哮喘病现代药物治疗

哮喘病现代药物治疗哮喘概况哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之一。其造成的社会负担超过爱滋病与肺结核的总和。世界范围哮喘发病率平均每10年增加50%。我国儿童哮喘发病率1990年约1.5％，有逐年增加的趋势,2000年升至近3％，全世界哮喘患者3亿,我国有近6000万哮喘患者。由于误诊及治疗不当是造成COPD和哮喘的死亡的主要原因2

我国1990年和2000年

不同地区0-14岁城市儿童哮喘患病率比较(选自陈育智教授分别在1990年和2000年在全国不同地区所做的儿童哮喘流调结果报告)32004年6月4日«健康报»儿童哮喘患病率十年增六成:本报讯，我国儿童哮喘患病率十年来上升了64.84%主持这次调查的首都儿科研究所哮喘防治中心陈育智教授告诉记者,当前人类不仅对各种室内外环境的刺激物以及某些植物、宠物,甚至食品等变应原的敏感性逐渐增高,而且哮喘的遗传性易感人群也在增多,如父母一方中有哮喘的儿童,患哮喘几率较其他儿童高2—5倍,而父母双方均患有哮喘的儿童,患哮喘几率是其他儿童的10倍。更重要的是,有关哮喘的科学规范治疗还存在一些问题,如调查显示,有95%以上的哮喘患儿还在应用抗生素治疗。4得了哮喘应怎样防治？1994年由美国国立卫生院心肺研究所与世界卫生组织共同努力，由17个国家30多位专家组成了小组，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略，出版了全球哮喘防治创议（globalinitiativeforasthma简称GINA方案）。近几年又做了修订。全世界都在遵循这个方案进行治疗哮喘病人。5哮喘是一种需要

长期控制的慢性疾病哮喘是一种慢性气道炎症性疾病与其他慢性疾病如糖尿病、高血压一样，哮喘也需要长期用药控制哮喘经过规范治疗是可以被控制的很好

GINARevised20066世界哮喘日主题（2007、2008、2009年）Youcancontrolyourasthma哮喘是可以控制的7哮喘治疗目标最少或没有症状，包括夜间症状最少的哮喘发作没有因急诊去看病或去医院最低限度地需要缓解药物肺功能接近正常PEF接近正常体力活动不受限制最少或没有药物副作用GlobalInitiativeforAsthma2006无白天症状无夜间症状无活动受限无需使用缓解药物治疗无哮喘急性加重肺功能正常或接近正常GlobalInitiativeforAsthma

20028以哮喘控制为核心的哮喘管理模式

（六字方针）治疗并达到哮喘控制监测并维持哮喘控制评估哮喘控制水平9哮喘管理计划的六个部分教育患者在哮喘管理中与医生建立伙伴关系通过症状和肺功能测量评价和监测哮喘严重度避免和控制哮喘的触发因素建立长期管理的药物治疗计划建立管理哮喘发作的方案提供规律性的随访护理GINA2002建立医患合作关系确定并减少危险因素暴露评估，治疗和监测哮喘管理哮喘的急性发作特殊类型哮喘的管理GINA200610一、教育患者在哮喘管理中与医生建立伙伴关系11二、确定并减少危险因素暴露

哪些人容易得哮喘？有家族过敏史反复呼吸道感染(病毒）有湿疹，鼻炎….

12二、确定并减少危险因素暴露致病因素室内外变应原

吸烟

空气污染

呼吸道感染

食物和药物运动和过度通气

心理因素

13常见过敏原食入性：牛奶、鱼虾、鸡蛋；吸入性：尘螨、花粉、宠物皮毛、真菌；接触性：油漆、农药、清洁剂、化妆品等等。尘螨是诱发过敏性哮喘、鼻炎最重要的过敏原；70%-80%的哮喘患者对尘螨过敏。14避免措施摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.过敏原测试(任何年龄)避免接触烟草烟雾饮食平衡，避免肥胖运动不应避免15如何避免过敏原

1)屋尘螨变应原：每周用热水洗涤床单和毯子，并烘干和晒干，枕头和褥垫用不透气的外罩包起来，取走地毯，使用塑料、皮革或简单的木制家具，以代替纤维填充的家具，如可能时，用带滤网的吸尘器。

