2024EAU（新版）尿石病诊治指南要点

3.1.患病率、病因、复发风险结石的发病率取决于地理、气候、种族、饮食和遗传因素。复发风险基本上由导致结石形成的疾病或病症决定。因此，尿路结石的患病率从1%到20%不等[6]。在瑞典、加拿大或美国等生活水平较高的国家，肾结石患病率特别高(>10%)。据报道，某些地区在过去20年中增长了37%以上[7-9]。越来越多的证据表明肾结石与慢性肾脏病(CKD)的风险有关[10]。结石可分为以下几类：感染、非感染原因、遗传缺陷[11,12];或药物不良反应(药物结石)(表3.1)。表3.1:按病因分类的结石·尿酸铵*·磷酸铵镁·高碳酸磷灰石遗传原因·2,8-二羟基腺嘌呤结石成分是进一步诊断和管理决策的基础。结石通常由多种物质的混合物形成。表3.2列出了与临床最相关的物质及其矿物质成分。表3.2:结石成分矿物名称[13]蛋白质活性化合物在尿液中结晶确定结石形成的风险对于药物治疗至关重要。既往结石史(复发、再生、结石手术)是确定结石形成风险的基本因素。大约50%的复发性结石患者可能终生复发[9,14]。对首次结石患者的回顾计算出五年内的复发率为26%[15]。在略高于10%的患者中观察到疾病高度复发。结石类型和疾病严重程度决定了结石患者的低风险或高风险(表3.3)[16-32]。然而，应全面确定结石患者的风险状态，不仅要考虑结石复发或再生长的可能性，还要考虑慢性肾病(CKD)、终末期肾病(ESKD)和肾病的风险。代谢性骨病(MBD)[33,34]。对患者结石风险的综合评估还应包括发生CKD、ESKD和MBD的风险(表3.4、3.5和3.6)[33]。尿石症可能会因肾结石(梗阻、感染)、导致结石形成的原发性疾病(某些遗传性疾病、肾钙质沉着症、肠道高草酸尿症等)或泌尿外科治疗导致肾组织损伤而损害肾功能[33]。某些风险因素已被证明与结石形成者的此类风险相关，如下所示。表3.3:高风险结石患者尿石病早期发病(尤其是儿童和青少年)含钙磷石(CaHPO₄.2H₂O)孤立肾(肾脏本身不会特别增加结石形成的风险，但预防结石复发对于避免急性肾衰竭至关重要)慢性肾脏病(CKD)甲状旁腺功能亢进症矿物质骨疾病(MBD)肾钙质沉着症多囊肾(PKD)胃肠道疾病(即空肠回肠旁路、肠切除、克罗恩病、吸收不良、尿流改道、外分泌胰腺功能不全和减肥手术引起的肠道结节病原发性高草酸尿症(PH)肾小管性酸中毒(RTA)I型药物引起的结石形成(见表4.11)髓质海绵肾(管状扩张)肾盏憩室、肾盏囊肿表3.4结石形成者CKD和ESKD的危险因素既往患有梗阻性肾病回肠导管此外，某些特定类型的尿石症还具有发展为CKD/ESKD的特定风险，如下所示。表3.5CKD和肾结石的危险因素远端肾小管酸中毒(不完全)远端肾小管酸中毒(完全性)继发性高草酸尿症(减肥手术、炎症性肠病、肠切除和吸收不良综合征)-其他形式的肾钙质沉着症(通常与高钙尿症遗传性疾病有关)肾脏和泌尿道的解剖异常(例如，马蹄肾、输尿管膨出和膀胱输尿管反流)表3.6代谢性骨病和钙肾结石的危险因素远端肾小管酸中毒(完全或不完全)尿路结石可根据大小、位置、X射线特征、形成病因、成分和复发风险进行分类3.2.1.结石大小宝石大小可以以单一、二维或三维的形式报告。目前，指南仍使用累积结石直径的线性测量来对<5毫米、5-10毫米、10-20毫米和>20毫米的结石进行分层，以用于结石根据解剖位置可分为：上盏、中盏或下盏；肾盂；上、中或远端输尿管；和膀胱。结石可以根据X射线平扫外观[肾-输尿管-膀胱(KUB)射线照相](表3.7)进行分类，根据矿物成分的不同而不同[35]。非增强计算机断层扫描(NCCT)可用于根据密度、内部结构和成分对结石进行分类，这可能会影响治疗决策(第3.3节)表3.7:X射线特性不透射线的药物性石(第4.11节)最合适的成像方式将根据临床情况确定，根据是否怀疑输尿管结石或肾结石而有所不疼痛缓解或任何其他紧急措施。超声波是安全的(无辐上尿路(UUT)扩张患者的结石。超声对输尿管结石的敏感性为45%,特异性为94%,对肾结石的敏感性为45%,特异性为88%。KUB的敏感性和特异性为44-77%[40]。肾-输尿管-膀胱X线检查[41]有助于区分射线可透过的结石和不透非增强计算机断层扫描已成为诊断急性腰痛的标准，并取代了静脉尿路造影(IVU)。非增强CT可以确定结石位置、负担和密度。当没有结石时，应查明腹痛的原因。在评估疑似急性尿石症患者时，NCCT明显比IVU或US更准确。非增强CT可以检测尿酸和黄嘌呤结石，它们在平片上是射线可透的，但不能检测茚地那韦结石[44]。非增强CT可以确定结石密度、结石内部结构、皮距和周围解剖结构；所有这些都会影响治疗方式的选择[45]。非造影成像的优势必须与肾功能和泌尿集合系统解剖学信息的丢失以及较高的辐射剂量相平衡[46-49]。低剂量CT可以降低辐射风险，然而，这可能难以在标准临床实践中引入[50-53]。对于体重指数(BMI)<30的患者，低剂量CT检测输尿管结石<3mm的敏感性为86%,检测>3mm的结石敏感性为100%[54]。前瞻性研究的荟萃分析(MA)[55]表明，低剂量CT诊断尿石症的汇总敏感性为93.1%(95%CI:91.5-94.4),特异性为96.6%(95%CI:95.1-97.7%)。双能CT可以区分含尿酸结石和含钙结石[36]。非增强CT用于确诊急性腰痛患者的结石诊断，因为它优于IVU。计算机断层扫描成像可以对采集系统进行3D重建，并测量结石密度和皮肤与结石之间的距离。如果计划去除结石并且需要评估肾集合系统的解剖结构，请考虑进行对比研3当发烧或孤立肾以及诊断可疑时，需要立即进行强在初次超声评估后，使用非对比增强计算机断层扫描来确认急性腰痛患者强除了影像学检查外，每位急诊尿石症患者还需要进行简洁的尿液和血液生化检查。目前，结石形成的高风险和低风险患者之间没有区别。3.3.2.1.基本实验室分析-非紧急尿石症患者所有结石患者的生化检查均相似(见3.3.2.3)。然而，如果不计划进行干预，则可以省略钠、钾、C反应蛋白(CRP)和凝血时间的检查。只有结石复发风险高的患者才应该接受更具体的分析计划[17]。第4章描述了结石特异性代谢评估。诊断结石最简单的方法是使用第3.3.2.3节中列出的经过验证的方法对通过的结石3.3.2.2.结石成分分析应对所有初次结石形成者进行结石分析。在临床实践中，在以下情况下需要重复结石分析：介入治疗后早期复发且结石完全清除；长时间无结石期后晚期复发[56,57]。应指导患者过滤尿液以取出结石进行分析。应确认结石排出和基线肾功能恢复。优选的分析方法是红外光谱(IRS)或X射线衍射(XRD)[58,59]。通过偏振显微镜可以获得相同的结果。化学分析(湿化学)通常被认为已经过时了[58,60]。3.3.2.3.实验室检查和结石分析的建议[17,23,61-63]尿·亚硝酸盐；·尿液的大概pH值；·尿液显微镜检查和/或培养。弱血·(离子)钙；·血细胞计数；强如果可能或计划进行干预，请进行凝血测试(部分凝血活酶时间和国际标强使用有效的程序(X射线衍射或红外光谱)在首次成型机中进行结石分强·尽管进行药物治疗，结石仍复发；·结石完全清除后早期复发；·长期无结石期后的晚期复发，因为结石成分可强3.3.3.特殊人群和情况的诊断对于孕妇，辐射暴露可能会导致非随机(致畸)或随机(致癌、突变)效应。