医院用药差错分析及防范要点

医院用药过失分析及防范要点任淑萍年6月27日第一页，共88页。提纲用药过失的定义用药过失的分类用药过失的案例分享用药过失的风险因素用药过失的报告制度用药过失的防范措施第二页，共88页。概念用药过失ME(medicationerror，ME)：是指药物使用过程中出现的任何可预防事件(preventableevent)，导致用药不当或患者受损。不良反响ADR〔adversereaction〕：是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害反响。第三页，共88页。用药过失在用药过程中参与者有：医师、药师、护士、患者及其监护人发生用药过失与医师处方书写、转录、药品调配、药品应用、监测或提供药物咨询等环节有关可发生在药物的选择、处方书写、调配发药、药品标签、药品包装、使用药品等过程中。第四页，共88页。MEADR可以导致不等于第五页，共88页。第六页，共88页。用药过失的分类美国NCCMERP将用药错误分为14类：⑴遗漏给药⑵剂量错误⑶浓度错误⑷药物错误⑸剂型错误⑹给药技术错误⑺途径错误⑻速度错误⑼持续时间错误⑽时间错误⑾患者错误⑿监测错误⒀药物过期⒁其他错误。第七页，共88页。用药适宜性错误：药物互相作用、药物与食物的互相作用、病人的过敏史、疾病史、临床病症职业活动工作程序管理系统依从性用药失误并引起严重后果要负法律责任第八页，共88页。药品质量问题消费企业的不合格药品含量低、假药、劣药、中药掺西药药品在运输和保管中产生的不合格药品药品流通领域、药房、病房、患者第九页，共88页。大多数用药过失包括了口服给药造成的过失这些过失中，大多数是可以预防、并且非致死性严重的、不可逆、致死性过失往往是注射给药造成的用药过失的现实是与注射药物相关的事故及过失占所有致死性用药过失的60%。CohenM-第十页，共88页。医院的用药平安可分为药品平安和平安用药两方面，从采购到保管，从医生处方到正确地调配给患者，有许多容易发生过失的环节和各种不平安的因素。要把好整个用药流程的各个环节，鼓励药师处处关注，从细微的地方着手，从源头抓起，保证用药平安。细节决定成败第十一页，共88页。在病人用药平安中，药学人员具有特别重要的责任。不仅要有相关的平安措施，更关键的在于这些措施的制度化、常态化。不良反响严重危及用药平安，要引起高度的重视。向患者和家属传授平安用药的知识，是医护药的共同职责。患者和家属理解了相关知识，他们的用药平安才能得到保证。第十二页，共88页。如何在医院环境下保障患者用药

平安？医院是药品使用和药品不良事件发生的主要场所。用药平安要从用药过失、药品不良事件、药品质量等环节，采取有效预防措施。病人平安管理是一种医疗文化，用药平安是各国患者平安目的的重要内容之一。第十三页，共88页。?ToErrIsHuman:BuildingaSafer

HealthSystem?

报告的主要结论：美国每年因医疗过失致命的人数约44000-98000之间超过车祸、乳腺癌和艾滋病死亡人数用药过失是医疗过失的重要原因之一它是医疗领域中的第一个病人平安报告，它打破了环绕在医疗过失及其后果周围的沉默，具有里程碑式的意义它并没有将锋芒直接指向制造这些过失的保健专业人员主要目的是创造一个更加平安的卫生保健系统第十四页，共88页。患者平安引起关注：

医学科学院每年报告美国每年“至少有44,000〞甚至可能“高达98,000〞患者因“医疗过失〞而死亡美国死因排位第8比照:车祸：43,000例死亡乳腺癌：42,000例死亡第十五页，共88页。Retrospectiveanalysisofmortalities

associatedwithmedicationerrors对1993-1998年美国FDA’sAdverseEventReportingSystem中的5366份用药过失病例报告进展了回忆性分析68.2%〔3660例〕给病人造成了严重后果，9.8%〔469例〕导致病人死亡研究说明，导致病人死亡的前3位的过失类型依次是给药剂量不当(40.9%)使用了错误药品(16%)给药途径错误(9.5%)第十六页，共88页。1995年，澳大利亚Wilson等调查指出：16.6%的住院患者与医疗不良事件相关，其中，4.9%导致死亡，13.7%导致永久性残疾。50%的不良事件是可以预防的。

