吞咽障碍评估与治疗

吞咽障碍评估与治疗吞咽障碍的定义吞咽障碍的老定义：食物由口腔到胃的移动过程发生困难。新定义：包括在准备吞咽时的所有行为、感觉和主要动作反应。这些反应包含了病人是否能够意识到自己即将要进食，能否以视觉辨识食物，以及对食物气味与食物本身产生的一切生理反应，如唾液的增加。吞咽障碍的征兆与症状包括：无法辨识食物，难以将食物放置于口中，无法控制口中的食物或唾液。在吞咽之前、中、后咳嗽，经常在用餐将结束或结束后不久咳嗽、反复性肺炎、不明原因造成体重减轻、嗓音有咯咯声的特质或在吞咽后、用餐将结束或结束后，咽部或胸腔分泌物增加，以及病人抱怨自己有吞咽障碍的问题。吞咽障碍的并发症肺炎、营养不良、脱水正常吞咽的解剖与生理（标题）解剖构造：吞咽的解剖区域包括了口腔、咽部、喉部及食道。（加图2.1-图2.10）页数p16-p24页会厌软骨和杓会厌皱褶、杓状软骨、会厌软骨基部和假声带，与真声带形成喉部的三层括约肌，可由咽部开始将喉部完全关闭，以防止吞咽时食物或液体的呛入。（二）生理：吞咽的动作有四个时期：口腔准备期、吞咽的口腔期、咽部期、食道期。1、口腔准备期：能辨识食物接近嘴巴以及要放置口中的感觉，对开始口腔准备动作极为重要。食物放入口中时，嘴唇会维持密闭的状态，以确保食物或液体不会掉出嘴外，使用鼻呼吸，舌头两侧抵住侧牙槽，形成杯状而包住液食团，食物含在舌头中线与硬腭之间，舌头的前端抬起碰到前齿槽隆起处，或将食物含在舌头前方的口底处，分别称为“舌上位”与“舌下位”。生理在口腔准备期时，若未进行咀嚼，硬腭会被往下与往前拉，以封住口腔而与咽部隔离，若需咀嚼食物，即需下颚与舌头做往侧边旋转的动作，舌头把食物放在牙齿上，当上下牙碰在一起压碎食物时，食物往内侧朝向舌头的方向掉落。而舌头会在下颚打开时，将食物移到牙齿上面。在形成食团与吞咽的口腔期开始前，这种循环会一直重复许多次。舌头还会混合食物与唾液。生理两颊肌肉的张力能使侧沟关闭，以避免食物从侧边掉落至下颌骨与两颊之间的沟槽。舌头的转动与下颚的移动会一直持续，直到食物被适当地清除为止。当正在进行咀嚼时，硬腭并不会被往下往前拉，所以食物有过早向后溢出，是正常现象。但液体、糊状物在吞咽口腔阶段就有过早向后溢出的现象，则为不正常。在吞咽的口腔准备期，喉部与咽部是处于静置的状态。此时呼吸道是开启的，且会持续经鼻呼吸。（图2.13p31)2、口腔期：吞咽口腔期起始于舌头开始把食团往后移动，如果食团保持于舌下的位置，那么舌尖会往前移动，把食团举起到舌面，并置于舌上位，这个动作会流畅的移动食团，并直接进入口腔期的舌头后送动作。口腔期舌头移动常被描述为一个挤压的动作，舌头中线会抵触着硬腭，而持续将食团往后推挤。另一种描述舌头动作的方式是：舌头会沿着舌头中线由前向后滚动，并伴随着舌头提高动作，依序将食团往更后方的位置持续推送，舌头的两边和舌尖会和齿槽缘维持相互碰撞。此时舌头产生的中央沟槽，是让食物通过而往后移动的通道。总之，正常的吞咽口腔期需要完好的双唇肌肉组织，以确保适当地密闭，进而防止食物由口腔流出，需要好的舌头动作，将舌头往后推送，需要完好的两颊肌肉组织，以确定食物不会掉入侧沟，亦需正常的颚肌，与可经由鼻子顺畅呼吸的能力。3、咽部期（1）启动咽部期吞咽。当食团的头部通过前咽腭弓及舌根与下颌骨下缘相交的任一点时，吞咽的口腔期结束，咽部期吞咽即应启动。如果咽部期吞咽在此时没有被启动，那么会认为是咽部期吞咽延迟启动。不论是食物、液体或是唾液，除非有东西在我们口腔里，否则人类是无法吞咽的，如果连续做四次快速吞咽，在吞第二、三口后，很难再继续吞咽，这是因为口中的唾液用尽。