致畸效应随着剂量的增加而累积，需要一个阈值剂量(<50mGy被认为是安全的),并且取决于孕龄(第8周之前和第23周之后的最小风险)。致癌(剂量甚至<10mGy也存在风险)和诱变(需要500-1000mGy剂量，远远超过常见放射学研究中的剂量)随着剂量的增加而恶化，但它们不需要剂量阈值并且不具有依赖性关于胎龄[64]。没有任何影像学检查应在孕妇中常规重复。当有需要时使用超声检查[65]、X射线成像[66,67]和MRI[68]时，科学协会和组织就诊断评估的安全性达成一致[69-76]。如果明确表明要进行放射检查，则不应拒绝孕妇进行放射检查，否则会影通常建议，导致胎儿吸收剂量大于0.5mGy的调查需要论证。在评估疑似肾绞痛的妊娠患者时，超声检查(必要时使用肾电阻指数的变化和膀胱充盈的经阴道/经腹超声检查)已成为主要的放射诊断工具。然而，妊娠期的正常生理变化可能类似于输尿管梗阻[72-74]。磁共振成像可作为二线选择[70],用于确定尿路梗阻的程度，并将结石可视化为充盈缺损[77]。不建议在怀孕期间常规使用钆，以避免对胚胎产生毒性作用[72]。对于妊娠期尿石症的检测，与MRI(80%)和US(77%)相比，低剂量CT具有更高的阳性预测值(95.8%)。根据怀特等人的说法。,低剂量CT提高了诊断准确性，可以避免输尿管镜检查等负面干预措施[78]。尽管低剂量CT方案可减少辐射暴露，但目前建议孕妇谨慎使用，作为最后的选择[72]。仅存在支持超声和MRI的孕妇影像学低水平数据。3强强强3.3.3.2.儿童影像诊断患有尿路结石的儿童复发风险较高；因此，适用于高危患者的标准诊断程序，包括有效的结石分析(第3.1.3节和第4章)。促进结石形成的最常见非代谢性疾病是膀胱输尿管反流(VUR)、UPJ阻塞、神经源性膀胱和其他排尿困难[79]。在选择诊断程序来识别儿童尿石症时，应记住这些患者可能不合作，需要麻醉，并且可能对电离辐射敏感。再次强调，应遵守ALARA(AsLowAsReasonouslyAchievable)原则[80-84]。超声波是儿童的主要成像技术[85]。其优点是无辐射、无需麻醉。成像应包括充满液体的膀胱和输尿管的相邻部分，以及上输尿管[80]。彩色多普勒超声显示输尿管射流[86]和双肾弓状动脉阻力指数的差异，这表明梗阻程度[87]。然而，US可能无法识别输尿管结石，并且提供的肾功能信息有限[88]。肾-输尿管-膀胱放射线照相有助于识别结石及其射线不透性并促进后续治疗。IVU的辐射剂量与排尿性膀胱尿道造影(0.33mSV)相当[89]。然而，需要注射造影剂是一个主要缺点。非增强计算机断层扫描低剂量CT方案已被证明可以显着减少辐射暴露[90-92]。现代高速CT设备很磁共振尿路造影(MRU)不能用于检测尿路结石。然而，它可能提供有关尿液收集系统、输尿管梗阻或狭窄位置以及肾实质形态的详细解剖信息[93]。3.3.3.2.1.儿童诊断成像的证据和建议摘要当怀疑患有结石时，超声波是儿童的一线影像检查方法；它应该包括肾脏、充满液体的膀胱以及肾脏和(充满的)膀胱旁边的输尿如果美国不提供所需信息，肾输尿管膀胱放射检查(或低剂量NCCT)是一种替代检查。强强当怀疑有结石时，将超声作为儿童的一线成像方式；它应该包括肾脏、充满液体的强如果超声无法提供所需的信息，请进行肾脏-输尿管-膀胱X光检查(或低剂量非对比增强计算机断层扫描)。强位置和构成等参数是决定治疗的基石。此外，还应考虑石材的形态、形状、体积、流动性和硬度。最后，应对每位患者整个肾盂-肾盏系统的解剖结构和顺应性进行评估。包括所有上述参数的治疗算法的设计很困难，主要是由于每个患者的结石疾病存在很大差异。此外，还严重缺乏比较临床研究来支持使用结石大小和成分以外的参数开发3.4.1.肾绞痛非甾体类抗炎药(NSAID)(包括安乃近)和扑热息痛对急性结石绞痛患者有效[94],且镇痛效果优于阿片类药物[95]。与酮咯酸相比，布洛芬是一种在控制肾绞痛引起的疼痛方面起效更迅速的药物，并且具有相似的副作用[96]。肌肉注射(im)双氯芬酸的疼痛缓解效果优于静脉注射(iv)布洛芬和静脉注射酮咯酸；然而，由于报告结果的方式，无法给出任何建议[97]。在非甾体抗炎药中添加解痉药并不能更好地控制疼痛。接受非甾体抗炎药的患者短期内需要进一步镇痛的可能性较小。应该考虑到使用双氯芬酸和布洛芬会增加主要冠状动脉事件[94,95]。长期口服双氯芬酸会增加心血管事件和上消化道出血的风险[98]。具有重大心血管事件危险因素的患者只有在仔细考虑后才应使用双氯芬酸治疗。由于风险随着剂量和持续时间的增加而增加，因此应在最短的持续时间内使用最低的有效剂量[99]。非甾体类抗炎药可能会影响那些预先存在GFR降低的患者的肾功能。在一项包含150名患者的随机对照试验中，皮内无菌水注射液(ISWI)和双氯芬酸(im)对于缓解急性肾绞痛的疼痛同样有效。对于怀孕患者或其他禁用NSAID的患者，皮内无菌水注射可能是NSAID的替代方案[100]。与非甾体抗炎药相比，阿片类药物，特别是哌替啶，与呕吐率较高有关，并且更有可能需要进一步镇痛[94,101]。如果使用阿片类药物，建议不要使用哌替啶。与单独使用阿片类药物相比，阿片类药物和非甾体抗炎药的组合可增强镇痛效果[102]。针灸单独或与镇痛药物联合治疗肾绞痛似乎有效，但数据有限[103,104]。促进输尿管结石的排出将在第3.4.9节中讨论。对于预计会自行排出的输尿管结石患者，NSAID片剂或栓剂(例如，双氯芬酸钠，100-150毫克/天，3-10天)可能有助于减轻炎症和复发性疼痛的风险[105,106]。虽然NSAID可以影响肾功能已经降低的患者的肾功能，但对肾功能正常的患者没有功能影响[107]。Hollingsworth等人的系统评价和MA[108】将减轻疼痛作为次要结果，并得出结论，药物排出疗法(MET)似乎可以有效减少输尿管结石患者的疼痛发作。如果无法通过药物实现镇痛，则需要进行引流、支架置入、经皮肾造口术或取石术对于有症状的输尿管结石，对于某些患者来说，将结石取出作为一线治疗是可将非甾体类抗炎药作为首选药物；取决于心血管危险因强提供阿片类药物(氢吗啡、喷他佐辛或曲马多)作弱如果出现难治性绞痛，可进行肾减压或输尿强3.4.2.肾梗阻败血症和/或无尿的治疗肾脏梗阻并伴有尿路感染(UTI)和/或无尿的所有症状是泌尿外科急症。通常需要紧急减压，以防止继发于结石引起的单侧或双侧肾梗阻的感染性肾积水的进一步并发对阻塞的收集系统进行紧急减压有两种选择[110]:留置输尿管支架已经发表了几篇关于该主题的系统评论，所有这些评论都强调，比较不同引流方式治疗有或没有感染的梗阻结石的现有文献很少，且基于小队列且质量中等至极低[110]。两种手术的成功率或并发症发生率似乎没有差异，并且发烧人群的退热时间也没有差异。两项荟萃分析均发现接受肾造口管的患者住院时间更长。根据现有数据，与肾造口管相比，DJ支架对患者的生活质量产生更大的负面影响，这主要可以通过这些患者经历的支架相关症状来解释[111],112]。照试验显示了立即输尿管镜取石结合适当抗生素治疗方案的可行性；然而，代价是住院时间更长和镇痛需求更高[113]。除了对阻塞和感染的泌尿系统进行紧急减压外，还应将尿液和血液样本送去进行培养-抗菌谱敏感性测试，并立即开始使用抗生素[114,115]。