6~0.8cm分为四段:1、十二指肠上段2、十二指肠后段3、胰腺段4、十二指肠壁内段。胆总管起始段位于十二指肠上部上方,在肝十二指肠韧带内,然后居十二指肠上部后方,再向下,在胰头与十二指肠降部之间或经胰头之后,最后斜穿十二指肠降部后内侧壁中,在此处与胰管汇合,形成略膨大的肝胰壶腹,开口于十二指肠大乳头。在肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌包绕。在胆总管与胰管的末段也均有少量平滑肌包绕,分别称胆总管括约肌和胰管括约肌。肝胰壶腹括约肌保持收缩状态,由肝分泌的胆汁,经肝左、右管、肝总管、胆囊管进入胆囊贮存;进食后,尤其进高脂肪食物,胆囊收缩,肝胰壶腹括约肌舒张,胆囊内的胆汁经胆囊管、胆总管排入十二指肠

胆总管结石的定义与病因:胆总管结石是指位于胆总管内的结石,大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石,好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石,其形成与胆道感染,胆汁淤积,胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者,称之为继发性胆管结石,以胆固醇结石多见。

临床表现:

(1)上腹痛:剑突下疼痛或右上腹疼痛,呈阵发性刀割样绞痛,或持续性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向右后肩放射,伴恶心呕吐。(2)寒战、高热:于剧烈腹痛后出现寒战高热,体温可达39摄氏度—40摄氏度,呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后,脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。(3)黄疸:结石堵塞胆管后,胆红素逆流入血,病人出现黄疸。由于黄疸的程度与梗阻的程度,是否继发感染及阻塞的解释是否松动有关,故临床上,黄疸多呈间歇性和波动性。(4)严重者还会出现休克、意识障碍等。本病较胆囊结石发病急,症状严重,治疗困难。发作时阵发性上腹部绞痛,寒战发热和黄疸三者并存(夏科三联征),是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。

治疗原则:

1.胆总管切开取石术可见切开胆总管取石+T管引流,或经胆道镜取石。

2.胆肠吻合术可作为胆总管空肠Roux-en-Y吻合术或胆总管十二指肠吻合术。3.综合治疗如碎石取石溶石引流相结合,中西医治疗相结合。术前护理:*缓解疼痛:胆绞痛时禁用吗啡。*降低体温:根据病人的体温情况,采取物理

降温和(或)药物降温;遵医嘱应用足量有

效的抗生素,以控制感染,恢复正常体温。*饮食:病人选用低脂肪、高蛋白、高碳水化

合物、高维生素饮食。*纠正凝血功能障碍:肌肉注射维生素K110

㎎,预防术后出血。*保护皮肤完整性。术后护理:*体位:全麻未清醒者取去枕平卧位,头偏向一侧,直至麻醉

完全清醒,血压平稳后予以半坐卧位,以改善呼吸,有利于

引流。*营养支持与活动:术后禁食期间通过肠外营养途径补充;饮食恢复原则:无脂流质逐渐过渡到低脂饮食。指导患者

床上活动四肢,并协助q2小时翻身,预防下肢静脉血栓的形

成,促进肠蠕动,使肛门尽快排便、排气。*加强呼吸道的护理:保持呼吸道通畅,注意观察呼吸的变化,

病人术后一般给予持续低流量吸氧。鼓励病人深呼吸、有效

咳嗽,促进痰液排出,防止肺部感染。*病情观察:观察生命体征、腹部体征,有引流管时观察引流

情况,评估有无出血及胆汁渗漏。监测血清胆红素的变化。

T管引流护理1

.妥善固定引流管,防止导管扭曲、折叠、受压、脱落等,搬动患者动作要轻柔,并加强监护。对麻醉未醒的患者需适当约束肢体,防止患者燥动时将管拉出。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动时要保护好T型管。引流管长短要适宜,过长易扭曲,有碍胆汁流出,增加胆道或吻合口压力,容易发生胆瘘;过短则限制病人翻身活动,致引流管脱出,造成胆瘘。更换引流袋时须小心牵拉,防止T型管移位。如有脱出,应及时报告医生处理。2

.保持引流通畅

平卧时引流管的高度不能高于腋中线,站立或活动时引流袋不能高过胆管平面,以避免胆汁逆流引起感染。指导患者床上活动时注意引流管的位置,避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。检查通畅情况,并检查衍接处有无松脱。若引流出胆汁内含有泥沙样的结石,为了不引起T型管的阻塞,可用生理盐水给适当冲洗。方法是:用生理盐水20ml脉冲式冲洗,注意压力不可过大。

3

.记录24h引流液的量,严密观察引流液的颜色、量、性状,保持稳定持续引流,并对引流液进行床旁交接班。24h内正常引出深褐色或橙黄色澄清亮胆汁为300~800ml。避免速度过快、过多,如胆汁分泌多,引流量过大,及时报告医生,补充液体,以防发生电解质紊乱。如胆汁引流量明显减少,应挤压引流管,检查是否通畅,并检查衍接处有无松脱,密切观察有无腹痛、腹胀、腹膜炎等症状,以及时发现有无胆道梗塞发生。

4

.引流袋的护理

引流袋每天更换一次,更换时严格无菌操作,接头处严密消毒,预防逆行感染。

5、引流3-4天后如胆汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部,有利于胆汁回输有助消化。6.

