重性精神疾病严重精神障碍患者管理服务规范省卫生计生委

重性精神疾病〔严重精神障碍〕患者管理效劳标准江苏省精神卫生中心钱宁年11月第一页，共36页。内容管理效劳标准绩效考核指标存在问题原因分析及解决方法第二页，共36页。重性精神疾病患者管理效劳标准效劳对象效劳内容

信息管理随访评估分类干预安康体检效劳流程效劳要求

第三页，共36页。重性精神疾病患者管理效劳标准提供效劳主体基层医疗卫活力构城市社区卫生效劳机构乡镇卫生院/村卫生室〔不包括实验室和辅助检查〕技术指导机构精神卫生专科医疗机构疾病预防控制机构〔信息系统的运行与维护〕第四页，共36页。重性精神疾病患者管理效劳标准效劳对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者辖区内有固定居所〔包括家庭、康复与照料机构等，除外精神病专科医院、综合医院〕连续居住时间在半年以上效劳病种6大类重性精神疾病第五页，共36页。重性精神疾病患者管理效劳标准信息管理信息来源家属提供直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫活力构的疾病诊疗相关信息〔门诊确诊患者信息与出院信息〕进展一次全面评估，建立安康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表录入?江苏省严重精神障碍信息系统?〔直报用户帐号开设到乡镇级〕第六页，共36页。重性精神疾病患者管理效劳标准随访评估-根据病情变化及时调整随访周期随访周期病情不稳定-1次/2周〔至少增加4次〕病情根本稳定-1次/1月〔至少增加4次〕病情稳定-1次/3月〔每年4次〕第七页，共36页。重性精神疾病患者管理效劳标准随访评估内容危险性评估〔共6级，0-5级〕精神病症-感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等躯体疾病社会功能情况服药情况各项实验室检查结果第八页，共36页。重性精神疾病患者管理效劳标准分类干预根据〔综合断定〕危险性分级精神病症是否消失自知力是否完全恢复工作、社会功能是否恢复是否存在药物不良反响是否存在躯体疾病第九页，共36页。重性精神疾病患者管理效劳标准分类干预病情不稳定病情根本稳定病情稳定安康教育或生活技能训练等康复指导第十页，共36页。重性精神疾病患者管理效劳标准判定依据判定标准随访要求病情分类危险性等级精神症状自知力社会功能药物不良反应躯体疾病不稳定3-5级明显缺乏急性严重满足其中1个以上对症处理后立即转诊，必要时报告公安部门协助送院治疗，住院治疗者2周内随访。居家治疗患者，至少每2周随访1次。基本稳定1-2级或至少有1方面较差调整药物剂量、对症治疗或转诊，应每月随访1次。连续随访3次仍未达到稳定，应请精神专业机构医师进行技术指导。稳定0级基本消失基本恢复一般或良好无稳定全部满足3个月随访1次备注：0级可填病情稳定、根本稳定和不稳定，1-2级可填病情根本稳定和不稳定，3-5级仅能填病情不稳定。断定技巧：首先从危险性等级入手，再结合精神病症、自知力等其他5个方面综合断定。第十一页，共36页。重性精神疾病患者管理效劳标准安康体检条件频次内容病情答应征得监护人与患者本人同意1年1次一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图第十二页，共36页。重性精神疾病患者管理效劳标准效劳要求承受过培训的专〔兼〕职人员及时为辖区内新发现患者建立安康档案并按时更新随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式〔至少每年面访一次，不稳定患者必须面访〕加强宣传，鼓励和帮助病人进展生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，承受职业训练第十三页，共36页。绩效考核指标考核对象基层医疗卫活力构其他相关效劳提供机构数据资料来源国家〔或省〕严重精神障碍信息系统基层医疗卫活力构管理记录、随访记录和安康管理档案现场入户调查走访搜集的信息〔真实性和可信性〕第十四页，共36页。绩效考核指标考核指标管理率〔管理效劳数量〕标准管理率〔管理效劳质量，必要时核实信息的真实性〕稳定率〔病情控制效果〕信息系统-分库管理在管患者库非在管患者库失访患者库死亡患者库登记在册患者数=录入患者数-死亡患者数第十五页，共36页。绩效考核指标信息系统在库患者分布图第十六页，共36页。绩效考核指标考核指标计算公式管理率=年度内至少获得一次完好随访管理记录的患者数/所有登记在册确诊患者数×100%标准管理率=年度内获得符合国家根本公共卫生效劳标准要求管理效劳的患者数/所有登记在册确诊患者数×100%稳定率=承受社区随访管理并未失访的在管患者，最近一次随访时为病情稳定和根本稳定的患者数/所有登记在册确诊患者数×100%第十七页，共36页。