应根据培养抗菌谱结果重新评估治疗方案。尽管临床上已广泛接受，但第二次抗菌谱测试对治疗结果的影响尚未得到评估[116]。重症监护可能是必要的。3.4.2.1.脓毒症和无尿治疗的证据和建议摘要对于肾集合系统的减压，输尿管支架和经皮肾造口导管同样有如果脓毒症合并结石梗阻，请立即使用经皮引流或输尿管支架置入术对集强强强立即开始使用抗生素(必要时+重症监护)。强强包括a阻滞剂、钙通道抑制剂和5型磷酸二酯酶抑制剂(PDEI-5)在内的多种药物类别均用于MET[117-120]a阻滞剂在MET中的一类效应已在MA中得多中心、安慰剂对照、双盲随机研究之间存在矛盾的证据，显示除了对于>5毫米的远端输尿管结石有一些优势外，使用a-受体阻滞剂的益处有限或没有益处[124-128]。基于对有限数量患者的研究[120,121,129,130],不建议在MET中联合使用PDEI-5或皮质类固醇与a受体阻滞剂。专家组得出的结论是，使用a受体阻滞剂进行MET治疗对于适合保守治疗的远端输尿管结石>5毫米的患者似乎有效。特殊情况下的药物排石治疗在相关章节中进行了阐述。3.4.3.1.药物驱除疗法的证据和建议摘要药物排出疗法似乎对于治疗适合保守治疗的输尿管结石患者有效。最大的益处可能是输尿管结石>5毫米(远没有足够的数据支持将PDEI-5或皮质类固醇与a-阻滞剂联合使用作为a-受体阻滞剂可增加>5毫米的远端输尿管结提供a受体阻滞剂作为药物排石疗法，作为>5毫米(远端)输尿管结石的治疗选择之一。”强的*a-受体阻滞剂是一种超说明书治疗3.4.4.化学分解由于实际原因，目前很少使用经皮化疗。经皮冲洗化疗可能是治疗感染结石的一种选择，理论上也可以治疗尿酸结石。为了溶解鸟粪石结石，可以使用Suby'sG溶液结石由尿酸组成，但尿酸钠或尿酸铵结石不能通过口服化学溶解。事先的结石分析可以提供有关结石成分的信息。尿液pH值测量和X射线特征可以提供有关结石类型口服化学溶解是基于通过使用碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠碱化尿液。pH值应调整至7.0-7.2。pH值越高，化学分解作用越有效，但这可能会促进磷酸钙结石的形成。患者需要通过自我监测尿液的pH值来调整碱化药物的剂量。SR显示80.5%的患者完全或部分溶解，停药率为10.2%,其中15.7%需要进一步干预[132]。如果尿酸阻塞集合系统，则需要口服化疗结合尿路引流。碱化与坦索罗辛的组合可以增加远端输尿管尿酸结石自发排出的频率，如一项针对>5mm结石的随机对照试验所示[133]。额外的SWL可能有助于改善结果，但证据薄弱[134]。3.4.4.1.化学溶解的证据和建议摘要灌注化学溶解已在有限的临床环境中用于溶解3尿酸结石>5mm可通过口服碱化尿液7.0以上来溶解。3对于阻塞尿酸结石，口服化疗与坦索罗辛的组合比单独使用每种物质更有效，特别是对于>8建议(尿酸结石口服化疗)告知患者如何用试纸监测尿液pH值，并根据尿液pH值调整碱化药物的剂量，因为尿液pH值的变化是此类药物强强如果出现(较大)输尿管结石(如果未表明积极干预),请将口服化疗与坦索罗辛联合使用。弱3.4.5体外冲击波碎石术(SWL)SWL的成功取决于碎石机的功效和以下因素：结石的大小、位置(输尿管、肾盂或肾盏)和成分(硬度)(第3.4.9.3节);患者的选择(第3.4.10.3节);SWL的性能(最佳实践，见下文)。这些因素中的每一个都会显着影响SWL的再治疗率和结果。最佳临床实践支架置入在SWL之前常规使用内部支架不会提高无结石率(SFR),也不会减少辅助治疗的数量。然而，它可能会减少石街的形成[135-138]。如果采取适当的技术预防措施，佩戴起搏器的患者可以接受SWL治疗。植入心脏复律除颤器的患者必须特别小心(在SWL治疗期间暂时重新编程发射模式)。然而，对于新一代碎石机来说，这可能没有必要[139]。将冲击波频率从120降低至60-90冲击波/分钟可提高SFR[140-148]。30次冲击波/分钟的超慢频率可能会增加SFR[149]。组织损伤随着冲击波频率的增加而增加[150-153]。冲击波数量、能量设置和重复治疗疗程每次疗程中可发出的冲击波数量取决于碎石机的类型和冲击波功率。关于冲击波的最大数量尚未达成共识[154]。在较低能量设置下开始SWL并逐步增加功率(和SWL序列)可以在治疗期间实现血管收缩[150],从而防止肾损伤[155-157]。动物研究[158]和一项前瞻性随机研究[159]显示，使用逐步功率提升时，SFR论是否进行功率提升[160,161]。没有关于重复SWL疗程之间所需时间间隔的结论性数据。然而，临床经验表明重复疗程是可行的(输尿管结石在一天内)[162]。治疗头和患者皮肤之间适当的声耦合非常重要。耦合凝胶中的缺陷(气泡)使99%的冲击波发生偏转[163]。在耦合治疗头和患者皮肤之间轻轻滑动有助于去除气泡并改善耦合[164]。超声凝胶可能是最广泛使用的碎石耦合剂[165]。治疗结果取决于操作者，经验丰富的临床医生可以获得更好的结果。在手术过程中，仔细的定位成像控制有助于提高结果质量[166]。在治疗期间仔细控制疼痛对于限制疼痛引起的运动和过度呼吸偏移是必要的建议在SWL之前不进行标准抗生素预防。然而，如果在预期治疗之前放置内部支架并且细菌负荷增加(例如留置导管、肾造口管或感染性结石),建议进行预防体外冲击波碎石术后的药物治疗尽管结果相互矛盾，但大多数随机对照试验和一些MA都支持在SWL后使用MET治疗输尿管或肾结石，作为加速排出和增加SFR的辅助手段。药物排石治疗也可能减少镇痛需求[173]。机械敲击和利尿疗法可以显着改善SFR并加速SWL后的结石排出[174]。体外冲击波碎石术的并发症与经皮肾镜取石术(PCNL)和输尿管镜检查(URS)相比，SWL的总体并发症较少[175](表3.8)。在对115项RCT的荟萃分析中，发生了18.43%的ClavienI-II并发症和2.48%的ClavienⅢI-IV并发症[175]。SWL与高血能导致长期不良影响的假设[176-182]。表3.8:冲击波碎石相关并发症4肉眼血尿肾绞痛肾心血管心律失常胃肠道肝、脾血肿3.4.5.1.冲击波碎石术的证据和建议摘要逐步增加功率可防止肾损伤。临床经验表明重复疗程是可行的(输尿管结石可在一天内进行)。4最佳冲击波频率为1.0至1.5Hz。治疗头和患者皮肤之间适当的声学耦合非常重2对结石定位的仔细成像控制有助于治疗结果。治疗期间必须仔细控制疼痛，以限制疼痛引起的运动和过度的呼吸偏移。如果存在内置支架、结石感染或菌尿，建议使用抗生素进行预确保正确使用耦合剂，因为这对于有效的冲击波传强在冲击波碎石术(SWL)期间保持仔细的X光和/或超声监测。强使用适当的镇痛方法，因为它可以通过限制疼痛引起的运动和过度的呼吸偏移来强如果出现感染的结石或菌尿，请在SWL之前开抗生素。强硬性输尿管镜的当前标准是尖端直径<8French(F)。刚性URS可用于整个输尿管[176]。然而，技术进步也有利于在输尿管中使用输尿管软镜[194]。PCNL输尿管结石是在某些情况下考虑的，即扩张的肾集合系统中较大(>15毫米)、受影响的近端输尿管结石[195,196],或当输尿管不适合逆行操作时[197]。肾结石输尿管镜检查：逆行肾内手术(RIRS)技术进步，包括内窥镜小型化、改进的偏转机制、增强的光学质量和工具以及引入一次性用品，导致URS在肾结石和输尿管结石治疗中的使用增加。