胃癌护理查房927

胃癌护理查房

年9月第一页，共71页。疾病相关知识知识拓展—阿帕替尼护理措施护理诊断护理评估165432

简要病史汇报主要内容第二页，共71页。胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在全球位居第五位，是继肺癌、肝癌之后的第三大癌症死因胃癌早期无特异性病症及体征，容易漏诊，约2/3的患者初诊时就被诊断部分晚期或转移性疾病，失去手术时机，承受化疗为主的综合治疗,其中位总生存期〔medianoverallsurvival〕往往不超过一年相关知识胃癌概况及生存状况第三页，共71页。胃癌的发生是一个因素参与，多步骤进展性开展的过程，一般认为其发生是以下因素共同参与所致。环境与饮食因素幽门螺杆菌感染遗传因素癌前状态危险因素相关知识第四页，共71页。好发部位：依次为胃窦〔58%以上〕，贲门〔20%〕胃体〔15%〕全胃或大部分胃〔7%〕相关知识第五页，共71页。病症：早期胃癌多无明显病症，部分病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退等消化道病症，无特异性。随病情进展，病症日益加重，常有上腹隐痛、呕吐、乏力、消瘦等病症。不同部位的胃癌有其特殊表现：贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进展性哽咽感；幽门附近的胃癌可有呕吐素食的表现；肿瘤血管溃破后有呕血和黑便。相关知识第六页，共71页。早期胃癌：隆起型〔Ⅰ型〕、平坦型〔Ⅱ型〕、凹陷型〔Ⅲ型〕。进展期胃癌：癌组织浸润达肌层或浆膜层。隆起型〔Ⅰ型〕、局限溃疡型〔Ⅱ型〕、浸润溃疡型〔Ⅲ型〕和弥漫浸润型〔Ⅳ型〕。病理分类与分型相关知识第七页，共71页。组织学分型腺癌〔为主)生长方式低分化腺癌乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌相关知识膨胀型浸润型〔预后较差〕第八页，共71页。Logo转移途径淋巴转移

种植转移血行转移直接浸润病理分期：TNM

T-原发肿瘤N-区域淋巴结M-肿瘤远处转移相关知识第九页，共71页。直接观察胃黏膜病变的部位和范围，并可获取病变组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。采用带超声探头的纤维胃镜，对病变区域进展超声探测成像，有助于理解肿瘤浸润深度以及周围脏器和淋巴结有无进犯和转移。相关知识--辅助检查纤维胃镜检查第十页，共71页。腹部超声在胃癌诊断中，腹部超声主要用于观察胃的邻近脏器〔特别是肝、胰〕受浸润及淋巴结转移的情况相关知识--辅助检查第十一页，共71页。数字化X线胃肠造影技术的应用，目前仍为诊断胃癌的常用方法。常采用气钡双重造影，通过黏膜相和充盈相的观察作出诊断。早期胃癌的主要改变为黏膜相异常，进展期胃癌的形态与胃癌大体分型根本一致。与良性息肉及良性溃疡的鉴别尚需依赖组织病理学检查。相关知识--辅助检查X线钡餐检查第十二页，共71页。治疗原那么1.手术治疗——是目前唯一可能根治胃癌的方法，疗效取决于胃癌的病期、癌肿侵袭深度和扩散范围。2.化学治疗——最主要的辅助治疗方法3.其他治疗——包括放射治疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。相关知识第十三页，共71页。护理查房第十四页，共71页。床号：31床姓名：高允升性别：男年龄：83岁职业：退休婚姻：已婚入院日期：.7.5患者以“胃癌确诊3月余，腹胀纳差五日入院〞临床诊断：胃差分化腺癌伴肝转移、两肺内播散、主动脉旁淋巴结转移。家属回绝化疗，入院后给予免疫扶正抗肿瘤治疗，同时口服阿帕替尼抗肿瘤治疗。病史汇报—一般资料第十五页，共71页。现病史：患者于年1月出现进食后上腹部饱胀伴有呃逆、食欲减退及进食后呕吐病症，3月行胃镜检查提示：贲门-胃底-胃体癌。胃镜示胃底差分化腺癌。腹部增强CT及胸部CT提示肝内多发转移瘤，主动脉旁肿大淋巴结,两肺内播散。患者屡次入我科治疗，5天前患者再次出现上腹部饱胀不适，食欲差，不思进食，现入我科进一步治疗，精神一般，食欲差，睡眠一般，无腹胀腹痛，便秘，小便正常。病史汇报-五史第十六页，共71页。既往史否认肝炎，结核等传染病史，有高血压病史数年，最高180/100mmHg,未规律服用降压药治疗，有糖尿病史30余年，家属自备优必林20U早中18U晚皮下注射，否认食物、药物过敏史，曾有2次睡眠时坠床史婚育史：已婚，一子五女,配偶体键家族史：否认恶性肿瘤家族史个人史：出生并生长于原籍，无寄生虫接触史，无吸烟饮酒史病史汇报-五史第十七页，共71页。护理评估第十八页，共71页。饮食：病程无恶心呕吐，反复腹胀、腹痛，纳差休息与睡眠：睡眠一般，睡着后易被惊醒，质量差。排泄：一周内4天未解大便，小便正常自理情况：部分依赖嗜好：无不良嗜好护理评估-五方面第十九页，共71页。精神状态：精神欠佳对疾病的认识：缺乏心理状态：良好性格及交往才能：偏内向，不善交际家庭关系：良好护理评估-心理社会第二十页，共71页。T：36.4P：72次／分