启动咽部期吞咽主动吞咽与启动咽部期吞咽间有相关性存在，单纯放置食物或液体在口中时不会启动咽部期吞咽的，除非主动开始吞咽。主动与反射这两个要素牵涉着正常的吞咽的，若仅有一种机制存在，是无法产生如正常由口喂食过程中所出现之规律与即时的吞咽动作。（2）咽部期吞咽：腭咽闭锁：硬腭上提与后缩而完全盖住腭咽，以阻止物质进入鼻腔中。舌骨与喉部上提与往前移动。喉部闭合：关闭喉部三个括约肌----真声带、喉部入口（假声带、前倾的杓状软骨及喉部上提时基部增厚的会厌）和会厌，阻止物质进入呼吸道。咽部期吞咽：环咽肌张开，以允许食物进入食道。舌根和咽壁活动：舌根倾斜将食团运送至咽部，然后舌根后缩与向前突出的后咽壁接触，舌根后缩与咽部收缩产生的压力会永远作用在食团的尾部，咽部收缩肌规律地由上到下收缩。4、食道期因为吞咽的食道期通常不对任何治疗性运动有反应，所以不在康复范畴。一系列的管子与活门机转（图2.16;p40)研究吞咽所用的仪器超音波电视内视镜电视荧光摄影闪烁造影术肌电图电子喉头分析仪颈部听诊法：聆听和记录吞咽时的声音颈部听诊法：呼吸的声音咽部压力计测量法吞咽异常表4.1（p82-p82)电视荧光侧面像：1、吞咽口腔准备期的异常：无法将食物含在口腔前端——嘴唇闭合不足，无法含住食团——舌头塑性或协调不足，无法形成食团——舌头动作范围或协调性不足，食物掉入前唇沟——嘴唇张力不足，食物落入侧颊沟——脸颊张力不足，食物含在异常的位置——舌头控制情况不佳，舌头外吐。2、口腔期的吞咽异常：延迟口腔期启始时间——吞咽失用症；口腔感觉减弱，舌头的搜寻动作——吞咽失用症，舌头向前伸以启动吞咽动作——舌头外吐，在前唇沟有食物残留——双唇张力不足，在侧颊沟有食物残留——脸颊张力不足，口腔底部有食物残留——舌头塑性程度不足，或舌头无法与前方及两侧牙龈形成周边密合状态，舌头中央凹槽有残余的食物——舌头疤痕，口腔期吞咽异常舌头上方有残余的食物——舌头活动范围或力量不足，舌头收缩（蠕动）异常——舌头动作不协调，舌头与硬腭间的接触不完全——舌头上抬程度不足，食物附着（残余）在硬腭上——舌头上抬或力量不足，舌头前后移动程度不足——舌头协调性不足，重复的舌头摇滚动作——帕金森氏症，食团控制不佳，过早掉落咽部的液体、布丁状食物——舌头控制能力不足，舌头软腭闭锁不全。3、启动咽部期吞咽之异常：口腔期与咽部期吞咽的过渡期。延迟启动咽部期吞咽：指的是当食团前端进入咽部，但咽部吞咽动作并没有被启动，吞咽动作启动与否，可以从喉部的位置是否有上抬的情形来断定。对于成人而言，不论年龄大小，只要咽部期延迟时间超过两秒，或虽未达两秒，但在延迟咽部期中有吸入的现象，就是不正常的延迟现象，对于婴儿而言，不正常延迟的定义是最后一次舌头吸吮动作，与咽部期吞咽的开始间隔超过一秒，或是在食团堆积的过程中发生吸入的现象。4、咽部期吞咽异常：吞咽时产生鼻腔逆流——腭咽闭锁不全。假会厌（在全喉切除之后）——当病人吞咽时，任何咽部括约肌的动作都会将这个皱褶往后拉，并使咽部变窄，导致病人几乎无法将食物推过假会厌。颈椎骨质增生——使病人有吞咽异常的“感觉“。食物堆积在咽部一侧及梨状窦中——单侧咽壁无力。吞咽后附着在咽壁表面——双侧咽壁收缩无力。吞咽后会厌留有残余物——舌根向后移动不足。咽壁凹槽中的附着——疤痕组织、咽囊。喉部上抬不足——在呼吸道上方有食物残余。咽部期吞咽异常吞咽后的喉部呛入及吸入现象——呼吸道入口关闭不足（杓状软骨到会厌根部与假声带之间）。喉部呛入现象的病因——喉部提高的程度不够，造成呼吸道入口微张;杓状软骨往前倾斜得不够多，无法关闭呼吸道的入口，或是喉部上升的太慢。