2000年6月，英国NationalHealthService的研究显示：10%的住院患者与不良事件相关；每年不良事件超过85万件，每年至少400人因医疗伤害而死亡或严重伤害；药物导致的严重不良事件多达1万件第十七页，共88页。用药过失的危害4%的患者延长住院或留下残疾。其中41%可致命，推算美国每年由此致死18万人。69%可认知和预防。第十八页，共88页。给药途径错误案例1：长春新碱(Vincristine)-给药途径错误案例报道1968年，SchochetSS等报道了第1例长春新碱误注入鞘内的病例2岁半，急性淋巴性细胞白血病，女孩化疗方案是鞘内注射甲氨蝶呤和静脉注射长春新碱然而，长春新碱3mg被意外地注入患者鞘内尽管医生采取了脑脊液置换，但患者还是出现了致命的神经毒性反响，3天后死亡第十九页，共88页。全球共报告的长春新碱鞘内注射至少有55例，分布在美国、加拿大、英国、德国、沙特阿拉伯、新加坡、韩国和中国等多个国家，多数患者存活期小于1个月，只有少数患者在鞘内注射后立即开展针对性治疗幸存，但伴有严重的神经系统后遗症2007年7-8月间，上海医药〔集团〕华联制药厂的“甲氨蝶呤〞事件，共给130多位患者造成严重伤害第二十页，共88页。原因讨论长春新碱主要用于治疗急性白血病等肿瘤，药动学特点是用药后主要浓集于神经细胞，不能透过血脑屏障主要毒性是剂量限制性的神经毒性，以对称性周围神经病变为典型表现长春新碱只能通过静脉途径给药第二十一页，共88页。案例2：肠内营养(EnteralNutrition)-

给药途径错误案例报道77岁，老年女性，日本LowResidualliquidFormulaMA-8(Morinaga-Nyugyo,Japan)，鼻饲突然病人摔倒，发现肠内营养接在了中心静脉管的三向伐上患者出现心动过速、呼吸困难等病症，尽管进展了抢救，6小时后死亡第二十二页，共88页。给药剂量错误案例3：环磷酰胺(Cyclophosphamide,CTX)-给药剂量过大案例报道BetsyLehman，39岁，乳腺癌，美国BostonGlobehealthreporter治疗方案是一个I期临床试验，环磷酰胺的剂量是1000mg/m2，每天一次，连续4天，总剂量4000mg/m2常规剂量是成人单药静脉注射500-1000mg/m2,每周1次，连用2次，休息1-2周重复1993年11月14日，医生阅读完试验方案后，写的医嘱是4000mg/m2×4天1993年12月3日，患者死亡患者死亡10个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现该过失第二十三页，共88页。该事件发生不久，该医院又发生了一起环鳞酰胺过量事件，患者MaureenBateman发生了严重的心脏损害丹那法伯肿瘤研究所〔Dana-FarberCancerInstitute，DFCI)是哈佛大学医学院附属医院，在抗肿瘤研究排名前列美国的媒体对这两起事件进展了持续的报道，在随后的三年中，28次出如今头版。这两起事件严重了损害了丹那法伯肿瘤研究所的声誉第二十四页，共88页。案例4-灭菌注射用水-包装相似ISMPCanada的案例:1L的灭菌注射用水误当作1L的生理盐水静脉输注，当意识到错误时〔发现病人出现血尿〕，约600ml已经进入体内。病人发生肾功能损害，肌酐浓度从90μmol/L上升到400μmol/L，进入ICU第二十五页，共88页。案例5：异丙嗪注射液(Promethazine)-给药途径错误例1:19岁，女，大学生，因流感样病症，急诊，异丙嗪静脉注射患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了〞，护士抚慰她没事，分开了房间。患者发现胳膊和手指变紫，起泡。住院30天，患指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢。第二十六页，共88页。其他案例报道：例2:2004年，一名职业吉他手，因偏头疼，急诊。由于异丙嗪误注射到动脉中，导致2次截肢手术，获得百万美元的赔偿例3:2005年，一名患者在手部注射异丙嗪。患者手部皮肤坏死，需要皮肤移植。第二十七页，共88页。原因讨论H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病、恶心、呕吐等。含有苯酚，，是强发泡剂。说明书推荐给药途径是大肌肉深部注射，也可缓慢静脉注射〔目前大多数医院采用的途径〕说明书建议:浓度不要超过25mg/ml给药速度不要超过25mg/min确保静脉管路通畅如患者报告有烧伤感，立即停顿注射第二十八页，共88页。导致该悲剧发生的原因很多，包括：人为因素如医嘱错误、没有双人核对系统原因包括医嘱系统没有最大剂量核查功能、治疗方案表述混乱〔有的剂量是每天剂量，有的是总剂量〕第二十九页，共88页。用药失误