R：18次／分

BP：112/72mmHg皮肤黏膜：弹性正常，无黄疸，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣淋巴结：全身淋巴结肿大未触及头颈：头颅大小正常，头发分布：正常，眼：正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏

护理评估-体格检查第二十一页，共71页。压疮风险评分：12分〔右髂前上棘处带入一期压疮〕管路滑脱风险评分：2分跌到坠床风险评分：55分深静脉血栓形成评分：16分自理才能评分：15分护理评估-五风险第二十二页，共71页。.尿常规未见明显异常.血常规：WBC*10^9/L，NEUT*10^9/L↓，RBC*10^12/L↓，HGB73g/L↓.生化：ALT17U/L，AST39U/L，ALP264U/L↑，GGT96U/L↑，ALBg/L↓，葡萄糖GLUmmol/L，电解质mmol/L↓mmol/L↓.CEA：＞1000ng/ml↑，CA199IU/ml↑血常规WBC*10^9/L，NEUT*10^9/L，RBC*10^12/L↓，HGB129g/L↓.生化：ALT16U/L，AST31U/L，ALP216U/L↑，GGT90U/L↑，白蛋白ALBg/L↓护理评估-治疗前常规检查第二十三页，共71页。.7.7白蛋白10gvgtt/qd7.9-7.13“B〞型红细胞2U7.1613:00主诉胸闷气促，遵医嘱吸氧，平喘药物应用7.1714:00主诉头疼伴胸闷，给予吸氧及心电监护BP：223/121mmHg自服卡托普利及消心痛舌下含服，4小时后BP：141/101mmHg7.2013:00主诉痰液粘稠不易咳出遵医嘱雾化吸入并给予抗生素应用7.2405:30主诉胸闷气喘，遵医嘱氨茶碱静滴11:30主诉胃部不适伴疼痛遵医嘱胃复安10mg肌注，自服曲马多或羟考酮......护理评估-专科情况第二十四页，共71页。护理诊断第二十五页，共71页。一.清理呼吸道无效-与痰液多、粘稠不易咳出有关二.皮肤完好性受损-与长期卧床及消瘦有关〔带入压疮〕三.营养失调-与低于机体需要量有关四.疼痛〔腹痛〕-与癌细胞浸润有关五.活动无耐力-与肿瘤消耗与疼痛与病人机体消耗有关六.知识缺乏-与缺乏胃癌治疗和护理的知识有关七.潜在并发症—高血压急症、低血糖、下肢深静脉血栓、便秘护理诊断第二十六页，共71页。一、清理呼吸道无效与痰液多、粘稠不易咳出有关〔日〕护理目的：1.患者可以保持呼吸道通畅；2.患者可以学会有效咳嗽咳痰的方法；3.患者家属可以掌握雾化吸入的方法。护理措施第二十七页，共71页。护理措施：1.评估病人清理呼吸道的才能。2.向病人及家属说明咳嗽、咯痰的意义，鼓励病人主动咳嗽、咯痰。3.嘱其多饮水，稀释痰液。4.指导并协助病人进展有效的咳嗽、咯痰。5.予雾化吸入，教会病人吸气与呼气的方法。6.遵医嘱用药，如氨溴索等，必要时负压吸痰。7.23评价:1.患者可以保持呼吸道通畅；2.患者已掌握有效咳嗽咳痰的方法；3.患者已掌握雾化吸入的方法第二十八页，共71页。二、皮肤完好性受损-与长期卧床及消瘦有关〔日右髂前上棘处带入一期压疮〕护理目的：患者带入压疮得到恢复护理措施：1.防止部分组织长期受压:给予气垫床应用，Q2h翻身，保持皮肤清洁干爽，适当营养支持，贴溃疡贴及透明贴等保护皮肤。2.防止摩擦力和剪切力作用：保持床单元整洁平整，翻身时防止发生拖拉推等现象，半卧位时，防止身体下滑，在大腿下垫软枕3.防止部分潮湿等不良刺激。4.促进部分血液循环：每日进展全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进皮肤的血液循环。5.改善机体营养状况：给予高蛋白高维生素饮食，遵医嘱给予白蛋白静滴护理措施第二十九页，共71页。评价：7.13患者右髂前上棘处的一期压疮范围缩小为7.20患者右髂前上棘处的压疮已结痂痂已脱落，皮肤红润第三十页，共71页。三、营养失调-与低于机体需要量有关〔号血常规)目的：患者营养状况改善护理措施饮食护理：让病人理解充足的营养支持对机体恢复有重要作用，对能进食者鼓励其尽可能饮食易消化、营养丰富的流质或半流质饮食，餐前要适当控制恶心。静脉营养支持：遵医嘱静脉输注高营养的物质，以维持机体代谢需要。