RIRS取得了重大技术进步。针对>2cm肾结石的系统评价显示，每名患者进行1.45次手术，累高，数字软镜显示出更短的操作时间[200]。无法直接提取的结石必须被进一步粉碎。如果难以接近肾下极内需要崩解的结石，则将它们转移到更容易接近的肾盏中有助于碎石[201]。输尿管镜检查的最佳临床实践大多数干预措施都是在全身麻醉下进行，尽管也可以进行局部麻醉或脊髓麻醉[202]。静脉镇静适用于女性输尿管远端结石患者[203]。较小口径(4.5/6Fr)半硬性输尿管镜与显着较高的SFR、较低的输尿管损伤发生率和较短的住院时间相顺行URS是治疗大型、受影响的近端输尿管结石的一种选择[195,205]。输尿管软镜直径的减小可以提供与标准输尿管软镜相似的视野、偏转和可操作性，并可能改善输尿管通路[206]。一次性输尿管镜具有与可重复使用镜相似的安全性和临床有效性。对成本效益和环境可持续性的担忧仍然存在[204,207-209]。手术室内必须配备荧光透视设备。尽管一些团体已经证明URS可以在没有安全导线的情况下进行，但专家组还是建议放置安全导线[210-214]。如有必要，应备有球如有必要，先进行刚性URS有助于光学扩张，然后再进行软性URS。如果无法进入输尿管，则插入JJ支架，然后在七到十四天后进行URS提供了另一种选择[215]。在同一疗程中进行双侧URS是可行的，可导致相当于较低的SFR,但总困难的下盏解剖结构，例如陡峭的漏斗肾盂角，容易导致RIRS期间失败[218]。可重复使用的输尿管软镜对于到达困难的下极盏可能更有帮助[219]。手术时间延长与输尿管镜手术并发症发生率增加有关，必须努力将手术时间控制在90分钟以下亲水涂层的输尿管通路鞘有不同的口径(内径从9F以上),可以插入(通过导丝),输尿管输入鞘可以轻松、多次地接入UUT,因此显着促进URS。使用输尿管通路鞘可通过建立连续的流出来改善视力，降低肾内压力，并可能减少手术时间插入输尿管通路鞘可能导致输尿管损伤，在预置支架系统中风险最低[223]。没有关于长期副作用的数据[198,223]。虽然较大的队列系列显示SFR和输尿管损伤没,但它们确实显示出较低的术后感染并发症[224,225]。增加鞘管尺寸直接决定更高等级的输尿管损伤率，但长期狭窄率没有差异[226]。使用输尿管通路鞘是安全的，对于大的和多发性肾结石或预计手术时间较长的情况可能有用[227]。URS的目的是彻底清除结石。“Dustandgo”策略应仅限于治疗大(肾)结石[228]。结石可以通过内窥镜用取石钳或取石篮取出。只有由镍钛合金制成的取石篮才可用于输尿管软盘镜[229]。最有效的碎石系统是钬：钇铝石榴石(Ho:YAG)激光，它是目前URS和软性肾镜检查的最佳标准(第3.4.6节),因为它对所有结石类型都有效。230、231]。与低功率激光相比，高功率激光减少了手术时间，尽管所报告的临床结果差异并不显着并且证据水平较低[232]。迄今为止唯一的随机对照试验显示在无结石率或手术时间方面没有临床差异[233]。尽管Ho:YAG激光器中的脉冲调制已证明了多种体外益处，但一项包括8项比较研究和仅一项随机对照试验的系统评价显示，在结石清除率、并发症发生率或手术时间方面没有差异[234]。针对该受试者的两项可用随机对照试验均发现手术时间较短，但成功率没有差异[235,236]。铥光纤激光(TFL)在结石病治疗中具有广阔的前景，并提供良好的临床效果，似乎可与Ho:YAG激光(钬)激光相媲美[237-239]]。由于迄今为止的临床使用报告有限，荟萃分析无法证明TFL相对于Ho:YAG的优越性，尽管使用TFL实现这种无结石率的手术时间似乎更短[240]。然而，这两种方式之间需要更多的比较临床研究。当无法使用激光时，可以使用气动和超声系统，在刚性URS中具有高碎石率功效[241,242]。然而，结石迁移到肾脏是一个常见问题，可以通过在结石近端放置特殊的防迁移工具来预防[243]。Ho:YAG激光碎石术使用药物排出治疗可增加SFR,并减少绞痛发作[244]。URS之前和之后置入支架URS之前不需要常规置入支架。尽管完全缺乏关于这个主题的随机对照试验，但已经进行了一项荟萃分析，表明支架置入前可以提高输尿管镜治疗肾结石的无结石率，但不能提高输尿管结石的无结石率[245]。尽管它可能有利于输尿管镜下结石的处理并提高置入鞘管的成功率，但术中并发症并无显着差异[245,246]。人们还应该考虑到，支架置入前也会导致患者在手术前、支架留置期间出现与支架相关的症状。随机前瞻性试验发现，无并发症的URS(完全结石清除)后无需常规支架置入术；支架置入术可能与较高的术后发病率和费用相关[247]。较小直径的输尿管支架可以减轻泌尿系统症状和患者报告的疼痛[248]。也可以使用留置时间较短(一天)的输尿管导管，取得类似的结果[249]。对于并发症风险较高的患者(例如，输尿管创伤、残留碎片、出血、穿孔、尿路感染或怀孕),以及在所有可疑的情况下，应插入支架，以避免紧急情况。支架置入术的理想持续时间尚不清楚。大多数泌尿科医生倾向于在URS后一到两周内放置进行。a-受体阻滞剂可降低输尿管支架的发病率并提高耐受性[250]。输尿管镜检查前后的药物排出治疗URS前的药物排出治疗可能会降低术中输尿管扩张的风险，防止使用通路鞘时造成输尿管损伤，并提高URS后4周的无结石率[251,252]。Ho:YAG激光碎石术后的药物排出治疗可加速碎片的自发通过并减少绞痛的发作输尿管镜检查的并发症URS后的总体并发症发生率为4-25%[253,254]。大多数并发症都很轻微，不需要干预。有证据表明术后尿脓毒症的风险高达5%[255,256]。输尿管撕脱和狭窄很少见(<1%)。既往穿孔、术前尿培养阳性、合并症和较长的手术时间是并发症最重要的危险因素[220、257、258]]。使用预防性抗生素、限制支架停留时间和手术时间、识别和治疗UTI以及针对结石负担大和多种合并症的患者进行规划，可以最大限度地减少URS后的感染并发症[259]。高肾内压(IRP)容易导致URS并发症，应采取措施降低IRP。目前，还没有准确的方法来测量术中IRP[260]。3.4.6.1.逆行URS、RIRS和顺行输尿管镜检查的证据和建议摘要在不复杂的URS中，无需插入术后支架。在URS中，预置支架已被证明可以改善肾结石的治疗结果。a-阻滞剂可以减少支架相关症状和绞痛发输尿管软镜检查最有效的碎石系统是Ho:YAG激光。气动和US系统可在刚性URS中使用，具有高崩解功在某些情况下，经皮顺行切除近端输尿管结石或腹腔镜输尿管切开术是逆行输尿管镜检查的可行替代方接受URS的患者在手术前1周使用a受体阻滞剂进行预治疗可减少主动扩张的需要并提高结石清除率。级使用钬：钇铝石榴石(Ho:YAG)或铥光纤激光(TFL)激光碎石术进行(软性)输尿管镜检查(URS强仅在内窥镜直接观察结石的情况下进行结石取强不复杂的情况不要置入支架。强为患有支架相关症状和Ho:YAG激光碎石术后的患者提供药物排出强当冲击波碎石术(SWL)没有指征或失败时，以及上尿路不适合逆行URS时，可使用PCNL治疗输尿管结石作为替代方案。强在无法选择经皮肾镜取石术或SWL的情况下，请使用输尿管镜URS(即使结石>2厘米)。然而，在这种情况下，可强经皮肾镜取石术仍然是治疗大肾结石的标准手术。