在两个梨状窦上都有食物残留——喉部向前移动程度不足；环咽肌功能失常；或是食道开口狭窄。残余物布满整个咽部——普遍性的咽部功能失常，包括舌根后送的程度不足，咽部动作程度不足，喉部上升程度不足。5、颈部食道期吞咽异常：食道至咽部的逆流气管食道瘘管Zenker′s憩室逆流或胃食道逆流疾病后前像1、口腔准备期：无法与牙齿对齐——下颚动作不足无法用舌头将食物侧送——舌头往两侧移动的程度不足无法压碎食物——舌头上抬幅度不足食物落入侧颊沟——脸颊张力不足食物掉入口腔底部——舌头控制能力不足食团在口腔中四处溢散——舌头塑性及精细动作控制能力不足2、咽部期：单侧会厌谷有残留物——单侧舌根向后移动功能失常梨状窦一侧有食物残留——单侧咽部功能失常声带闭合程度不足声音高度不一致（见于部分喉切除术后）吞咽障碍的评估表5.1（p146)吞咽障碍的治疗代偿性治疗方法：1、改变姿势2、增加感觉输入3、调整食物的量与速度4、改变食物的质地或粘稠性5、采用口内赝复直接与间接治疗改变姿势：表6.1（p209)增加口腔感知的技巧：包括：（1）将食物送入口中时，增加汤匙下压舌头的力量。（2）给予酸性的食团。（3）给予冰冷的食团。（4）给予需要咀嚼的食团。（5）给予大量的食团（3ml或更多）。（6）温度触觉刺激（冰刺激前咽门弓4—5次）。增加口腔感知的技巧：另外吸吮吞咽法也是最常用来改善咽部期吞咽启动的技巧，吸吮吞咽法是指在唇部闭合时，增加舌头与下巴间垂直的吸吮动作，以诱发启动咽部期的吞咽。此技巧亦可帮助口水控制不佳的病患将口水吸回口中。调整进食的量与速度改变食物质地(表6.2，p214)口内膺复治疗技巧的种类：口腔控制与口腔与咽部活动度运动练习：可以改善唇、下颌、口腔部的舌头、舌根、喉部及声带（闭合动作）的动作程度。舌头活动度运动练习：包括抬高舌头与侧送运动，可改善口腔期的通过时间。方法：将口尽量打开将舌头前段抬得愈高愈好。抬高舌头后段愈高愈好。将舌头于口内伸向左右两侧，愈远愈好。将舌头伸出口外，愈远愈好。将舌头往后缩，愈远愈好。维持一秒后放松。每次重复5——10次，约4——5分钟。上述动作可用压舌板等抗阻一秒练习。食团控制运动：改善操弄物体的粗动作运动，含住紧密食团的运动。

改善操弄物体的粗动作运动：用4cm*4cm卷成筒状的纱布垫，让患者用舌头操弄一端的纱布，另一端由治疗师握住，要求患者仅仅把纱布含在舌头与硬腭之间，将它由一侧移到对侧，并将它由前往后滑动。每次尝试后，要求患者评估这次的成效，并告知治疗师物体在口内的哪个地方。当患者可大范围移动纱布时，要求他将东西由嘴中间部位移至某侧的牙齿处，再回到中线，而后再到对侧牙齿处，做环状移动。当患者可较快地做这些动作时，由治疗师握住绑着线的糖果，要求患者重复同样动作。当控制能力改善时，可以给患者口香糖咀嚼。含住紧密食团的运动：当病患能在口中大范围地操弄物体，才可以进行含住紧密食团的运动。通常一开始用三分之一汤匙的糊状物放在患者舌头上，要求他将食团在口内四处移动，不能掉落或在口内散开，这需要患者将舌头形成杯状以围绕住食团，结束时，让患者吐出，并检查口内有无残留物。当患者成功地完成时，可加大食团的量。再后可练习液体。推进食团的运动：使用4cm较窄的纱布卷，沾些橙汁，将它置于口内，要求患者将舌头向上且往后推，顶住纱布，把液体由纱布中挤出，同时将液体推向后方。若患者舌头垂直的动作范围严重不足，可加厚纱布卷。咽部构造的活动度运动练习：呼吸道入口的关闭练习：先学习闭气一秒而后放松，然后给予吞咽手法治疗。舌根部运动：（1）要求患者将舌头在口中向后缩得愈远愈好，维持一秒。（2）将舌根部向后缩假装漱口，愈用力愈好，而后放松。