绩效考核指标说明最近一次随访时为病情稳定和根本稳定的患者严格意义上指的是当季度，当季度之前的都不计作不等于最后一次强调随访信息录入的及时性第十八页，共36页。存在问题-1知情同意患者尚未全部纳入管理知情同意患者数实际管理患者数〔占知情同意患者数的96.62%〕271075人261924人尚未纳入管理患者数〔占知情同意患者数的3.38%〕9151人第十九页，共36页。存在问题地区在册例数检出率（‰）知情同意数在管数管理率（%）知情同意但仍未管理数全省28382435827107526192492.279151南京市221172.72176071668175.42926无锡市217703.33205942044793.92147徐州市349204.08348263370896.531118常州市174683.68167411634793.58394苏州市346393.27325833217692.89407南通市304954.19300722899095.061082连云港市168503.84162651604295.20223淮安市171733.58165031566291.20841盐城市293334.06288452738593.361460扬州市158883.56156381514595.32493镇江市112193.5410432990988.32523泰州市188904.07182921741692.20876宿迁市130622.70126771201691.99661第二十页，共36页。存在问题-2随访管理〔或随访信息录入〕不及时实际管理患者数261924人年第3季度随访管理210758人，个别纳入管理患者近半年〔甚至近3年〕无随访信息占实际管理患者80.47%第二十一页，共36页。存在问题第二十二页，共36页。存在问题-3随访病情分类断定不符合标准要求病情稳定假设危险性为0级，且精神病症根本消失，自知力根本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反响，躯体疾病稳定，无其他异常人第二十三页，共36页。存在问题第二十四页，共36页。存在问题第二十五页，共36页。存在问题治疗率与病情稳定率之间关系不符合逻辑登记的目的在于管理管理的目的在于标准和治疗只有治疗才有稳定没有治疗就没有稳定第二十六页，共36页。存在问题-4部分规律及连续服药患者无任何药物记录部分患者不良反响不记录或者记录不处理第二十七页，共36页。存在问题第二十八页，共36页。存在问题-5个别患者信息不准确、不可信疑似患者录入信息系统修改诊断录入信息系统110岁以上患者43人14岁以下患者1981人精神发育迟滞修改为精神发育迟滞伴发精神障碍未访视但仍有随访记录体格检查信息存在虚假成分第二十九页，共36页。存在问题年龄段1-14110-114115-119120-130130以上全省1981136123XX镇中心卫生院111岁1名-号码不存在110岁2名-其中1名经核实是10岁儿童1名始终关机可疑信息第三十页，共36页。存在问题第三十一页，共36页。存在问题第三十二页，共36页。原因分析及解决方法问题类别存在问题原因分析解决办法管理不全知情同意患者未全部纳入管理1、对知情同意理解错误（正确理解：知情同意=同意参加网络管理）2、建立基础档案后当季度未完成第一次随访信息录入后遗漏1、将居家治疗严重精神障碍患者在知情同意的基础上全部纳入管理。2、省CDC近期将知情同意尚未纳入管理的患者信息提供给各地，请各地卫生计生行政部门督促辖区内基层医疗卫生机构核实相关信息并录入随访信息（应于12月中旬前完成）第三十三页，共36页。原因分析及解决方法问题类别存在问题原因分析解决办法管理不规范随访频次随访管理（或随访信息录入）不及时1、责任心不强2、集中录入导致延迟与遗漏1、建档后当季度完成第一次随访，以后每3个月至少随访1次；且最近一次随访时间与上一次随访时间（不限于本季度）月份间隔≤3个月。2、在四个时间节点即3月31日、6月30日、9月30日及12月31日前务必完成当季度随访信息的录入。3、完成随访信息的录入才能计作完成1次随访任务。随访管理质量随访病情分类不符合规范要求1、防治知识严重缺乏2、为完成考核指标3、责任心不强1、加强基层医疗卫生机构人员业务知识培训（常用药物及不良反应识别、增加执业范围培训）；2、切实落实点对点技术支持和分片包干管理责任制；3、全面正确的理解绩效考核指标；4、规律及间断服药患者必须要有至少一种主要的抗精神病药物记录；不良药物反应要及时记录并处理。5、对于不服药的患者，要动员参加治疗。无药物记录；药物不良反应不记录或记录不处理第三十四页，共36页。原因分析及解决方法问题类别存在问题原因分析解决办法管理