在药品为卫生专业技术人员、病人或消费者控制时，任何可能引起或导致不恰当地使用药物或伤害病人的可预防的事件包括：处方开具、处方传递、药品标签、包装、患者姓名、调剂、分发、管理、教育、信息、监测、药品使用类型：错误的病人、错误的药物、剂量、剂型、给药时间、给药途径及用药适宜性错误

第三十页，共88页。

另外，Aronson基于行为分类，将用药错误分为4种：其更容易用于事件的文本报告。①知识相关错误②制度相关错误③操作／行为相关错误④记忆相关错误第三十一页，共88页。用药错误分级美国NCCMERP的分级方法最为常用，将用药错误分为9级〔A-I级〕：A级：没有错误，但环境或事件有可能导致用药错误；B级：错误发生，但未到达患者；C级：错误发生，到达患者，但未造成伤害；D级：错误发生，到达患者，需进展监测来确认未造成伤害或要有干预措施来排除伤害；E级：错误发生，造成患者短暂损害，需要治疗或干预；F级：错误发生，造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间；G级：错误发生，造成患者永久损害；H级：错误发生，需要干预措施来维持生命；I级：错误发生，造成患者死亡。第三十二页，共88页。我国根据对原患疾病的影响，将药物不良反响／事件分为不明显、病程延长、病情加重、导致后遗症、导致死亡5个级别，对用药错误尚没有明确的分类和分级。第三十三页，共88页。产生过失的原因西方哲学：人都是靠不住的人都会犯错因此，他犯的错误我也可能犯你也可能犯

不回避、不隐瞒、不歧视犯错误的人第三十四页，共88页。美国NCCMERP将用药错误的直接原因分为5大类：①沟通〔如缩略语、小数点错误〕②药名混淆〔如商品名或通用名与其他药名看似或听似〕③标签及说明书问题〔如字迹不清、与其他外观相似、描绘不清或误导〕④人为因素〔如知识缺乏、计算错误、转抄错误、工作压力、疲劳〕⑤包装／设计〔如给药设备选择错误、包装的颜色、形状和大小与其他产品易混淆〕；第三十五页，共88页。药品过失发生常见的风险因素药品过失的发生,可归纳成人和系统的两部分。加强医疗人员的在职培训可以减少人为错误，然而75%的人为疏失是因系统规划不良所致第三十六页，共88页。系统原因包括采光、噪音、频繁中断和打搅、培训、人员配置、专业人员数量、对卫生保健人员或没有经历人员的安置、覆盖患者护理的系统〔如流动人员、机构覆盖面〕、政策和流程、卫生保健人员间的沟通、患者咨询、现场药物库存、预印医嘱及其他，第三十七页，共88页。发现5种用药错误相关高危行为：在分发、施行或更换药物时，“拿着就去〞而没有仔细阅读药物的标签；害怕或不愿寻求帮助或澄清；未做好患者用药教育；对所用药物的知识掌握不全；使用高危药物时未执行双重核对；未交流患者重要信息。第三十八页，共88页。用药错误发生常见风险因素因素1：医院用药管理系统不完善缺乏完善的双检查制度药品存放不合理缺乏醒目的警示标记识别病人方法不健全缺乏标准操作流程第三十九页，共88页。用药错误发生常见风险因素因素2：医护人员本身导致的风险医护人员过于疲劳：剂量换算错误医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清工作环境不佳：光线缺乏导致剂量单位缺乏相关要学知识导致的用药混淆第四十页，共88页。药师执行错误未能及时发现错误处方；药师调配错误，如药品的剂型、规格、品种、给药途径、用药时间、给药速度配伍禁忌及发药对象错误；未按调剂制度或操作流程，没有做到“四查十对〞，工作期间精力不集中，疲劳作业。第四十一页，共88页。第四十二页，共88页。第四十三页，共88页。用药错误发生常见风险因素因素3药师交待患者用法不明确；药品剂量、用药间隔、给药途径不适宜。患者用药依从性不强致使服药错误；漏服药品、饮食和生活方式与用药冲突等第四十四页，共88页。案列分享药名混淆吗啡10mg/ml氢吗啡酮10mg/ml

剂量关系：10mg氢吗啡酮＝60mg吗啡

2004年7月，69岁外伤患者用10mg吗啡镇痛，护士误给氢吗啡酮10mg，患者死亡。对策：护士站不许存放氢吗啡酮药房采购2mg/支剂量加强培训第四十五页，共88页。用法错误：83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片形太大，自行咀嚼吞服患者死亡对策：加贴标签：整片吞服，不得咀嚼第四十六页，共88页。无视过敏史：