（3）假装打哈欠，可使舌头向后缩。其中漱口可使舌头达到最佳的后送程度。咽部构造的活动度运动练习：喉部上抬运动：假声练习。要求患者慢慢提高音调，音调升到愈高愈好，直到既高且尖锐的声音。当达到最高音时，必须努力维持这个最高音几秒钟。发假声时，喉部必须尽可能地提高，如同吞咽时一样，患者可以用一手轻轻地将喉部向上推，以协助喉部上抬。但是在尝试吞咽时，勿使用手协助，以免挡住吞咽动作时喉部上抬的路径。吞咽手法：表6.3（p226)上声门吞咽法：（1）深深吸口气后闭住气。（2）保持闭气状态，并轻轻盖住你的全切套管（如有全切管时）。（3）吞咽后立即咳嗽。这些步骤需先让病患吞口水做练习，再给真正的食物。上声门吞咽法：对某些患者而言，“深吸口气且闭住气”的指导语无法让他们闭合声带。治疗师可以指导患者“吸气然后轻轻吐气，闭气，在闭气的同时立即吞咽”，因为在吐气时，两侧的声带会稍向中靠，在吐气的时候开始闭气，可使声带闭合。或者治疗师可要求患者“吸气后说啊，停止发声，同时闭气”。超上声门吞咽法：给予病患下列指示：“吸气并且紧紧地闭气，用力向下压，当你吞咽时持续保持闭气，并且向下压，当你结束时立即咳嗽。”用力向下压的动作可以协助杓状软骨向前倾，关闭假声带及关闭呼吸道入口。此法用于呼吸道入口闭合不足的患者，特别是做过喉声门上切除术的患者。超上声门吞咽法也可当做一种运动，对于有正常解剖构造的患者，可以改善舌根后缩的能力。用力吞咽法：治疗师可提供下述指导语：“当你吞咽时，用你所有的肌肉用力挤压”。这样可以让舌头在口中沿着硬腭向后的每一点以及舌根部都产生压力。孟德森吞咽手法：治疗师需提供的指导语如下：“吞口水数次，并且注意吞咽时颈部变化。如果吞咽时可感觉到有东西（喉结）上提及下降，请你告诉我。现在，当你吞咽时，如感觉有东西向上提，不要让你的喉结掉下来，利用你的肌肉将它保持在上方数秒钟”。替代性的指导语如下：“当你吞咽时，可否感觉到吞咽的东西都挤压在一起？当你有这样的感觉时，开始吞咽且维持这种挤压的感觉”。维持挤压的感觉可解释为将喉部上抬至最高位置的时长拉长，这时，舌根部会向后缩至最远以接触咽部，而呼吸道是关闭的。特定吞咽异常的治疗与处置1、影响口腔准备期的吞咽异常：（1）唇部闭合不足：为改善唇部闭合，需先展开唇部的活动度运动练习。这些运动包括：a唇向两旁延展，做出发”yi”的口型，愈远愈好，并维持一秒钟。b园唇，愈紧愈好，并维持一秒钟。C将唇用力闭紧且维持一秒钟，如唇部无法闭合，可要求患者闭唇用力含住一叠压舌板、一根汤匙或其他东西，当动作的力度与幅度增加时，可缩小物体的大小至仅有一根压舌板的厚度，此时应可做到唇部闭合的动作了。唇部闭合不足：要求患者维持唇部闭合一分钟，且一天重复10次，隔天，一次闭合两分钟，一天重复10次，依次增加时间，直到一次能闭合10分钟，一天10次为止，在规律地执行两周后，患者即可习惯正常的唇部闭合。让患者闭唇抵抗侧方与前方的阻力可帮助他改善唇部的闭合，治疗师可利用一根压舌板，要求病患在治疗师或患者本身要抽出压舌板时，闭唇且紧紧地含住压舌板。其他的运动还包括当患者或治疗师试着用手将唇分离时，要持续唇部闭合。（2）舌头咀嚼时侧送的范围不足：暂时性的处理方式是进食液体或软食或者可将食物置于舌头最灵活的一侧，且将头微倾向此侧，把食物保持在这一侧，以作最好的控制。增加舌头侧送范围的运动（前面已讲）颊部肌肉张力不足或颊部有疤痕：暂时性的处理方式是教患者在受损的脸颊外部施予压力，以关闭脸颊与下齿槽间的沟槽，将单手轻触受损的脸颊，应可提供足够的压力，或者将食物放置在未受损的一侧，还有将头倾向于受损的一侧。