2）烟草烟雾（不论病人本人吸烟或被动吸烟）：远离烟草烟雾，病人及家属都不应吸烟。不要在室内放置香水或香烛

3）有皮毛的动物带来的变应原：从家中移走动物，或至少应使它们离开卧室区域。

4）蟑螂变应原：经常彻底的清扫房屋，使用喷雾杀虫剂，但应确保病人在喷洒过程中不在屋内。

5）室外花粉和霉菌：在花粉和霉菌数量高峰期，应管好门窗呆在室内,到沿海地区度假。戴太阳镜，防止花粉进入眼睛6）室内霉菌：降低室内温度，经常打扫所有潮湿区域

16三、评估、治疗、监测哮喘监测症状(峰流速仪监测)了解症状加剧的表现及时获得医疗指导17四、管理哮喘的急性发作什么时候寻求医生的帮助？不断咳嗽或呼吸困难而无法入睡最高流速读数下跌早晚的最高流速值差异（变异率变化）很大运动时会触发哮喘使用支气管扩张剂的次数增多(每周使用二次以上)使用支气管扩张剂后情况未见好转18

五、提供规律性的随访护理

（特殊类型的哮喘管理）

复诊时医生或护士会帮您衡量病情及确定药物和剂量是否需要改变检查气雾剂及准纳器的使用方法是否正确检查肺功能以判断哮喘是否受到控制检查儿童患者是否发育正常19

目前治疗中还存在许多误区长期按照慢性支气管炎，滥用抗生素治疗口服激素单用支气管扩张剂等等治疗哮喘的屡见不鲜。还有许多人千方百计寻找“特效”或“根治”的方法。为了迎合病人这种有病乱求医的心理状态，社会上某些人打出“根治”、“祖传秘方”等种种招牌，受骗者大有人在。

20估计GINA指南的实施仅覆盖部分大中城市约20万病人中国约6000万哮喘病人得到治疗的病人不超过1.5%

GINA方案在中国实施21GINA治疗纲领亚太地区哮喘现状研究结果不影响睡眠高达27%的哮喘患者至少每周有一次的睡眠受到影响不因哮喘而耽误学习或工作过去一年中，22%的成年患者因哮喘而误工，49％的儿童患者因哮喘而误学无需(或很少需要)医院急诊或住院过去一年中，33%的患者在医院接受过急诊治疗其中15%的患者在过去的一年中住院维持正常活动水平在过去的四周中，68%的患者进行体力活动时有过哮喘症状其中45%的患者感到哮喘限制了他们的活动肺功能正常或接近正常42%以上的患者从未进行过肺功能测试22亚太地区调查哮喘中使用

吸入糖皮质激素(ICS)的使用现状报告美国吸入治疗的比例已经达到86%23哮喘规范化治疗推广不普及的原因GINA治疗方案较复杂，吸入激素种类多，剂型多，用量不明确。吸入药物使用较繁琐，病人不易掌握。不少医生及患者仍然有恐激素症。社会及行政部门对哮喘疾病的危害不够关注。医疗体制不合理导致医务人员也对哮喘不重视。对哮喘控制标准的理解及达到控制的艰难性估计不足。对吸入疗法在哮喘防治中的地位认识不够，对掌握吸入技术较差。医生对哮喘病人长期管理教育的重要性认识不够。建立良好的医患关系不足。24:近10年来，由于医疗体制改革的缺陷，我国大多数医院为了维持医院的运转和收入，往往重治轻防，重医疗技术轻健康教育。这样作为医院的主要任务之一，——医疗预防和社区健康教育常被忽视，就拿本次会议中将要交流的支气管哮喘的防治来说，虽然目前在国际上及我国已经有了较成熟的防治手段，而且将防治重点放在预防发作上，这样可以使80%以上的患者获得良好控制。但是，在我国约1500～2000万的患者中，粗略统计，仅有20～30万患者接受过规范防治知识的教育。绝大多数患者仍处于平时不防，发作时滴注氨茶碱和地塞米松那种50年前的治疗方法，因而病情越来越重，大多数患者发展成为顽固性哮喘，丧失劳动能力，增加医疗负担，劳民伤财。