青霉素过敏患者服用阿莫西林大疱性表皮松懈症〔剥脱性皮炎〕青霉素注射错床位病人造成死亡对策：皮试〔说明书规定〕严格询问过敏史第四十七页，共88页。无视过敏史目前门诊药房需做皮试的药品：青霉素、注射用哌拉西林钠舒巴坦钠、注射用阿莫西林钠克拉维酸钾、注射用头孢曲松钠、阿莫西林克拉维酸钾分散片、青霉胺。第四十八页，共88页。剂量错误：

肾上腺素1:1000〔1mg/ml〕1:10000〔0.1mg/ml〕2004年6月导致以为16岁男孩死亡对策：浓度表示为%或mg第四十九页，共88页。未检查装置刻度：沙美特罗干粉喷剂刻度已为0，每日2次，每次1喷，5周，COPD加重，导致住院。对策：医嘱加注：检查剂量刻度。第五十页，共88页。剂型用法不当选用剂型与给药途径是否合理例如：甲硝唑片每次1片，每晚1次，塞入阴道，将甲硝唑片直接塞入阴道，虽然其主药成分一样但辅料、制备工艺、释放方式等均不一样，因崩解环境不同，药物释放时间和量也不同，且片剂硬大，有棱角会损伤黏膜，辅料可增加刺激性，且微生物检验的要求也不同。第五十一页，共88页。剂量剂型用法不当用病例：七岁癫痫患者，使用苯妥英钠超剂量每日二次50mg出现双影改每日三次50mg致患者昏迷血药浓度测定50ug/ml第五十二页，共88页。给药途径错误苄星青霉素注射液应肌肉注射，医师处方静脉给药，造成组织坏死。链霉素只能肌肉注射，计算时机对药品的给药途径进展限制。长春新碱，应张贴“仅限静脉使用，其他给药途径将致命〞。只允许执行甲氨蝶呤和阿糖胞苷鞘内注射的医嘱。第五十三页，共88页。疑似重复用药含有一样化学成分的药物结合应用，易造成用药物剂量累加、重复、过量给药，发生药物不良反响，药物互相作用，甚至引起中毒。第五十四页，共88页。疑似重复用药氨酚伪麻美芬片〔日片〕/氨麻美敏片和对乙酰氨基酚缓释片结合应用消化性溃疡结合使用雷贝拉唑钠肠溶片和埃索美拉唑镁肠溶片硝苯地平缓释片与硝苯地平控释片结合应用第五十五页，共88页。典型案例及分析29岁女性因面部痤疮来某院皮肤科就诊，医师为她开具了维A酸乳膏。患者取药时，药师向患者交待用药本卷须知，得知该患者刚刚怀孕。药师即联络医师，治疗药品被调整。如何分析？

第五十六页，共88页。分析：维A酸可致胎儿畸形，其说明书上标注了“妊娠初期3个月妇女禁用〞。皮肤科医师为注意到维A酸乳膏有妊娠禁忌证，与患者沟通时只关注疾病，而忽略了患者为育龄妇女这一点，未询问患者是否妊娠，导致处方选药错误。第五十七页，共88页。典型案例及分析14岁男性，因上呼吸道感染及扁桃体炎就诊，顺次静滴3组液体，分别为甲硝唑100ml5%葡萄糖250ml+利巴韦林1.0g+阿米卡星，0.9%生理盐水250ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g+地塞米松5mg.在第3组液体输注约5分钟时，患者出现胸闷、胸痛、四肢痉挛、口唇发绀、昏迷，经抢救无效死亡。

第五十八页，共88页。分析：头孢哌酮钠舒巴坦钠与氨基糖苷类抗生素顺次给药易造成药物在输液管路中发生配伍禁忌。医师对静脉给药这一高风险环节认识缺乏。〔多种药物要冲管更平安〕第五十九页，共88页。分析：头孢哌酮钠舒巴坦钠与氨基糖苷类抗生素顺次给药易造成药物在输液管路中发生配伍禁忌。医师对静脉给药这一高风险环节认识缺乏。〔多种药物要冲管更平安〕第六十页，共88页。典型案例及分析一例患者出院时，医师为其开具甲状腺素片〔25mg/d),由于处方书写潦草，被误读并调剂成甲氨蝶呤。导致患者服药后白细胞程度下降，后因感染死亡。如何分析？

