化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎2概述概念化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由各种化脓性细菌所致的中枢神经系统感染性疾病3病因1、常见病原〔pathogens〕及与年龄的关系肺炎链球菌〔pneumococcus〕脑膜炎球菌〔meningococcus〕流感嗜血杆菌〔haemophilusinfluenzae〕——最常见，占2/3金黄色葡萄球菌〔staphylococcusaureus〕革兰氏阴性杆菌大肠杆菌〔escherichiacoli〕——<2月幼婴和免疫缺陷者多见4CSFGramstain流感嗜血杆菌Streppneumoniae肺炎链球菌脑膜炎球菌51、机体的免疫状态营养不良〔重度〕、恶性肿瘤〔白血病〕、先天免疫缺陷、长期应用激素条件致病菌2、有否先天发育畸形脊柱裂、脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道3、医源性：脑外科手术、腰穿等病因6为什么化脑在儿童特别是婴幼儿的发病率远比成人高？婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的时机较多；屏障机制差〔血脑屏障〕在败血症的根底上产生脑膜炎的时机较多；先天发育畸形在儿童期即表现出来。7发病机制〔细菌侵入途经〕临近组织器官感染呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道血液（菌血症）血脑屏障脑膜脑膜炎脑实质炎颅神经炎脑室膜炎中耳炎、乳突炎直接途径颅脑外伤及手术、脑脊膜膨出、皮肤窦道8病理pathology细菌毒素、炎症细胞因子作用于：部位：蛛网膜、软脑膜和表层脑组织、脑室管膜、脑脉络膜性质：炎症性血管充血，中性粒浸润，纤维素渗出血管源性和细胞毒性脑水肿血管壁坏死——灶状出血闭塞性小血管炎——灶状脑堵塞9临床表现(clinicalmanifestation)发病年龄90%化脑年龄在5岁以下，1岁以下为发病顶峰季节肺炎链球菌冬春多见，脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌春秋多见起病情况急性起病，病前有数日上呼吸道或胃肠道感染病史10临床表现(clinicalmanifestation)年长儿典型临床表现病症感染和脑功能障碍高热烦躁不安皮肤瘀点瘀斑进展性意识障碍反复惊厥体征脑膜刺激征颅压增高病症头痛、呕吐、前囟饱满张力增高、头围增大，脑疝时呼吸不规那么、瞳孔不等大体征前囟膨隆、颅缝增宽、球结膜水肿、视乳头水肿等颈项强直克氏征阳性布氏征阳性11脑膜炎颈项强直、布氏征阳性12临床表现(clinicalmanifestation)婴幼儿起病隐匿缺乏典型病症和体征〔颅内压增高脑膜刺激征不明显〕体温可高可低，体温不升惊厥不典型面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛体征颅内压增高表现不明显前囟饱满或紧张，颅缝增宽、别离脑膜刺激征不明显仅表现为激惹13流行性脑脊髓膜炎的瘀斑14流行性脑脊髓膜炎的瘀斑15腰椎穿刺16并发症及后遗症硬膜下积液脑室管膜炎抗利尿激素异常分泌综合征脑积水脑脓肿癫痫、智力低下、听力损伤、视力障碍17并发症及后遗症硬膜下积液发生率85-90%15-45%有病症抗生素治疗48-72h后，脑脊液已好转，发热仍不退或退后又复生，颅内压增高的病症硬膜下穿刺＞2ml，蛋白定量＞400mg/L〔确诊依据〕头颅B超、CT和MRI可协助诊断原因炎症，血浆渗出/桥静脉炎性栓塞，渗出、出血18并发症及后遗症硬膜下积液MRI19并发症及后遗症脑室管膜炎〔主要见于延误治疗的新生儿、小婴儿〕持续发热、反复抽搐、意识障碍不改善脑室液培养细菌与脑脊液一样脑室液细胞数≥50*106/L，中性粒细胞为主糖定量＜，蛋白含量＞400mg/L〔确诊依据〕头颅B超，CT20并发症及后遗症抗利尿激素异常分泌综合征：下丘脑受累→抗利尿激素分泌过多→水储留→低钠血症血钠<120meq/L：食欲减退,恶心,呕吐,烦躁血钠<110meq/L：昏迷,惊厥21并发症及后遗症脑积水多见于肺炎链球菌流感杆菌脑膜炎多见于新生儿和小婴儿22脑积水脑脊液循环:CSF由侧脑室脉络膜丛产生→侧脑室→左右室间孔---三脑室→中脑导水管-四脑室→正中孔、外侧孔-蛛网膜下腔→蛛网膜颗粒回吸收→硬膜腔窦〔主要是上失状窦〕--颈内静脉。1、梗阻性脑积水：炎症渗出物粘连堵塞脑室内流出通道，如导水管、第四脑室外侧孔或正中孔的狭窄处引起的脑积水。2、交通性脑积水：大脑外表蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩，影响脑脊液的回收-导致交通性脑积水。23脑积水梗阻性脑积水：〔阻塞发生在第四脑室出口以前〔包括第四脑室出口〕炎症渗出物粘连堵塞脑室内流出通道，如导水管、第四脑室孔或正中孔的狭窄处引起的脑积水。交通性脑积水：脑脊液在脑外表的吸收受阻；大脑外表蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩-影响脑脊液的吸收-交通性脑积水。