有不同的硬性和软性内窥镜可供选择，选择主要根据外科医生自己的参考。标准通路为24-30F。较小的通路鞘管(<18F)最初是供儿科使用，但现在越来越多地用于成人[261,262]。接受抗凝治疗的患者必须在术前和术后仔细监测。PCNL前必须停止抗凝治疗其他重要的考虑因素包括怀孕(第3.4.14.1节)。有多种用于PCNL期间体内碎石术的方法。超声波、气动和组合系统最常用于硬性肾镜检查，而激光越来越多地用于小型化和软性腔镜[264]。术前影像学术前影像学评估总结于第3.3.1节。特别是，肾脏和周围结构的US或CT可以提供有关计划经皮路径内插入器官(例如脾、肝、大肠、胸膜和肺)的信息。俯卧位和仰卧位同样安全。一项包含12项研究和总共1,290名接受治疗的患者的荟萃分析显示，仰卧位PCNL具有相似的SFR,但手术时间较短[265]。仰卧位RIRS的组合可能是治疗复杂性肾结石的良好替代方案；然而，现有证据质量较低虽然透视仍然是最常见的术中成像方法，但根据包括八项随机对照试验在内的两项荟萃分析，使用超声作为穿刺引导的附加或唯一手段具有优势。除了使用超声波预期减少辐射暴露之外，荟萃分析还表明并发症发生率较低[268,269]。术前CT或术中US可以识别皮肤和肾脏之间的组织，并降低内脏损伤的发生率。作为提高穿刺准确性的额外辅助手段，肾盏穿刺可以使用同时软盘性的URS在直接可视化下进行经皮通路的扩张可以使用金属伸缩式、单次(一次性或连续)扩张器或球囊扩张器来实现。在PCNL期间，不同管道扩张方法的安全性和有效性相似[273]。尽管有研究证明单步扩张与其他方法同样有效，并且只能使用超声进行扩张，但结果的差异很可能与外科医生的经验有关，而不是与所使用的技术有关[273,274]。对最常用生率，包括血红蛋白损失和输血率。275]。对迷你PCNL(12-22F)与标准PCNL(>22F)进行的多项荟萃分析表明，两种间缩短，总体并发症发生率没有显着差异[262,276-278]。然而，值得注意的是，由于与所使用的管道大小和治疗的结石类型相关的数据的异质性，证据水平被降低。有一些证据表明在PCNL期间使用负压吸引可以降低肾内压并增加SFR[279]。PCNL手术结束时是否放置肾造口管或双J支架取决于几个因素，包括：进行二次治疗的可能性；术中经皮道大量失血/出血；小口径肾造口术似乎在术后疼痛方面具有优势[262,280,281]。无管PCNL无需肾造口管即可进行，可减少术后疼痛和住院时间[282]。当既没有引入肾造口管也没有引入输尿管支架时，该手术被称为完全无管PCNL[283]。在不复杂的病例中，后一种手术可以缩短住院时间，并且没有报告任何缺点[284]。如上一节关于感染或阻塞系统引流的章节所述[110-112](第3.4.2节),与PCNL后短期肾造口管相比，使用DJ支架的生活质量可能稍低。应权衡使用DJ支架缩短住院时间的情况[285]。经皮肾镜取石术的并发症近12,000名患者的系统回顾显示了与PCNL相关的并发症的发生率；发热10.8%,输血7%,胸部并发症1.5%,脓毒症0.5%,器官损伤0.4%,栓塞0.4%,尿肿0.2%,死亡0.05%[286]。即使术前进行无菌尿培养和围手术期抗生素预防，也可能会出现围手术期发热，因为肾结石本身可能是感染源。有证据表明，直接从肾盂进行的结石培养或尿液培养更能养[287]。术中肾结石或肾盂尿培养可能更能提示脓毒血症的致病微生物；因此，有助于选择最合适的术后抗生素[287-289]。尽管该数据较弱，但有限的回顾性数据表明mPCNL期间压力增加可能导致发热并发症[290-292]。这与前面提到的迷你PCNL与标准PCNL的荟萃分析形成对比，后者没有发现两种手术之间并发症发生率的差异[262,276-278]。PCNL后出血可通过短暂夹住肾造口管来治疗。在严重出血的情况下，可能需要对动脉分支进行超选择性栓塞闭塞。多项荟萃分析表明，使用氨甲环酸可减少出血并发症和PCNL的输血率[293-295]。然而，荟萃分析对照组的输血率在10-12%范围内。根据结石负担和患者的解剖结构，可能需要多通道才能在一次PCNL中使患者清除结石。虽然这是一种普遍接受的做法，但应该强调的是，这会增加术后并发症的风包括胸膜损伤、感染和输血需求[296]。为了减轻PCNL术后疼痛，可以在肋间神经、椎旁区域、竖脊肌或腰方肌处进行周围神经阻滞。这种阻断可能会显着减少术后阿片类镇痛药的需求[297,298]。目前的证据表明，腰方肌阻滞或肾造口管周围局麻药浸润可能会减少PCNL后的术后疼痛和阿片类药物的消耗量[299,300]。3.4.7.1.肾结石腔内泌尿外科技术证据和建议总结使用US或CT对肾脏进行成像可以提供有关计划经皮路径内插入器官(例如脾脏、肝脏、肠、胸膜和肺)的信3在SFR相同的情况下，俯卧位和仰卧位都同样安全。使用小型器械进行经皮肾镜取石术往往会显着降低失血量，但手术持续时间往往会明显更长。SFR或任何其他并发症没有显着差异。在无并发症的病例中，完全无管PCNL可以缩短住院时间，并且不会增加并发症发生率。围手术期使用氨甲环酸可减少出血并发症和输血率。直接取自肾盂的尿液培养或结石培养比术前中流尿液培养更能预测PCNL后脓毒症。级进行术前计算机断层扫描(CT)成像，包括在需要时使用造影剂或在开始手术时进行逆行研究，以评估结石的全面性和收集强在不复杂的情况下，进行无管(无肾造口管)或完全无管(无肾造口管和输尿管支架)经皮肾镜取石术(PCNL)手强如果可能，在PCNL时直接从肾盂进行结石培强如果计划去除结石，则应始终治疗尿路感染。对于临床上明显的感染和梗阻的患者，在开始取出结石之前应进行几天的引流。治疗前应进行尿培养或尿液显微镜检查围手术期抗生素预防URS和经皮取石术后感染预防的现有证据仍然有限[302]。研究发现，输尿管镜检查前给予单剂量预防性抗生素就足够了[302-304]。在对接受PCNL患者的大型数据库进行审查后发现，在基线尿培养阴性的患者中，抗生素预防显着降低了术后发热和其他并发症的发生率[305]。基于三项荟萃分析，汇集不同质量的小系列数据，与麻醉前单剂量相比，PCNL前延长术前预防性抗生素疗程可显着降低先验风险增加的患者术后败血症和发热的发生率感染[288,306,307]。在一项仅包括中度至高风险感染患者(术前支架/肾造口术或尿培养阳性的患者)的随机对照试验中，与常规治疗相比，为期7天的术前抗生素疗程可将PCNL后脓毒症的风险降低三倍。。在没有具体说明患者群体风险的研究中，诱导时给予单剂量抗生素预防相当于延长术前疗程[307,309]。与此相反，术后延长抗生素疗程并不优于术前单剂量由于国家和地区的抗生素耐药性模式可能存在显着差异，因此抗生素预防的选择应根据机构或地区的抗菌药物敏感性进行调整[304]。在计划任何治疗之前，进行尿液培养或进行尿液强强为所有接受腔内泌尿外科治疗的患者提供围手术期强患有出血性疾病或接受抗血栓治疗的患者在决定结石治疗之前应转诊至内科医生以采取适当的治疗措施[310-314]。对于患有未纠正的出血性疾病的患者，以下情况发生出血或肾周血肿(PNH)的风险较高(高风险手术):SWL(抗凝/抗血小板药物治疗期间PNH的风险比高达4.2)[315]开放手术[310]。在纠正潜在的凝血障碍后，冲击波碎石术是可行且安全的[316,317]。