第六十一页，共88页。典型案例及分析一例50岁妇女出现低血钾所致心律失常，缘自医嘱转录错误，护士把洛赛克〔losec)误写成呋塞米〔lasix)，并执行了医嘱，导致患者出现严重低钾血症。

第六十二页，共88页。分析：两种药品名称相似，因护士个人忽略，将医嘱错误转录。工作流程中无人进展再次核对，错误一旦产生，很容易到达患者，导致用药错误。第六十三页，共88页。存在说明书禁忌用药0岁患儿开立复方磷酸可待因溶液，而说明书规定2岁以下儿童不宜服用本品医生为5岁患者开立对乙酰氨基酚缓释片，而说明书不推荐12岁以下儿童使用本品。医生为16岁患者开立莫西沙星片，喹诺酮类药物，18岁以下患者禁用。第六十四页，共88页。存在说明书禁忌用药—干预措施与医生进展沟通，或者让患者拿说明书去修改处方，假设坚持，医生应在处方上注明用药理由，并签字方可有效。第六十五页，共88页。其他〔合理性不确定〕开立处方用法错误例如：咪唑斯汀缓释片用法：外用前列腺增生开立环酯红霉素片脑出血开立谷维素片慢性化脓性鼻窦炎开立法莫替丁片头痛开立甲磺酸倍他司汀片第六十六页，共88页。其他目的药物配伍药物互相作用妊娠期和哺乳期用药儿童用药……第六十七页，共88页。处方缩写引起过失：4U误解为40huo44IU误解为IV.5mg误解为5mgHCL误解为KCL25mg/10ml误解为25mg110ml第六十八页，共88页。相似药品总结1外观易混淆2规格易混淆3名称易混淆第六十九页，共88页。用药过失报告制度鼓励报告过失非惩罚式经历分享流程优化产品缺陷修正其他预防措施第七十页，共88页。用药过失的防范措施1．建立非惩罚的平安文化和自愿报告体系：不良事件报告应该是自愿的，是为进步和学习。创造非惩罚的环境，鼓励报告过失事故并对事件的原因进展分析，从错误中学习是防范同样错误再次发生的最好方法。第七十一页，共88页。2．开展患者用药教育’鼓励患者参与用药管理：患者用药教育(patientmedicationeducation，PME)是指对患者进展合理用药指导，目的是增加患者用药知识，预防药品不良反响，进步患者用药的依从性，降低用药错误的发生率。第七十二页，共88页。3．改善工作环境：增加人力配置、降低工作强度和工作压力，还应重视干扰和采光问题。干扰可消耗前额叶皮层的可用资源，使人很难集中于手边工作。药物治疗是一项要求精力高度集中的活动。第七十三页，共88页。应用技术来降低错误造成的危害：标准化简洁明了改善信息沟通减少对人的警觉性依赖加强反响消除外观类同、读音类同的药物包装第七十四页，共88页。4．加强医务人员培训，完善用药流程和标准：医务人员的平安用药培训也是预防用药错误的重要策略。随着药品品种和数量的不断增加、新的信息技术的应用，医务人员须不断更新用药相关知识。第七十五页，共88页。5．评估和采用信息化、自动化技术：药房机器人、自动分配柜、条形码扫描、具有临床决策功能的计算机医嘱录入系统、临床电子医疗管理记录、智能泵等。第七十六页，共88页。应用信息技术系统来保障用药平安:

自动配药箱医嘱输入计算机化药房库存和配药施行条形码施行智能泵电子用药和床边用药验证系统第七十七页，共88页。分享经历教训然后将经历教训逐级分享： 科室会议(发生不良事件的科室) 患者平安指导委员会 医疗行政委员会 全体医务人员会议在每个环节都要组织讨论，举一反三，讨论是否适用于其他相关领域第七十八页，共88页。大多数研究说明CPOE-CDSS可以显著降低药品过失发生率、改善处方行为、降低可预防的或严重的药物不良事件、降低不合理的给药剂量及不正确的给药频率等。CPOE-CDSS也会带来它们自身的问题，甚至会导致严重不良事件。因此，仍需要大规模的研究来继续验证CPOE-CDSS的有效性，并确定CPOE-CDSS成功施行的因素。第七十九页，共88页。药品过失常见风险因素因素4：患者的因素和药品本身的风险进步患者用药平安意识高锰酸钾外用片水合氯醛药品本身可能具有高度风险治疗窗窄过敏反响非线性动力学第八十页，共88页。用药过失的防范—医生处