24诊断与鉴别诊断

diagnoseanddifferentialdiagnose早期诊断是治疗成功与否的关键急性发热反复惊厥、颅高压表现、脑膜刺激征脑脊液检查确诊脑脊液/血培养、特异性免疫学确定病原影像学：明确病变范围和并发症25实验室检查laboratoryexamination血象WBC升高，以中性粒细胞为主脑脊液检查腰椎穿刺脑脊液检查为确诊依据压力↑↑外观混浊常规WBC↑〔≥1000，20%＜250〕N↑生化Pro↑↑Glu↓↓〔＜血糖50%〕26实验室检查laboratoryexamination细菌学检查

涂片脑脊液、皮肤瘀点瘀斑涂片革兰染色找细菌

发现细菌重要而简便的方法

培养咽拭、血、脑脊液等特殊检查

脑脊液

免疫球蛋白测定

乳胶凝聚试验检测细菌抗原

酵学检查LDHADA27脑膜炎球菌脑脊液28抗酸染色粉红色抗酸杆菌29肺炎链球菌30诊断与鉴别诊断结核性脑膜炎病毒性脑膜炎隐球菌性脑膜炎31鉴别诊断之一：结核性脑膜炎结核性脑膜炎呈亚急性起病：具有结核接触史、PPD阳转或肺部等其他部位结核病灶者支持结核诊断。脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞数多<500×106/L，分类淋巴为主，脑脊液薄膜涂片抗酸染色和结核菌培养可帮助诊断确立。32鉴别诊断化脓性脑膜炎结核性脑膜炎33鉴别诊断之二：病毒性脑炎临床表现与化脑相似感染中毒及神经系统病症均比化脑轻病程自限，<2周脑脊液清亮，白细胞数0至数百×106/L，淋巴为主，糖含量正常。脑脊液中特异性抗体和病毒别离有助诊断。34鉴别诊断之三：隐球菌性脑膜炎临床和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似病情进展可能更缓慢头痛等颅压增高表现更持续和严重脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。35鉴别诊断differentialdiagnosis

36脑脊液改变特点37强调：早期诊断、及时、合理治疗〔一〕控制感染：关键在抗菌素的选用3.早期、足量、静脉给药，疗程足够治疗38治疗：抗菌素的选用病原菌未明确者：选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌与流感嗜血杆菌均有效的抗菌素：头孢三代抗菌素：头孢三嗪〔头孢曲松〕100mg/kg·d头孢噻肟100mg/kg·d可以联合使用万古霉素40mg/Kg·d或氯霉素50-100mg/Kg·d39治疗：抗菌素的选用病原菌：肺炎球菌：青霉素〔敏感者〕：20-80万U/Kg·d或以上方案〔对青霉素耐药者〕流感杆菌：氨苄青〔敏感菌株〕200mg/Kg·d氯霉素或三代头孢〔耐药菌株〕金黄色葡萄球菌：乙氧奈青霉素〔nafcillin〕万古霉素或利福平大肠杆菌：三代头孢氯霉素或氯霉素40治疗：抗菌素的疗程肺炎球菌和流感嗜血杆菌：静脉点滴10-14天脑膜炎球菌：静脉点滴7天金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎：>21天

41治疗treatment抗生素选择早期经历性治疗三代头孢+万古霉素治疗48-72小时复查脑脊液以确定抗生素经历性治疗的效果，决定下一步治疗42治疗treatment其他治疗肾上腺皮质激素：减轻炎症反响、降低颅内压、减少粘连对症治疗降温降颅压20%甘露醇、遗尿止痉鲁米那、安定、丙戊酸支持治疗：营养、丙种球蛋白维持水电解质酸碱平衡43治疗原那么并发症治疗—硬膜下积液

穿刺放液、抗生素应用、外科—脑室炎穿刺放液

脑室内局部抗生素应用44病例患儿，男，2个月，发热13天，抽搐4次体检：℃，P160次/分，R40次/分，头围40cm，皮肤无出血点，前囟膨隆，张力增高，颅缝别离，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺无异常，颈抵抗，克氏征、布氏征阴性诊断？治疗？45该病人的诊断及治疗诊断化脓性脑膜炎