舌头咀嚼时侧送的范围不足：为了增加颊部肌肉张力，患者必须进行脸部运动，包括（1）用力园唇呈“又”的口型，及将唇拉长至“yi”的口型，再快速重复这两个动作，（2）嘴巴笑的开些，且将唇用力咧开越过牙齿，（3）将唇拉至一侧，愈远愈好，维持一秒，而后至另一侧。（3）下颌侧送范围不足：暂时性方法是：下巴完全侧移，而不能正常咬合，要教导他用舌头与硬腭相抵去磨碎食物以增加饮食的选择。下颌活动度运动练习以增加侧移的幅度，这些运动包括：（1）将下巴张得愈开愈好，且维持在最大的幅度达一秒。（2）将下巴打开且移动至每一侧，愈远愈好，在最远位置停一秒。（3）移动下巴做绕圈圈的动作，每个方向皆需尽可能达到最远的位置。治疗师可将手轻放在下巴，施加外力去协助病患。（4）舌头垂直移动的范围不足：增加舌头活动度练习（前面已讲过）。若患者在经过数月练习，仍无法让舌头与硬腭相碰触，建议使用颚再成形膺复，它设计的目的是让硬腭的圆顶降低，以补足舌头上抬功能的不足，若在膺复做好后，病患舌头上提的程度有持续进步，可减小硬腭膺复的大小，以配合舌头动作改善的程度。舌头动作不足以形成食团：暂时性方法是建议病人将头稍稍向前倾，将食团留在口中前方，直到引发吞咽动作，可以避免掉入侧面的沟槽，在开始吞咽时，病患再将头回到正常位置。舌头垂直移动的范围不足：治疗方法前面已讲过。将食团维持在正常位置的能力不足：给患者一个浓稠的糊状食团（约三分之一茶匙），要求他有意识地含住食团，并用舌头顶在硬腭前方与中间。这个运动需要舌头尖端及侧面边缘与牙齿后方的齿槽接触。然后将食团变的愈来愈稀，以增加训练的困难度。（5）口腔敏感度不足：需将食物置于口腔中较敏感的一侧，使用冰冷的东西、轻辣或有敏感味道的食物，也可加强放置食物的能力。2、影响吞咽口腔期的吞咽异常：（1）舌头外吐：对这些患者，加强他们对外吐状况的感知，并要求他们有意识地将舌头放在齿槽边缘，且采用往上——往后推的方式开始吞咽，通常可减少舌头外吐的情形，将舌头的中段往下压也可减少外吐，这个方法应在喂食时使用。代偿方法是教患者将食物放在舌头后方，藉以避免外吐的习惯。在舌头外吐严重到将食物推出嘴巴外的，将头微向后倾，可协助将食物留于口中。（2）舌头上提不足：在过渡时期，可教患者将食物放在舌头后方，或将液体滴入口咽部，以跳过舌头上抬的需求，如果患者有能力吸吮，可将吸管置于口腔后方接近咽门弓的位置，以促进液体的吞咽，也可将头倾向后方，利用重力协助。运动治疗的方法前面已讲。舌头前后移动不足：与舌头上提不足方法一样。（3）舌头前后移动的形态混乱：多见于帕金森氏病人，他们会有舌头重复快速滚动的动作，这会使食物在口腔中停留较长时间。治疗方法是提醒他注意滚动的动作，且要求他有意识地含住食团，并用舌头抵住硬腭；再做一个舌头用力向后移动的动作以引发吞咽。（4）舌头力道不足：抗阻运动，舌头向各方向抗阻。（5）吞咽失用症：增加感觉输入，前面已讲过。（6）舌头有疤痕：舌头有疤痕并无法用运动加以改善，要教患者将食物置于疤痕的后方，并将头向后倾。有时疤痕看起来会很小，但在舌头移动时，由于疤痕的牵扯，会产生一个很大的凹，让食团堆积于此而无法送到后方咽下。（7）延迟或没有启动咽部期吞咽：治疗方法包括温度触觉刺激，吸吮吞咽或使用特定感觉特性的食团如酸的、冰冷的或特定大小的食团，前面已讲过。代偿性技巧是要求患者在吞咽时将头倾向前方。3、影响吞咽咽部期的吞咽障碍（1）双侧咽部收缩不足：没有直接治疗技巧可以改善咽部收缩。舌头把持（或称masako手法）设计的目的是为了运动上收缩肌（舌咽肌）。上收缩肌负责舌根部收缩，并使位于舌根部的后咽部的后咽壁向前