哮喘支气管哮喘小儿哮喘

哮喘支气管哮喘小儿哮喘教学内容1.概念2.病因及发病机制3.临床表现4.辅助检查5.诊断要点6.治疗要点7.护理评估 8.护理诊断/问题9.护理措施10.健康教育2021/4/272概念支气管哮喘（bronchialasthma，简称哮喘）是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种细胞组分参与的气道慢性炎症，具有气道高反应性特征。慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解。

2021/4/273流行病学哮喘是全球性疾病；全球约有3亿病人；我国患病率为1%～4%；发达国家儿童的患病率高达10%以上；我国儿童哮喘的平均患病率为1.97%（2000年）；儿童患病率高于青壮年,城市高于农村，成人男女患病率相近；儿童以1~6岁患病较多，大多在3岁以内起病；约40%的病人有家族史。2021/4/274病因病因至今尚未完全清楚，与免疫、遗传、精神、神经和内分泌因素有关。哮喘是一种多基因遗传病，其中过敏体质与本病有密切关系，多数患儿以往有婴儿湿疹、变应性鼻炎、食物或药物过敏史，不少患儿有家族史。但是，哮喘的形成和反复发作又受环境因素的综合作用。常见诱因有一下几种：1.感染主要是病毒感染，也可见支原体、衣原体及细菌感染。儿哮喘发作常和呼吸道感染密切相关，婴幼儿哮喘中95%以上是由于呼吸道感染所致，主要病原体是呼吸道病毒，如合胞病毒（RSV）、腺病毒、流感、副流感病毒等。现已证明合胞病毒感染可因发生特异性IgE介导Ⅰ型变态反应而发生喘息。其它如鼻窦炎、扁桃体炎、龋齿等局部感染也可能是诱发因素。

2021/4/2752.食物异体蛋白的摄入，如鱼、虾、蛋、奶等。食物过敏以婴儿期为常见，4～5岁以后逐渐减少。3.接触或吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等。4.其他空气寒冷、干燥，强烈气味的化学制剂等。2021/4/276发病机制1.免疫因素当过敏原再次进入人体内，与体内特异性IgE结合，引起肥大细胞和嗜酸细胞脱颗粒，释放白三烯等介质，引起支气管平滑肌收缩、粘膜水肿、分泌物增加，导致支气管狭窄，发生哮喘。2.神经、精神因素β-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经功能亢进或同时伴有α-肾上腺素能神经的反应性增加，可使支气管平滑肌收缩，腺体分泌增加，哮喘发作。情绪剧变可激发小儿哮喘的发作。3.内分泌因素有些儿童哮喘在青春发育期完全消失，在月经期加剧，机制尚不清楚。2021/4/277临床表现

（一）症状（二）体征（三）分期及病情评价（四）并发症2021/4/278（一）症状

先兆表现：干咳、呼吸紧迫感、连打喷嚏、流泪等。典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音；面色苍白、鼻翼扇动、口唇紫绀，甚至冷汗淋漓。特征之一：夜间及晨起发作和加重。2021/4/279（二）体征

发作时胸部呈过度充气征象，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。吸气时出现胸凹陷等三凹征；而呼气时因胸廓内压增高，在胸骨上凹及肋间隙反见凸出，同时颈静脉显著怒张。叩诊两肺呈鼓音，并有膈肌下移，心浊音界缩小，提示已发生肺气肿(但在儿童患者，此种肺气肿体征在病情缓解时多自行消失，故称肺充气征)。非发作期可无阳性体征。2021/4/2710（三）分期及病情评价

1．急性发作期（表）

是指气促、咳嗽、胸闷突然发生，以呼气流量降低为其特征。2．慢性持续期（表）

在非急性发作期，病人有不同程度的哮喘症状。3.缓解期

症状、体征消失，肺功能恢复，4周以上。2021/4/2711哮喘急性发作时病情的程度程度临床表现血气分析血氧饱和度支气管舒张剂轻度对日常生活影响不大，可平卧，说话连续成句，步行、上楼时有气短。脉率<100次/分，可有焦虑基本正常＞95%能被控制中度日常生活受限，稍活动便喘息，喜坐位，讲话时断时续，有焦虑和烦躁，哮鸣音响亮而弥漫。脉率100～120次/分，有焦虑和烦躁。PaO260-80mmHgPaCO2<45mmHg91%～95%仅有部分缓解重度喘息持续发作，日常生活受限，休息时亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦虑和烦躁。脉率＞120次/分，常有焦虑和烦躁。PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg≤90%无效危重病人不能讲话，出现意识障碍，呼吸时，哮鸣音明显减弱或消失，胸腹部矛盾运动。脉率＞120次/分或变慢和不规则。PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg＜90%无效2021/4/2712哮喘慢性持续期病情严重度分级