如果T形管引流通畅,胆汁色淡黄、清亮、无渣且无腹痛无发热等症状饮食情况恢复,大小便正常,胆汁引流量逐渐减少,颜色呈透明黄色或黄绿色,无结石、无沉渣及絮状物,一般术后10~—14天可夹闭管道。开始每天2~—3小时,无不适可逐渐延长时间,直至全日夹管。在此过程要观察病人的情况,有无体温增高,腹痛,恶心,呕吐及黄疸等。

7、一个月左右后,行T型管造影,若造影无异物,残石、狭窄,胆肠吻合口通畅情况下,则于造影后再引流1-2日,以及时排出造影剂。经引流观察无特殊反应,可拔除T形管。8、拔管后,注意观察患者的食欲、黄疸、腹部体征,警惕胆汁外漏的发生。

拔管的指征:术后两周拔除T型引流管,其拔管指征为:黄疸消退、无腹痛、无发热、大小便正常、胆汁引流量逐渐减少,颜色呈透明黄色或黄绿色,无脓液、结石、无沉渣及絮状物,可考虑拔管。拔管前先试行夹管1~2天,注意夹管时有无腹痛,发热及黄疸的出现,如上述症状出现,说明胆总管下端仍有阻塞,不能拔管,应将夹管开放继续引流。如无上述症状再通过X线下行T型管胆道造影,了解胆道下端是否通畅,若胆道通畅,次日拔管。拔管后1周内,应警惕胆汁外漏,甚至发生腹膜炎,观察体温有无黄疸和腹痛发作,以及时处理。

胆道术后复发性胆总管结石原因分析1.术后残石一般胆囊切除术后,考虑为胆囊结石在手术中落入胆总管未及时发现造成胆道残石。

2.肝胆管结石脱落合并有肝胆管结石,行胆总管切开取石加T形管引流术后复发,由于设备和技术条件的限制,肝胆管结石未能有效处理,日后脱落入胆总管造成复发。

3.胆管炎、狭窄等造成再发结石

4.胆总管结石的术后复发,除了术中结石残留外,其形成机制与原发性胆总管结石相同,胆管感染是主要因素,胆汁淤积是必要条件。

如何预防胆结石的发生针对胆结石发生的病因,预防胆结石,应考虑以下几方面因素:1、注意饮食。食物以清淡为宜,少食油腻和炸、烤食物,高脂肪食物的摄入要适量。2、保持大便畅通。六腑以通为用,肝胆湿热,大便秘结时,症状加重。所以保持大便畅通很重要。3、改变静坐生活方式,经常进行体育锻炼,适时减肥。4、要养性,少发火。长期家庭不和睦,心情不畅的人可引发或加重此病,要做到心胸宽阔,心情舒畅。5、克服不进早餐的不良习惯,以避免脂肪堆积,进而导致胆结石。6、注意饮食卫生,养成良好的卫生习惯(肠道寄生虫病和肠道感染是我国胆囊结石的主要病因)。7、定期体格检查,一旦发现结石应及时治疗。

胆总管结石术后怎么防复发?胆总管结石术后预防结石复发,是医生和患者共同关注的问题。对于胆结石或胆结石术后患者,一定要注意饮食清淡,尽量少吃油腻食物。至于应该清淡到什么程度,确实没有明确的标准,但是也不能过于清淡,过于清淡无疑对会导致营养不良,身体健康受损。其实坚持普通饮食即可,即多吃蔬菜,少吃肥肉和动物油,规律饮食,戒烟酒,少吃零食,加强运动锻炼。如果不坚持清淡饮食,仍然吃大量油腻饮食,吸烟喝酒,容易导致结石复发。胆结石手术后,平时不需要服用药物预防。但是必须定期检查,可6个月至1年上腹部B超复查一次,患者自身也要注意观察,一旦有什么不适就应该去医院检查,看是什么原因,以便早发现、早治疗。

护理诊断P1:疼痛:与胆绞痛有关P2:知识缺乏:患者缺乏相关知识P3:焦虑:与担心,手术及治疗预后的效果有关P4:

有感染的危险:与腹部切口与多种置管(T管、切口引流管、尿管)有关P5:有意外拔管的危险P6:营养失调:低于机体需要量P7:皮肤完整性受损的危险——与长期卧床有关P8:潜在并发症——有再出血的危险P9:潜在并发症——胆瘘P1:2015-7-5疼痛:与胆绞痛有关I1:1.评估疼痛的部位、性质、强度、持续时间和患者对疼痛的耐受力;2.提供安静舒适的休息环境,各项护理操作宜动作轻柔;3.指导病人缓解疼痛的方法如听音乐、聊天等分散注意力。O1:2015-7-8患者疼痛得到缓解P2:2015-7-5知识缺乏:患者缺乏相关知识I2:1.详细介绍手术的相关知识,给予健康教育;