在出血性疾病未纠正或持续抗血栓治疗的情况下，与SWL和PCNL相比，URS可能种替代方法，因为它的发病率较低[318-320]。尽管按照标准化方案适当停止抗血小板药物，但仍有报道称PCNL后管引流中血尿时间延长[321]。只有有关软性URS的数据可支持URS在治疗近端输尿管结石方面的优越性[322,323]。尽管URS对于出血性疾病或抗凝患者是安全的，但个体化的患者方法是必要的[320]。表3.9:出血的风险分层出血风险分层表3.10:取石过程中抗血栓治疗的建议策略[312-314]剂出血风险中等风险中止噻吩并吡啶受体抑制中止内恢复负荷剂量24-72小时。中止推迟。使用负荷剂量后24-72小时内恢复。停用阿司匹林)。小时内恢复，并给予负荷剂量。抑制剂。3.4.8.2.1.抗血栓治疗和结石治疗的证据和建议摘要对于存在无症状肾盏结石的血栓并发症高风险患者，需要进4高危患者暂时停止或桥接抗血栓治疗应与内3当不能停止抗血栓治疗时，逆行(软)URS取石可降低患者的发病率。对存在无症状肾盏结石的血栓并发症高风险患者进弱与内科医生协商后，决定对高危患者暂时停止抗血栓治疗或桥接强如果必须清除结石并且不能停止抗血栓治疗，则逆行(软)URS是首选干预措施，因为它与较低的发病率相关。强疗的选择[325]。的均质结石[326,327]。经皮肾镜取石术或RIRS和URS是去除大的耐SWL在决定去除方法之前，根据患者病史、患者之前的结石分析或亨斯菲尔德单位的非增强计算机断层扫描，强强3.4.8.5手术禁忌症怀孕，因为对胎儿有潜在影响[328];出血性疾病[329];严重的骨骼畸形和严重肥胖，妨碍结石的定准；结石附近的动脉瘤[330];接受抗凝治疗的患者必须在术前和术后仔细监测。PCNL前必须停止抗凝治疗[320]。其他重要的禁忌症包括怀孕(第3.4.14.1节)。腔内泌尿外科手术的一般禁忌症腔内泌尿外科干预不会对肾功能产生不利影响，但对于术前肾功能较差、糖尿病和高血压的患者必须小心[331]。然而，基于低质量证据的荟萃分析表明，肾功能受损和结石病的患者实际上可能受益于保留或增强肾功能的手术[332]。3.4.9.输尿管结石的具体处理3.4.9.1.保守治疗/观察关于根据结石大小的自发结石排出的数据有限[333,334]。据报道，49-52%的上段输尿管结石、58-70%的中段输尿管结石和68-83%的远端输尿管结石会自发排出结石。考虑到结石大小，几乎75%的结石<5毫米和62%的结石≥5毫米会自发排出，结石排出的平均时间约为17天(范围6-29天)[333,335]。考虑到大小和位置，输尿管远端<5mm的结石有89%的机会自行排出，而位于输尿管上段<5mm的结石有71%仍可自行排出[333]。专家组意识到，自发结石排出量随着结石大小的增加而减少，并且个体患者之间存在3.4.9.2.药物治疗、药物排石疗法如果没有主动清除结石的指征，药物排石疗法只能用于知情的患者。如果出现并发症(感染、顽固性疼痛、肾功能恶化),应停止治疗。对于已知远端输尿管尿酸结石，碱化与坦索罗辛的组合可以增加自发排尿的频率。详细信息请参见第3.4.3节和第3.4.9.3.输尿管结石治疗的适应症去除输尿管结石的适应症是[176、334、336]:尽管使用了足够的镇痛药物，但仍持续疼痛；肾功能不全(肾功能衰竭、双侧梗阻或单肾)。3.4.9.4.输尿管结石清除术式的选择手术的选择取决于许多因素，包括与结石相关的因素，如大小、位置和密度，以及与患者相关的因素，如身体习惯、泌尿系统解剖、出血性疾病和其他潜在的合并症。在为患者提供咨询时，应考虑这些因素及其对每个手术结果的影响。分析指出，结石密度、结石负担、皮肤与结石距离和肾积水的增加会对冲击波碎石术的成功产生负面影响[337]。总体而言，输尿管结石URS或SWL后的SFR具有可比性。然而，较大的结石通过URS可以更早达到无结石状态。一项大型多中心非劣效性试验比较了URS与SWL治疗输尿管结石的效果。当排者在URS后需要进一步干预，而SWL组中有26%的患者需要进一步干预对于肥胖和病态肥胖患者与非肥胖患者一样有效和安全[338]。该小组进行了系统审查，以评估URS与SWL相比的益处和危害[339]。与后差异并不显着。输尿管镜检查与较少的再治疗和二次手术的需要相关，但与辅助手相平衡，且发病率较低。URS的成功率和并发症不受之前不成功的SWL的影响[340]。如果有报道，接受SWL治疗的患者中Clavien-Dindo级并发症的发生率较低[175]。除了治疗方式外，治疗时机也很重要。对于因梗阻性输尿管结石而出现肾绞痛的患者，初次或紧急输尿管镜检查似乎是一种安全可行的手术[341],但不会增加无结石率。然而，这些结果主要基于低水平的证据报告，应谨慎解释[341]。同样，SWL可以在急症环境下进行，也可以选择性地允许尝试自发通过。与急性URS相比，急性环境下的SWL确实可以提高无结石率并减少对辅助手术的需求[342]。对于大的近端输尿管结石，经皮顺行入路可能比逆行输尿管镜入路提供更好的无结石效果患有出血性疾病的患者可以进行输尿管镜检查，但并发症会适度增加(另见第3.4.8.2节)[320]。3.4.9.4.1.主动清除输尿管结石手术选择的证据和建议摘要对于没有出现并发症(感染、顽固性疼痛、肾功能恶化)的知情患者，观察是可行的。药物排出疗法似乎对于治疗适合保守治疗的输尿管结石患者有效。最大的益处可能是那些结石直径>5毫米(远端)的患与SWL相比，URS与长达4周的SFR显着升高相关，但在纳入的研究中，三个月后差异并不显输尿管镜检查与较少的再治疗和二次手术的需要相关，但与辅助手术的需要较高、并发症发生率较高和住院时间较长有对于严重肥胖的情况，URS是比SWL更有前景的治疗选择。强度等级如果新诊断的小*输尿管结石患者不需要主动切除(第3.4.9.3节),则首先观察患者并定期评估。强提供a受体阻滞剂作为药物排石疗法，作为(远端)输尿管结石>5毫米*的治疗选择之一。强告知患者输尿管镜检查(URS)通过一次手术更有可能达到无结石状态。强告知患者，与冲击波碎石术相比，URS的并发症发生率更高。强在严重肥胖的情况下，使用URS作为输尿管(和肾)结石的一线治疗。强*参见分层数据[176]**a-受体阻滞剂是该适应症的一种超说明书治疗方法DiagnosisTreatment=冲击波碎石术；URS=输尿管镜检查。小的、非梗阻性无症状结石的自然史尚不明确，并且存在以下风险：进展尚不清楚。对于随访持续时间、时间安排和干预类型尚未达成共识。在一项随机对照试验中，患有小无症状肾结石的患者如果没有积极治疗，复发率较高[344]。3.4.10.1.保守治疗(观察)肾结石(尤其是肾盏结石)的观察取决于其自然史(第3.4.10.3节)。所提供的建议没有得到高级文献的支持[345]。有一项前瞻性试验支持对小于10毫米的无症状下肾盏结石进行年度观察。如果检测到结石生长，则应缩短随访间隔[346]。对于大于5毫米的结石生长，建议进行干预[347]。在对主动监测的无症状肾结石患者77%不等，结石生长从5%到66%不等，手术干预从7%到26%不等溶解疗法似乎是治疗尿酸结石的一种选择。参见第3.4.4节。和3.4.8.4。有症状的结石(例如疼痛或血尿)[348];患者的社会状况(例如职业或旅行);3.4.10.4.主动清除肾结石手术的选择有关一般建议和预防措施，请参阅第3.4.8节。