钟南山院士在全国医院健康教育经验交流会上的贺辞25哮喘是什么?哮喘—是一种慢性气道炎症性疾病，患者的支气管因过敏性炎症而变得肿胀及狭窄令呼吸不顺畅.这种慢性疾患可持续很长一段时间，并持续在哮喘的每一个时期。哮喘是不能被根治的，却能被控制。

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哮喘是一种慢性气道炎症性疾患。这种炎症会造成反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其在夜间和/或清晨。炎症也可造成气道对不同刺激的反应性的增强。哮喘防治指南中指出27急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气道可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖增加细胞外基质2850-70年代对哮喘的认识

以往是气道平滑肌痉挛学说

平滑肌收缩治疗策略支气管扩张剂解痉为主2980-90年代初对哮喘本质的认识

（是气道慢性炎症学说）上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道治疗策略发作期—快速缓解：解痉加抗炎短效2受体激动剂快速缓解症状缓解期—长期控制吸入激素长期抗炎

提倡高剂量30Acuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效

反应时间哮喘炎症发展过程BarnesPJ31哮喘的本质--此“炎”非那“炎”Inflammation

非特异性变态反应炎症

嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection

特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主32全球哮喘防治创议(GINA2002年修订)短效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物全身性皮质激素短效茶碱快速缓解药物吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱长期预防药物哮喘的药物治疗33哮喘用药原则急性发作期:迅速缓解症状

－吸入短效2受体激动剂

缓解期:长期抗炎治疗

－糖皮质激素是最强的抗炎药GlobalInitiativeforAsthma

早期用药长期用药

－阻断气道炎症的发展·－控制症状－改善肺功能－降低气道的反应性联合用药抗炎药使用原则34糖皮质激素的发展历史60年代初，使用口服糖皮质激素治疗哮喘，副作用大70年代，开发的吸入糖皮质激素－必可酮(二丙酸倍氯米松)(BDP)50,250ug/喷80年代后不断研发新产品，以提高局部抗炎活性，减少全身作用－普米克(布地奈德)气雾剂200ug/喷，都保100ug/喷，－信必可（福莫特罗+布地奈德）6/80ug，6/160ug/喷

90年代－辅舒酮(丙酸氟替卡松)(FP)50,125ug/喷2000年－舒利迭（沙美特罗+丙酸氟替卡松）50/100ug/喷,50/250ug/喷

，50/500ug/喷

35变应性鼻炎常用的三种吸入型糖皮质激素二丙酸倍氯米松(70年代)—伯克钠优点是价格便宜，被推荐为第三世界国家鼻炎用药，缺点是气雾剂，对鼻粘膜有一定损伤，首过代谢失活率低布地奈德(80年代)—雷诺考特：优点是没有任何添加剂，但每日费用较高，2次/日，首过代谢失活率低丙酸氟替卡松(90年代)—辅舒良：优点是每日费用较低首过代谢失活率高，但有香味，可引起鼻腔干燥康酸莫米松（90年代末)—内舒拿：优点是首过代谢失活率最高，加入甘油，不容易鼻腔干燥，但价格高，有香味36糖皮质激素的作用机理抗气道变应性炎症效应；抑制气道炎症细胞的激活，阻止炎性介质的释放减少局部lgE合成和抑制lgE的活性直接抑制气道内的炎性细胞趋化和浸润减少炎性介质引起的支气管痉挛37糖皮质激素的其它作用机理增加-肾上腺素能受体的数目和功能降低气道高反应性减少气道粘膜水肿和充血抑制气道粘液腺分泌增强免疫调节作用38控制药物——

吸入性糖皮质激素(ICS)ICS是目前治疗持续性哮喘最有效的抗炎药物。为达到哮喘临床控制，与增加ICS剂量相比，首选在ICS基础上添加另一种控制药物（如LABA）治疗

药物低剂量(µg)中剂量(µg)高剂量(µg)成人儿童成人儿童成人儿童二丙酸倍氯米松200-500100-200>500-1000>200-400>1000-2000>400布地奈德200-400100-200>400-800>200-400>800-1600>400氟替卡松100-250100-200>250-500>200-500>500-1000>500GINA2006修订版：吸入性糖皮质激素每日等效剂量(估计值)GINARevised200639GINA推荐的治疗方案按需使用速效2受体激动剂ICS+LABA吸入激素中度持续400—800ug轻度持续200—400ug轻度间歇100—200ug快速缓解用药长期控制用药重度持续500—1000ug控制满意的巩固3—6个月下一个台阶控制不满意的则需要上一个台阶40理想的吸入糖皮质激素需具有的5个特点特点脂溶性高，能迅速进入细胞受体选择性高受体亲合力高并结合持久(受体半衰期长)局部抗炎活性高肝脏首过代谢率高