2.对病人提出的问题回答明确,积极有效的解释,建立良好的治疗性关系。O2:2015-7-8患者掌握术前准备的相关知识,积极配合。P3:2015-7-5焦虑:与担心,手术及治疗预后的效果有关I3:

1.做好心理护理,告知患者可以通过看书,看电视,听音乐等措施来消除紧张不安心理,保持情绪稳定;2.告知患者手术及治疗预后的相关知识,加强患者对身体康复的信心。

O3:2015-7-8病人对手术有一定的了解,对疾病有正确认识,对身体康复恢复信心。

P4:2015-7-9

有感染的危险:与腹部切口与多种置管(T管、切口引流管、尿管)有关I4:1.严格执行无菌操作,定期更换引流袋;2.每日认真做好基础护理(口腔、尿口),保持床单位清洁、干燥;3.保持引流管通畅,观察引流液的颜色、性状和量,有异常及时汇报;

4.按医嘱定时定量使用抗生素;5.必要时查血常规、尿常规。

O4:2015-7-16患者生命体征平稳,尿液无异常。

P5:2015-7-9有意外拔管的危险I5:1.加强健康教育,告知患者管道滑脱的危险,床头放置警示标识;2.有效固定插管;3.测量并记录插管的外留长度;4.保持管道的通畅。O5:2015-7-16期间未发生意外拔管危象。

P6:2015-7-9营养失调:低于机体需要量I6:1:遵医嘱补充水、电解质、维生素,以维持水、电解质、酸碱度配合,以及术后机体高代谢及修复需要;2:指导患者进食高蛋白、低盐低脂饮食,少量多餐,以促进切口愈合。O6:2015-7-12患者营养失调得到改善和修正。P7:2015-7-9皮肤完整性受损的危险——与长期卧床有关I7:1.鼓励病人多活动,勤翻身,经常按摩病人受压部位,防止压疮的发生。2.保持床单清洁干燥。3.协助病人做好生活护理。O7:2015-7-16患者未发生压疮。P8:2015-7-9潜在并发症——有再出血的危险I8:1:严格监测生命体征,观察病人腹痛情况;

2:观察腹腔引流管、T管引流液的变化,一旦短时间内流出大量鲜红色液体,应立即通知医师,并更换引流袋,记录引流液的颜色、量、性质。O8:2015-7-12术后无出血。P9:2015-7-9潜在并发症——胆瘘I9:1:妥善固定引流管,保留适当的长度以利翻身,防止牵扯引流管导致胆汁外漏;

2:按时挤压引流管,防止堵塞。保证瘘口引流通畅,防止胆汁性腹膜炎。3:观察腹部置管处有否胆汁流出或病人有无腹痛、发热等感染症状;4:胆汁外渗多时,可给予引流口处持续负压吸引,以保持皮肤干燥O9:2015-7-12术后未发生胆瘘。

胆漏是肝胆外科并非少见且严重的并发症之一,因为其处理相对比较棘手,且易引发医患纠纷,必须引起临床外科工作者足够的重视。

胆漏:多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切断的病人,或是发生胆总管残端漏的病人。由于术中麻醉、手术创伤打击,病人的胆汁分泌往往受到抑制,故切口小胆漏少时往往不易被术者发现,丧失了术中修复的机会。(1)拔T管后胆漏,误拔(2)胆肠吻合口漏(3)单纯胆囊切除术后发生胆漏(4)胆囊管残端漏

(5)肝内胆管结石伴发肝胆管胸腔胆漏(6)肝内胆管结石行左肝外叶切除术后结论:胆漏多发生于胆囊切除术,胆管手术及拔T管后,主要原因与胆管的损伤肝床毛细胆管和细小副肝管损伤,局部炎症和操作不当有关。胆漏的原因

胆漏的处理

:(1)保守治疗,原腹腔引流管继续引流或换成双套管引流。已拔T管者从原T管口插入合适的导尿管,并将导尿管剪1~2个侧孔。如能顺利引出胆汁,可继续观察病情,同时给予禁食、补液、积极抗炎治疗。如上述处理后病情无改善或加重,应尽早考虑开腹手术。或超声波引导下穿刺置管肝下胆汁淤积处引流。(2)PTCD(经皮肝穿刺胆道引流),ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)

。胆囊切除术后胆漏,多为迷走胆管所致。迷走胆管有时比较粗,引流量可以比较多。比较理想的治疗方法是:行ERCP,放置引流管,以通畅胆道引流,降低胆漏处的压力,使胆漏能够较快的愈合。通过以上处理,大部分胆漏都能自行愈合。

(3)开腹手术。术中重放T管并冲洗引流腹腔。如胆管压力低,胆汁漏出量少,可放置腹腔引流而治愈。

胆漏的预防:根据以上分析,拔T管一旦胆漏发生,会增加病人痛苦,延长住院时间,应予重视并预防其发生。措施有:

1.熟悉局部解剖,手术野清晰,动作轻柔仔细,对于可疑胆管或迷走胆管均应结扎,以免遗留胆漏。2.拔管前必须行胆道造影,确认胆道无梗阻。3.拔管的动作轻柔,不宜用力过度。

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