分级哮喘发作频度

肺功能改变间歇（第一级）症状<每周1次，短暂发作，夜间哮喘症状≤每月2次。FEV1≥80％预计值或PEF≥80％个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20％

轻度持续（第二级）症状≥每周1次，但<每日1次，可能影响活动及睡眠，夜间哮喘症状>每月2次,但<每周1次FEV1≥80％预计值或PEF≥80％个人最佳值，PEF或FEV1变异率20％～30％

中度持续（第三级）每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状≥每周1次

FEV160％～79％预计值或PEF60％～79％个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30％

重度持续（第四级）每日有症状，频繁发作，经常出现夜间哮喘症状，体力活动受限FEV1<60%预计值或PEF<60％个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30％2021/4/2713FEV1（一秒用力呼气容积）：吸气至肺总量位后一秒之内快速呼出气量。临床上常以FEV1/用力肺活量FVC的比值(FEV1%)做判定，正常值为83%；阻塞性或者混合型是轻度降低到明显降低；限制性是数值正常或轻微升高。FEV1%测定是判定哮喘的一个常用指标，哮喘主要是出现呼气性的呼吸困难，所以FEV1%测定会降低或者明显降低。2021/4/2714（四）并发症

气胸、纵膈气肿、肺不张等慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病2021/4/2715辅助检查

1.肺功能测定呼气流速峰值及一秒钟用力呼气量降低，残气容量增加2.X线检查急性期胸片正常或呈间质性改变，可有肺气肿或肺不张3.外周血检查嗜酸性粒细胞增高（＞300×10^6L）4.过敏原实验用可疑的抗原做皮肤试验有助于明确过敏原2021/4/2716诊断要点凡符合以下条件，并排除其他引起哮喘的疾病，即可诊断。

1.婴幼儿哮喘（3岁以下）①哮喘发作≥3次；②发作时肺部闻及呼吸相哮鸣音，呼吸气相延长；③具有特异性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；④父母有哮喘病等过敏史；⑤除外其他引起哮喘的疾病。具有①、②和⑤条即可诊断。如哮喘发作仅2次，但有②、⑤条，诊断为哮喘性支气管炎或疑似哮喘。若具有③和（或）④时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。

2021/4/27172.儿童哮喘（3岁以上）①哮喘反复发作；②平喘药有明显疗效；③发作时肺部闻及呼吸相为主的哮鸣音；④除外其他引起哮喘的疾病。

3.咳嗽变异性哮喘又称过敏性哮喘。①咳嗽反复或持续发作1个月以上，常在夜间或清晨发作，痰少，运动后加重；②临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效；③平喘药可使咳嗽发作缓解；④有个人或家族过敏史，或气道呈高反应性，或过敏原实验阳性等可辅助诊断；⑤除外其他引起哮喘的疾病。2021/4/2718治疗要点

去除病因、控制发作、预防复发。坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。（一）去除病因避免接触过敏原，去除各种诱发因素，积极治疗和清除感染病灶。2021/4/2719（二）控制发作主要是解痉和抗炎治疗。用药物缓解支气管痉挛，减轻气道粘膜水肿和炎症，减少痰液分泌。1.糖皮质激素糖皮质激素是治疗哮喘的首选药，能增加cAMP的合成，阻止白三烯等介质的释放，预防和抑制气道炎症反应，降低气道的高反应性。一般的病例首选吸入治疗法，如二丙酸倍氯米松、布他奈德吸入；对于病情较重的急性病例给予泼尼松口服；对哮喘严重发作者，可静脉给药（如氢化可的松）。2.支气管扩张剂（1）β2—受体激动剂：可刺激β2受体，诱发cAMP的产生，使支气管平滑肌松弛和稳定肥大细胞膜。常用药有沙丁胺醇、特布他林等。可采用吸入、口服等方式给药，其中吸入治疗具有用量少、起效快、副作用少等优点，是首选的药物治疗方法。（2）茶碱类药物：具有解除支气管痉挛、抗炎、抑制肥大细胞和噬碱细胞脱颗粒及刺激儿茶酚胺释放等作用。常用氨茶碱、缓释茶碱（舒弗美）。（3）抗胆碱药物：抑制迷走神经释放乙酰胆碱，使呼吸道平滑肌松弛。常用异丙托溴铵。3.抗生素治疗疑伴呼吸道细菌感染时，同时选用适当的抗生素。2021/4/2720（三）哮喘持续状态的治疗保持安静，必要时用水合氯醛灌肠。给予吸氧、补液、纠正酸中毒。早期、较大剂量应用氢化可的松或地塞米松等静脉滴注可在2~3天内控制气道炎症。亦可静脉滴注氨茶碱、吸入或静脉滴注β2—受体激动剂，以缓解支气管痉挛。严重的持续性呼吸困难者可给予机械呼吸。（四）预防复发避免接触过敏原，积极治疗和清除感染病灶，祛除各种诱发因素。吸入维持量糖皮质激素，控制气道反应性炎症，是预防复发的关键。此外，特异性的免疫治疗，可是机体对过敏原产生耐受性；应用胸腺肽等免疫调节剂提高机体免疫力，降低机体的敏感性。2021/4/2721护理评估