且无活性代谢产物益处迅速起效发挥抗炎作用，避免副作用在肺部作用持久临床疗效显著全身副作用少41抗炎活性强（作用强度强）地塞米松1丙酸倍氯米松600倍布地奈德980倍氟替卡松1200倍首过代谢失活率高（安全性高）丙酸倍氯米松70%布地奈德89%氟替卡松99%糠酸莫米松99.99%吸入激素的作用与副作用42舒利迭信必可可比剂量50/100,1吸,bid80/4.5,2吸,bid价格/规格60吸，188元60吸，214元推荐用法用量（起始剂量）1吸,bid2吸,bid患者每月药物费用188元428元可比剂量50/250,1吸,bid160/4.5,2吸,bid价格/规格60吸，288元60吸，304元推荐用法用量（起始剂量）1吸,bid，2吸,bid患者每月药物费用288元608元定位达到并维持哮喘完全控制最有效的联合治疗药物快速起效，控制哮喘舒利迭与信必可治疗哮喘的性价比*所有采用的价格为2006年国家发改委的中标价格43为什么提倡吸入疗法？

吸入治疗有以下优点吸入疗法与口服给药相比，具有以下优势药物直达肺部用量小作用快安全性高，避免药物的副作用局部浓度高，疗效好44全身循环全身性副作用(PJBarnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生物活性80-90%咽下存留在储雾罐10-20%在肺部沉积胃肠吸收经肝脏首过效应失活吸入皮质激素的代谢途径45吸入性激素与静脉激素的区别及其优越性血循环

血循环

气管、肺肺口服注射吸入→→→→哮喘药物给药途径

激素的给药途径不同而不良反应也不同口服高血压糖尿病溃疡病生长抑制肥胖肌萎缩骨质疏松肾上腺皮质抑制吸入口咽炎口咽念珠菌病声音嘶哑可能的全身作用（大剂量时）47此“皮”非那“皮”吸入糖皮质激素

BDP：二丙酸倍氯米松

BUD：布地奈德

FP：丙酸氟替卡松全身皮质激素

地塞米松；氢化可的松；琥珀酸氢化可的松；

甲基强的松龙；48！局部用激素与全身用激素是完全不同的长期吸入糖皮质激素是安全的49吸入疗法的地位吸入治疗是哮喘治疗(无论是急性发作治疗还是维持治疗)的首选方法吸入皮质激素是哮喘的基本治疗药物50吸入型短效2激动剂优势起效迅速,通常3-5分钟哮喘急性发作的首选可预防运动型哮喘主要产品:

万托林气雾剂(沙丁胺醇)

喘康速气雾剂(特布他林)或雾化溶液(万托林,博利康尼)不足维持时间短,通常4小时对炎症无作用长期单独使用易引起2受体功能下调心悸，手颤51口服短效2激动剂代表产品:沙丁胺醇片（舒喘灵）,博利康尼片;起效较慢,维持时间短每日3次主要用于哮喘发作及COPD价格便宜52抗胆碱能药物-溴化异丙托品优点维持时间长于短效2受体激动剂主要用于COPD可与2受体激动剂联合使用可增加迷走神经张力,对婴幼儿哮喘效果好缺点起效慢,通常5-10分钟支气管舒张效果不如2受体激动剂对炎症无作用产品：爱全乐气雾剂爱全乐雾化溶液思力华（吸气流速20L/分）

53黄嘌呤类药物-茶碱,氨茶碱优点不同的作用机制既有支扩作用,又有抗炎作用可与吸入激素联合使用价格便宜主要产品:

葆乐辉(一天一次)