营养监测：定期测量体重，监测血红蛋白和血清清蛋白等营养指标。评价：复查肝功能白蛋白及总蛋白量增加，但仍然较正常值偏低，患者营养状况稍改善。〔号血常规〕护理措施第三十一页，共71页。四、疼痛〔腹痛〕-与癌细胞浸润有关〔日P：5分〕预期目的：1.4小时后患者自诉疼痛减轻或无痛；2.两天后患者可以学会疼痛评估方法、缓解措施及止痛药物的给药原那么和不良反响；3.患者住院期间再次出现疼痛时能自行采取措施缓解。护理措施：腹痛监测：观察并记录病人腹痛的部位、性质及程度，是否伴有并发症。用药护理：遵医嘱给予相应的止痛药物。观察药物不良反响，给予用药指导。心理护理使用靶向治疗药的护理：遵医嘱标准化使用靶向治疗药物，以抑制杀伤癌细胞，使疼痛减轻，病情缓解护理措施第三十二页，共71页。7.5评价：患者自诉疼痛减轻。7.6评价：患者家属可以学会疼痛评估方法、缓解措施及止痛药物的给药原那么和不良反响。7.7评价：患者住院期间再次出现疼痛时能自行采取措施缓解。第三十三页，共71页。该患者使用止痛药的本卷须知及安康教育？护理措施-护理提问第三十四页，共71页。五.活动无耐力-与肿瘤消耗与疼痛与病人机体消耗有关〔〕目的：1.患者无不适主诉2.患者活动耐力进步。护理措施休息与活动：指导病人合理休息与活动，减少机体的耗氧量。应根据贫血的程度、发生开展的速度及根底疾病等，与病人一起制订休息与活动方案，逐步进步病人的活动耐力程度。入院时血常规示：血红蛋白73g∕L，属于中度贫血，因此，对患者限制活动，多卧床休息，防止过度疲劳。给氧：可遵医嘱予常规氧气吸入，以改善组织缺氧。平安的护理：告知病人突然起身可能出现头晕、心悸等不适。指导病人坐起时动作缓慢，以免发生性低血压。护理措施第三十五页，共71页。7.19评价：患者卧床休息无不适主诉7.24评价：患者下床活动后胸闷不适，协助舒适体位卧床休息，嘱绝对卧床休息评价：患者床上活动后无不适，活动耐力进步第三十六页，共71页。六.知识缺乏-与缺乏胃癌治疗和护理的知识有关目的：家属理解相关知识1.帮助病人树立战胜癌症的信心和决心，保持积极、良好的情绪。2.在病人住院期间，有方案地向病人家属介绍胃癌的相关知识，包括诊断、病程、治疗、预后等知识，并通过康复病人的实例告诉病人早期诊断、及时治疗可明显缓解病症，控制疾病开展，关爱、支持病人，帮助其树立战胜疾病的信心和决心。3.教会病人调节情绪的方法，鼓励病人保持积极、良好的情绪。评价：1.家属可以了理解一定的胃癌知识2.可以正确协助患者翻身，加强皮肤的护理护理措施第三十七页，共71页。七、潜在并发症—高血压急症、低血糖、下肢深静脉血栓、便秘并发症--高血压急症：1.休息：卧床休息，保持情绪稳定，防止冲动2.饮食：控制钠盐及动物脂肪的摄入，防止高胆固醇食物3.血压监测：收缩压高于200时，遵医嘱给予降压药应用，5~15分钟/次严密监测血压变化。4.发现患者突然血压升高，同时出现头疼呕吐病症时候，应考虑高血压危象的可能，遵医嘱给予吸氧及降压药应用5.注意观察是否有高血压并发症。护理措施第三十八页，共71页。并发症--低血糖护理措施：低血糖的表现：心悸焦虑出汗饥饿感手抖疲惫无力，神志不清等立即用血糖仪监测血糖，假设血糖≤应立即给予以下处理并通知医生早期低血糖仅有出汗心慌乏力解饿等病症，神志清醒时，口服葡萄糖饮料50-100ml或蜂蜜1勺或者糖果2-3块，饼干2-3块或者馒头两等，神志不清时，静脉注射50%葡萄糖液60-100ml。食物升高血糖的速度由快到慢如下：葡萄糖＞蜂蜜＞白糖水＞果汁＞牛奶＞冰淇淋＞巧克力护理措施第三十九页，共71页。简述糖尿病的安康教育？护理措施-护理提问第四十页，共71页。并发症—下肢深静脉血栓护理措施：每2小时翻身，并做简单易行效果显著地踝泵运动做深呼吸或吹气球及咳嗽运动多饮水保持大便通畅，防止过度用力排便根据医嘱传弹力袜或使用间歇充气加压装置护理措施第四十一页，共71页。并发症—便秘护理措施：培养定时排便的习惯保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入进展适当的床边运动进展适当的腹部按摩，顺结肠走向做环形按摩，刺激肠蠕动，帮助排便遵医嘱给予使用行气通便贴必要时给予灌肠。护理措施第四十二页，共71页。知识拓展—靶向治疗〔阿帕替尼〕第四十三页，共71页。转移性或者部分晚期胃癌的化疗现状