冲击波碎石术、PCNL和RIRS是治疗肾结石的有效方法。虽然PCNL疗效几乎[253,349-355]。尽管可能需要多次治疗或多次治疗，但冲击波碎石术对于直径不超过20毫米的结石可达到良好的SFR,但下极的结石除外[351,356,357]。当考虑SWL时，非增强CT上密度>1,000HU(且同质性高)的结石不太可能崩解[43]。腔内泌尿外科被认为是一种替代方案，因为减少了重复手术的需要，从而缩短了达到无结石状态的时间。对于>10毫米的结石，mPCNL的SFR高于RIRS或SWL,但出血风险较高，且住院时间较长；然而，纳入的研究之间存在高度异质性[353,355]。>20毫米的结石应主要通过PCNL进行治疗，因为SWL要多次治疗，并且与输尿管梗阻(绞痛或steinstrasse)风险增加相关，需要辅助手术(图3.2)[358]。在无并发症的病例中，由于SFR降低，不建议将逆行肾手术作为>20mm结石的一线治疗，而需要分阶段手术[359-361]。然而，对于不相比，PCNL和RIRS的组合可能是治疗复杂性肾结石的良好替代方案；然而，现有证据的水平较低[265]。SWL后下盏结石的清除率似乎低于肾内其他位置的结石。尽管与其他位置相比，SWL的碎石功效并不受限，但碎片常常残留在肾盏中并导致复发性结石形成。据报道，下盏结石的SWL,SFR为25-95%。目前的一些报告支持优先使用内窥镜手的结石也是如此[350,352,356,358,361,363-370]。以下因素可能会影响SWL成功治疗结石[371-377]:皮肤与结石的距离较长；抗冲击波结石(一水草酸钙、透钙磷石或胱氨酸)。进一步的解剖参数尚未确定。倒置、振动或水合等支持措施可能有助于结石清除(参RIRS可能是合理的替代方案，即使对于较小的结石也是如此[363]。逆行肾手术似乎具有与SWL相当的疗效[350,356,358,380]。临床经验表明，与SWL相比，RIRS的SFR更高，但代价是侵入性更大。根据操作员技能，RIRS可以处理最大3厘米的结石[362,381]。然而，经常需要分阶段的程序。尽管迷你PCNL对于治疗2厘米以下的下极结石具有最高的成功率，但它的代价是较高的并发症发生率和较长的住院时间[355]。对于复杂的结石病例，开放式或腹腔镜手术是可能的选择，尽管它们很少使用。3.4.10.5肾结石治疗的证据和建议摘要肾结石是否应该治疗，或者对于稳定六个月的无症状肾盏结石是否足够，4尽管无症状肾盏结石是否应该治疗的问题仍未得到解答，但结石生长、新发梗阻、相关感染以及急性和/或慢性疼痛是治疗的指征。3经皮肾镜取石术是肾结石>2cm的主要选择。级如果出现结石生长、新梗阻、相关感染以及急性和/或慢性疼痛，请积极治疗肾结弱在决定去除方法之前，根据患者病史、患者之前的结石分析或未增强计算机断层扫描的亨斯菲尔德单位(HU)评估结石成强进行经皮肾镜取石术(PCNL)作为大于2厘米的较大结石的一线治疗。强在无法选择PCNL的情况下，可使用输尿管软镜或冲击波碎石术(SWL)治疗较大的结石(>2cm)。然而，在这种情强由于SWL的疗效有限(取决于SWL的有利和不利因素),即使结石>1cm,也应对下极进行PCNL或逆行肾内手术。强由于SWL的疗效有限(取决于SWL的有利和不利因素),即使结石>1cm,也应对下极进行PCNL或逆行肾内手术。强图3.2:肾结石的治疗流程(如果/当需要积极治疗时)12t2*术语“腔内泌尿外科”涵盖所有PCNL和URS干预措施。3.4.11.腹腔镜手术和开放手术SWL和腔内泌尿外科手术(URS和PCNL)的进步显着减少了开放或腹腔镜取石手术的适应症[382-387]。人们一致认为，大多数复杂的结石，包括部分和完整的鹿角结石，应主要采用PCNL进行处理。此外，PCNL和RIRS的组合方法也可能是一个合适的替代方案。然而，如果经皮入路不太可能成功，或者多次腔内泌尿外科入路均不成功；开放或腹腔镜手术可能是有效的治疗选择[388-392]。可以对大的近端输尿管结石进行腹腔镜输尿管切开术，作为URS或SWL的替代方案[393,394]。这些更具侵入性的手术产生了较高的SFR和较低的辅助手术率[196,205,389]。系统评价显示支架或无支架腹腔镜输尿管切开术的术后阶段没腹腔镜肾盂切开取石术可用于治疗肾盂内>2cm的孤立结石，作为PCNL的替代方案[390]。此外，在某些肾外和肾盂扩张的病例中，RLP可以被视为鹿角结石的替代治疗方法[395]。一些针对有限患者的研究报告了使用机器人手术治疗尿路结石[391]。在探索了所有其他可能性之后，开放手术应被视为最后的治疗选择。由于腹腔镜检查的设计水平和证据质量较低，因此应谨慎解释。在冲击波碎石术、逆行或顺行输尿管镜检查和经皮肾镜取石术失败或不太可能成功的极少数情况下，提供腹腔镜或开强石街是输尿管内结石碎片或碎石的堆积物，可能会干扰尿液的通过[396]。4%的SWL病例中会出现石街[175,183],而形成石街的主要因素是结石大小石街的一个主要问题是输尿管梗阻，在高达23%的病例中可能是无症状的。一项包括8个随机对照试验(n=876)的MA表明，SWL之前支架置入对石街形成有好处，但并未对SFR或较少的辅助治疗带来好处[136]。当steinstrasse无症状时，保守治疗是首选。药物排出疗法可增加结石排出并减少内窥镜干预的需要[398,399]。输尿管镜检查和SWL对steinstrasse的治疗有效[185,400]。如果发生尿路感染或发烧，应对泌尿系统进行减压，最好通过经皮肾造口术[113,3只有低水平的证据支持SWL或URS治疗石街e。4治疗与尿路感染(UTI)/发热相关的石街最好采用经弱当存在大的结石碎片时，通过冲击波碎石术或输尿管镜检查(在没有尿路感染迹象的情况下弱在使用SWL、URS或PCNL进行初始治疗后，残留碎片可能会残留，需要额外的干预[347,402-405]。这些研究大多数表明初始成像是在治疗后的第一天或第一周进行的。然而，灰尘或残留碎片会自然消失而不会引起任何结石相关事件，从而产生假阳性结果，可能会导致过度治疗。因此，四周时进行成像似乎最合适[406-408与US、KUB和IVU相比，NCCT扫描在输尿管或肾结石根治留碎片的灵敏度更高[409,410]。SR/MA检查任何治疗后的残留碎片表明，大约三分之一的结石的粉尘或碎片</=4毫米的患者在三年内经历疾病进展和重新干预，而三分之一的患者在两年内排石，无论影像学随访。对于>4mm的碎片，研究较少，但这些表明自发通过率较低，干预率较高[411]。尽管NCCT具有最高的检测残留碎片的灵敏度，但与KUB和US相比，这必须与电离辐射暴露相平衡。感染结石治疗后残留碎片的患者复发风险高于其他结石3.4.13.1.残留结石患者的处理建议强度等级弱3.4.14.特定患者群体的管理3.4.14.1.怀孕期间尿结石及相关问题的管理妊娠尿石症患者的临床治疗很复杂，需要患者、放射科医生、产科医生和泌尿科医生之间的密切合作[64]。对于诊断成像，请参阅第3.3.1节。尿石症患者发生不良孕产妇或新生儿结局的风险可能增加针对症状性肾积水和输尿管结石的保守治疗是妊娠患者首选的初始治疗选择如果不发生自然排石，或者出现并发症(例如，顽固性症状、严重肾积水、自发性肾穹窿破裂[416]或早产引产),则需要放置输尿管支架或经皮肾造口管，因为这对患者的治疗效果更大。