病史1.患病及治疗经过2.与哮喘有关的病因和诱因3.心理-社会状况身体评估1.意识状态2.皮肤和黏膜3.胸部体征2021/4/2722常见护理诊断/问题

1.低效性呼吸形态与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。2.清理呼吸道无效与支气管黏膜水肿、分泌物多、痰液黏稠、无效咳嗽有关。3.焦虑与哮喘是慢性疾病且反复急性发作有关。4.知识缺乏缺乏有关哮喘的防护知识。2021/4/2723其他护理诊断/问题1．活动无耐力：与缺氧、呼吸困难有关。2．营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏引起食欲下降有关。3．潜在并发症：呼吸衰竭、纵膈气肿、肺心病等。2021/4/2724护理措施1.环境与体位保持病室空气清新，温湿度适宜，经常开窗通风，保持空气流通，禁止在室内放鲜花，减少室内陪护人员，护理操作应尽量集中进行，给患儿提供安静、舒适、清洁的环境。根据病情帮助患儿取合适体位，如坐位或半坐卧位，以有利于呼吸。2.病情观察与监测严格监测生命体征，记录24h出入水量，注意呼吸困难的表现及病情变化。若出现意识障碍、呼吸衰竭等及时给与机械呼吸。若患儿出现紫绀、大汗淋漓、心率加快、血压下降、呼吸音减弱等表现，应及时报告医生并共同抢救。2021/4/27253.饮食护理提供清淡、易消化、足够热量的饮食。避免硬、冷、油煎等刺激性食物。不宜食用海鲜、蛋类、奶制品等。4.皮肤护理保持身体清洁舒适5.氧疗护理遵医嘱吸氧，保持PaO2在70~90mmHg（9.3~12.0kPa）。2021/4/27266.用药护理（1）糖皮质激素吸入药物后立即用清水充分漱口。全身用药不良反应--肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等口服用药宜在饭后服用。气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量。不得自行减量或停药。2021/4/2727（2）β2受体激动剂按医嘱用药，不宜长期规律、单一、大量使用。宜与吸入激素等抗炎药配伍使用。注意心悸、骨骼肌震颤等不良反应的发生。（3）茶碱类毒性反应:胃肠道、心脏和中枢神经系统。静脉注射用药：浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在10分钟以上。

慎用:发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者。联合用药：合用西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物应减少用量。缓释片必须整片吞服2021/4/2728（4）其他色苷酸钠及尼多酸钠：咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。抗胆碱药：口苦或口干感。白三烯调节剂：较轻微的胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高。慎用引起哮喘的药物，如阿司匹林。2021/4/27297.促进排痰：

雾化吸入、有效咳嗽、体位引流、胸部叩击、吸痰等8.心理护理守护并安抚患儿，鼓励患儿将不适及时告知医护人员（适合年龄较大患儿），尽量满足患儿合理要求；向患儿家长解释哮喘的诱因、治疗过程及预后，指导家长以正确态度对待患儿，并发挥患儿的主观能动性。采取措施缓解患儿、家长的恐惧。2021/4/2730健康教育

1.疾病知识指导指导呼吸运动，以增强呼吸肌的功能：在执行呼吸运动前，应先清除呼吸道分泌物a.腹部呼吸运动方法：平躺，双手平放在身体的两侧，膝弯曲，脚平放；用鼻连续呼吸并放松上腹部，但胸部不扩张；缩紧双唇，慢慢吐气直到吐完；重复以上动作10次b.向前弯曲运动方法：坐在椅子上，背伸直，头向前向下低至膝部，使腹肌收缩