NCCN指南.V1首选两药结合方案，体力状况评分较高的患者考虑三药方案HER-2过表达，化疗结合曲妥珠单抗知识拓展第四十四页，共71页。一线治疗优选方案DCF1级DCF调整方案多西他赛+奥沙利铂+氟尿嘧啶2A级多西他赛+卡铂+氟尿嘧啶2B级ECF1级ECF调整方案2A级表柔比星+奥沙利铂+氟尿嘧啶表柔比星+顺铂+卡培他滨表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨〔氟尿嘧啶或卡培他滨〕+顺铂1级〔氟尿嘧啶或卡培他滨〕+奥沙利铂氟尿嘧啶+伊立替康2A级其他方案以紫杉醇为根底方案2A级知识拓展第四十五页，共71页。优选方案Ramucirumab治疗胃和EGJ腺癌1级Ramucirumab+紫杉醇治疗胃和EGJ腺癌2A级多西他赛2A级紫杉醇2A级伊立替康2A级其它方案伊立替康+顺铂2A级伊立替康+〔氟尿嘧啶或卡培他滨〕2B级多西他赛+伊立替康2B级知识拓展二线治疗第四十六页，共71页。知识拓展细胞毒药物化疗毒副反应耐药问题分子靶向治疗第四十七页，共71页。胃癌分子靶向治疗表皮生长因子受体〔epithelialgrowthfactorreceptor，EGFR〕家族血管内皮生长因子〔vascularendothelialgrowthfactor，VEGF〕及VEGFR通路mTOR靶点HGF/c-Met信号通路知识拓展第四十八页，共71页。胃癌靶向治疗的Ⅲ期临床研究分子靶向药物分子靶点研究联合基础治疗病例数终点状态HerceptinHer2ToGAXP/FP584OS阳性AvastinVEGFAVAGASTXP760OS阴性RamucirumabVEGFRREGARDBSC355OS阳性CetuximabEGFREXPANDXP870PFS阴性LapatinibHer2EGFRLOGICXELOX454PFS阴性PanitumumabEGFRREAL-3EOX730OS阴性LapatinibHer2EGFRTYTANP261OS阴性EverolimusGRANITE-1BSC633OS阴性ApatinibVEGFRBSC277OS阳性知识拓展第四十九页，共71页。曲妥珠单抗人源化单克隆抗体，作用于Her2/erbB2曲妥珠单抗结合化疗作为一线方案报道胃癌Her-2阳性率为6.0%-29.5%知识拓展第五十页，共71页。雷莫卢单抗作用于VEGFR-2的完全人源化的单克隆抗体雷莫卢单抗单药或结合紫杉醇作为晚期胃癌的二线方案以西方人群为主的临床研究知识拓展第五十一页，共71页。RAINBOW：日本人群与西方人群比较第五十二页，共71页。甲磺酸阿帕替尼一种口服小分子VEGFR-2选择性抑制剂，抑制VEGFR-2酪氨酸激酶活性及VEGFR-2的细胞磷酸化，抑制肿瘤介导的血管生成到达抗肿瘤作用，其也选择性抑制Ret,c-kit和c-src的活性作用靶点为VEGFR-2，适用于既往至少承受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者临床试验数据全部来自中国患者知识拓展第五十三页，共71页。阿帕替尼：是全球第一个在晚期胃癌被证实平安有效的小分子抗血管生成靶向药物，也是晚期胃癌标准化疗失败后，明显延长生存期的单药，同时，该药是胃癌靶向药物中唯一一个口服制剂，可有效进步患者治疗的依从性，并明显减低治疗费用。知识拓展第五十四页，共71页。阿帕替尼Ⅱ期临床试验A(placebo)B（aptinib850mgqd）C（aptinib425mgBid）mPFS1.4(95%CI,1.20-1.83)3.7(95%CI,2.17-6.80)3.2(95%CI,2.37-4.53)(months)mOS2.5(95%CI,1.87-3.70)4.83(4.03-5.97)4.27(3.83-4.77)(months)DCR5(10.42%)24(51.06%)16(34.78%)(patients)mOS:groupBvsgroupA,p<0.001N=144A=48B=47C=46TheprimaryendpointwasPFS知识拓展第五十五页，共71页。Ⅲ期临床试验apatinib850mgqd(N1=180)placebo(N2=90)mOS195days140days(hazardratio[HR]=0.71;95%CI,0.54--0.94;p<0.016)mPFS78days53days(HR=0.44;95%CI,0.33--0.61;p<0.0001)ORRS2.84%0.00%TheprimaryendpointwasOS知识拓展第五十六页，共71页。Ⅱ期、Ⅲ期临床研究中发生率≥5%的不良反响及发生率≥2%的3/4级不良反响850mgqd组〔N=223〕抚慰剂组〔N=139〕病症全部¾级全部¾级n〔%〕n〔%〕n〔%〕n〔%〕一般状况乏力40〔〕6〔〕10〔〕2〔〕精神及神经系统头痛/头疼/头晕19〔〕1〔〕4〔〕0胃肠道系统腹泻23〔〕3〔〕3〔〕1〔〕食欲减退20〔〕4〔〕4〔〕1〔〕便潜血20〔〕011〔〕1〔〕呕吐14〔〕1〔〕8〔〕1〔〕腹痛11〔〕3〔〕9〔〕1〔〕恶心11〔〕1〔〕8〔〕1〔〕消化道出血5〔〕3〔〕5〔〕4〔〕呼吸道、胸腔和纵膈声音嘶哑15〔〕02〔〕0心血管系统血压升高81〔〕12〔〕7〔〕0皮肤和皮下组织系统手足综合征61〔〕17〔〕3〔〕1〔〕