缓解症状比保守治疗有效[417-419]。件发生率方面没有显着差异。然而，输尿管支架置入与住院、急诊就诊、交换手术以及新发尿路感染或肾盂肾炎的发生率较低相关[420]。在这些情况下，输尿管镜检查已成为合理的替代方案[408,421]。与分娩后临时输尿管JJ支架置入相比，输尿管镜检查减少了支架更换的需要，减少了LUTS的刺激性，提高了患者满意度[422,423]。孕妇的非紧急输尿管镜检查最好在妊娠中期由经验丰富的泌尿科医生进行。患者的咨询应包括获得新生儿和产科服务[72]。尽管可行，但妊娠期间经皮肾结石切除术仍然是个人决定，并且只能在经验丰富的中心进行[424]。怀孕仍然是SWL的绝对禁忌症。3.4.14.1.1。妊娠期泌尿系结石及相关问题管理的证据和建议摘要在治疗妊娠期症状性中重度肾积水方面，支架置入似乎比保输尿管镜检查是避免长期支架置入/引流的合理替代方案。3强度等级对所有无并发症的妊娠期尿石症病例进行保守治疗(除非有临床干预指征)。强3.4.14.2.尿流改道患者的结石处理尿流改道患者的肾集合系统和输尿管、导管或尿路中形成结石的风险很高[425,426]。代谢因素(高钙尿症、高草酸尿症和低柠檬酸尿症)、产脲酶细菌感染、异物、粘液分泌和尿瘀是结石形成的原因[427](第3.1.3节)。一项研究表明，接受PCNL的尿流改道患者五年内复发上尿路结石的风险为63%[428]。较小的上尿路结石可以通过SWL有效治疗[429,430]。在大多数情况下，腔内泌尿外科技术对于实现无结石状态是必要的[431]。对于导管较长、曲折或输尿管口不可见的个体，逆行内窥镜方法可能很困难或不可能[432]。对于导管中的结石，可采用经造口方法使用标准技术(包括体内碎石术和柔性内窥镜)去除所有结石材料(连同异物)。控制尿流改道中的经造口操作必须小心进行，以避免失禁机制受到干扰[433]。在这些病例中考虑任何经皮入路之前，应进行CT评估是否存在上覆肠道，这可能使该方法不安全[434],如果存在，应考虑手术入路。尿流改道患者的复发风险很高[428]。代谢评估和密切随访对于获得有效长期预防的风险参数是必要的。预防措施包括代谢异常的医疗管理、尿路感染的适当治疗以及过度利尿或定期灌溉大陆水库[435]。3.4.14.2.1.尿流改道患者结石治疗的证据和建议总结通路的选择取决于导管或肠储存器中孔口识别的可行性。当逆行方法不可能时，可以选择经皮途径顺行输尿管镜检查。4进行经皮碎石术以清除尿流改道患者的大肾结石，以及无法通过逆行方法接近或不适合冲击波碎石术强3.4.14.3.神经源性膀胱患者结石的治疗病因学、临床表现和诊断神经源性膀胱患者由于菌尿、肾积水、VUR、肾疤痕和下尿路重建等其他危险因素而发生泌尿系结石[436,437]。最常见的原因是尿潴留和感染(第3.1.3节)。用于治疗膀胱功能障碍的留置导尿管和肠段手术介入均可促进尿路感染。尽管结石可以在泌尿道的任何部位形成，但在膀胱中更常见。特别是如果已经进行了膀胱扩张术由于以下原因，在没有临床症状的情况下，结石的诊断可能会很困难并被延误：感觉障碍和膀胱尿道功能障碍。自行导尿困难应怀疑膀胱结石。在手术干预前需要进行影像学研究(US、CT)来确认临床诊断。神经源性膀胱患者结石的管理与第3.3节中描述的类似。由于无法使用脊髓麻醉，这些患者的任何手术都必须在全身麻醉下进行。骨骼畸形常常使手术台上的定位变得复杂[440]。通过冲洗方案可以显着降低感觉障碍的不动患者在膀胱扩大成形术后形成结石的风险[435]。为了有效地长期预防神经源性膀胱患者的结石，需要纠正代谢紊乱、适当的感染控制以及恢复膀胱的正常存储/排尿功能。3.4.14.3.1.神经源性膀胱患者结石治疗的证据和建议总结接受尿流改道和/或患有神经源性膀胱功能障碍的患者有复发性结石形成的风3移植肾中的结石可以是移植的，也可以是从头同种异体移植的结石。通常，它们是通过常规超声检查发现的，然后在诊断不明确的情况下进行NCCT[441]。移植患者的肾功能依赖于其孤立的肾脏。因此，导致尿瘀/梗阻的损伤需要立即干预或对移植肾进行引流。同种异体肾移植物中结石的发生率为2%[441]。这些患者免疫抑制会增加感染风险，导致尿路感染复发。过度滤过、尿液过碱、肾小管酸中毒(RTA)以及持续性三级甲状旁腺功能亢进引起的血清钙升高[442]是生化危险因素。尽管管理原则与其他单肾单位应用的管理原则相似，但选择合适的移植肾结石清除技术很困难[443-445]。其他因素，例如移植功能、凝血状态以及由于器官的骼位置引起的解剖学改变，直接影响手术策略。对于大结石或输尿管结石，仔细的经皮穿刺和随后的顺行内窥镜检查更为有利。小型输尿管软镜和钬激光的引入使URS成为移植结石的有效治疗选择；然而，人们必须意识到对邻近器官的潜在伤害[444,446,447]。由于输尿管吻合术位于前方以及输尿管迂曲，逆行进入移植肾可能很困难[448-450]。移植前可能需要对供体结石进行治疗，并增加可用于肾移植的池。移植后结石病也可能需要治疗以维持同种异体移SFR为60-100%,总体并发症率为12.9%,而SFR为100%,总体并发症率为7.5%;大多数并发症是Clavien1[451]。SR表明，SWL对于移植后新发结石也是一种安全有效的选择，总体SFR为81%,并发症率为17.2%[452]。3.4.14.4.1.移植肾患者结石治疗的证据和建议总结对于无症状的小结石，只有在密切监测下且患者绝对依从的情况下，才可能进行保守治疗。3对于小肾盏结石进行冲击波碎石术是一种并发症风险最小的选择，但结石的定位可能具有挑战3强度等级为肾移植患者提供任何现代治疗选择，包括冲击波碎石术、输尿管软镜检查和经皮强3.4.14.5结石清除中的特殊问题表3.11:取石过程中的特殊问题[453]肾盏憩室结石SWL、PCNL[454](如果可能)或RIRS[454、455]。也可以采用腹腔镜腹膜后手术切除[456,457]。患者可能会因结石崩解(SWL)而变得无症状，而充分崩解的结石由于肾盏颈狭窄而保留在原始位马蹄肾可以按照上述选项进行治疗[458-460]。SWL后碎片的通过可能很差。通过输尿管软镜检查可以实现可接受的SFR(高达76%)和较低的主要并发症发生率(2.4%)[458-460]。SWL、RIRS、PCNL或腹腔镜手术[461]。当流出异常需要矫正时，可以通过PCNL联合经皮肾孟切开术或开腹/腹腔镜重建手术去除结石。URS与Ho:YAG激光的肾孟内切开术一起使用[462]。由于全球缺乏大规模流行病学研究，儿童肾结石的真实发病率仍不清楚。来自全国流行病学研究、在世界各地不同国家进行的研究[463]和大型数据库[464,465]的数据表明，过去几十年来，儿童泌尿系结石的发病率和患病率有所增加。尽管男孩最常在生命的前十年受到影响[466],但在年龄较大的女性青少年中发病率增幅最大儿童结石成分与成人相似，以草酸钙结石为主。与历史数据相比，当今儿童中导致结石形成的代谢异常不太常见[467-469]。低柠檬酸尿、低尿量和高钙尿症占主导地位[84,467-469]。年龄可能会影响主要的代谢异常，其中高钙尿症和低柠檬酸尿症分别是<10岁和>10岁儿童中最常见的疾病[469]。导致结石形成的遗传或全身性疾病(例如胱氨酸尿症或肾钙质沉着症)在儿童中相对常见，占已确定原因的不到17%[467,470