知识拓展第五十七页，共71页。850mgqd组〔N=223〕抚慰剂组〔N=139〕病症全部¾级全部¾级n〔%〕n〔%〕n〔%〕n〔%〕肾脏和泌尿系统蛋白尿90〔〕6〔〕19〔〕0新陈代谢及营养状况低蛋白血症16〔〕2〔〕5〔〕0低钾血症8〔〕2〔〕5〔〕3〔〕低磷血症8〔〕5〔〕1〔〕1〔〕血液系统白细胞减少83〔〕3〔〕10〔〕1〔〕粒细胞减少73〔〕11〔〕10〔〕2〔〕血小板减少52〔〕7〔〕9〔〕2〔〕血红蛋白减少35〔〕9〔〕23〔〕5〔〕红细胞减少12〔〕1〔〕2〔〕0实验室检查转氨酶升高40〔〕12〔〕13〔〕2〔〕总胆红素升高36〔〕7〔〕11〔〕5〔〕碱性磷酸酶升高25〔〕5〔〕10〔〕1〔〕γ-谷氨酰转肽酶升高21〔〕8〔〕9〔〕3〔〕乳酸脱氢酶升高12〔〕03〔〕0

知识拓展第五十八页，共71页。知识拓展-阿帕替尼患者口服阿帕替尼临床获益报道血清CEA、CA199水平升高与TNM分期呈正相关、淋巴结转移密切相关

报道胃癌伴肝转移患者中，血清CEA、CA199水平明显升高

报道对于复发/转移的胃癌患者，其血清CEA、CA199水平升高要比影像学阳性发现早2个月

RECIST评价PR近期疗效评价第五十九页，共71页。患者，男性，83岁。于年1月出现进食后上腹部饱胀伴有呃逆、食欲减退及进食后呕吐病症，年3月9日行胃镜检查提示：贲门-胃底-胃体癌。年3月10日胃镜示胃底差分化腺癌。年3月12日腹部增强CT及3月27日胸部CT提示