舒弗美(一天两次)缺点支扩作用<2受体激动剂;抗炎作用<吸入激素中毒剂量与治疗剂量接近,副作用大,如恶心,头痛

失眠。与许多药物有相互作用54茶碱的治疗剂量与中毒剂量非常接近治疗剂量中毒剂量10-20mg/L20mg/L以上危险55抗白三烯药物顺尔宁(孟鲁司特)＊抑制哮喘患者气道中半胱氨酰白三烯的合成＊具有广泛的抗炎效应＊和糖皮质激素的联合效应是互补的＊对运动和阿斯匹林诱发的哮喘提供了实质性的控制＊是联合治疗哮喘和过敏性鼻炎的理想选择＊提供了优越的耐受性和患者顺应性＊缺点是价格昂贵56抗组胺药物(抗过敏药物)

＊酮替酚＊氯雷他定——开瑞坦地氯雷他定——恩里思＊西替利嗪——仙特明、贝分等＊左旋西替利嗪57如何使用各种吸入装置才能发挥更好的作用？58常用的吸入装置定量压力气雾吸入器-pMDI定量压力气雾吸入器加储雾罐（pMDI+spacer）干粉吸入器(DPI)——都保（普米克、信必可）准纳器（舒利迭）雾化吸入器59吸入装置的不正确使用将直接影响哮喘的治疗效果61pMDI定量压力气雾剂的正确使用开摇呼屏吐漱

吸＋揿622个月中反复培训后

正确使用pMDI技术的百分率Correctrate%陈荣昌广州呼吸病研究所63临床例举1

王XX：本院一职工的母亲，哮喘病史20余年，开始使用气雾剂，效果不佳，测PEF＜100，考虑吸不进药，给加用储雾罐，3个月后换用舒利迭，病人控制的很好，又介绍其他病人前来就诊。64

加用储雾罐——可以解决单用pMDI存在的不足。提供了药物储存空间，使快速运动的药雾流速减慢并使药雾颗粒直径变小，这样既解决了吸药的协调性问题又增加了下气道药物的沉积量，从而提高了疗效。还减少了口咽部药物的沉积量，提高了用药的安全度。定量压力气雾剂+储雾罐pMDI+spacer65

定量气雾剂（MDI）+储雾罐（spacer)66使用气雾剂+储雾罐常存在的问题不开盖不充分摇匀不同步、不屏气忘漱口吸力不足吸入空药气雾剂位置上下不正短而快的吸呼气使用粗糙干布擦洗罐体清洗储雾罐后未晾干储雾罐损坏储雾罐皮垫未放平整按压时未压到底喷药时说话直接吸气雾剂气雾剂+储雾罐除了与以上同样的错误外还有67临床例举2XX：3岁，哮喘病史1年余，院外大量抗生素治疗效果不佳，来门诊诊断哮喘，开始给于吸入治疗，使用气雾剂加用储雾罐，病人症状消失，仍然规律用药治疗，但数月后再次发作，检查吸入装置，储雾罐的面罩上的小皮子被孩子拽掉，换用新的储雾罐后很快控制的很好。这种情况在孩子中常发生。68

多剂量型（准纳器）规格：50/100ug/吸50/250ug/吸50/500ug/吸

储存剂量型（都保）规格：6.4/80ug/吸6.4/160ug/吸干粉吸入器（DPI）69多剂量型DPI，含有60个药囊吸入装置的内在阻力较低，吸入时的吸气流速为30L/分，可用于4岁以上儿童绝大多数药物在吸气初即被吸出，因此增加吸气流速并不能增加肺部药量，肺药物沉积量为12%——17%.准纳器70坚韧的药囊及密封带防止药囊破裂及受潮装置因素71滑动杆剂量指示器转轮准确的计数器(输出剂量稳定药囊卷曲的密封带密封储存不易受潮空带主轮轴吸气阻力低吸嘴主轮准纳器的构造72精确的计数窗，病人易掌握731打开用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开。2推开握住准纳器®的吸嘴对着自己。向外推滑动杆--直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备。3吸入

将吸嘴放入口中。从准纳器®深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器®口中拿出，继续屏气约10秒钟，关闭准纳器。舒利迭®准纳器®的使用方法简便74PEF太低，低于120吸不动，低于150吸不好；口含的太小，药被牙或舌头挡住；没打开药囊；吸药时用力不均匀或吸气过猛；吸药时低着头，药物不容易进入气道；吸气时间太短，没屏气等。

使用准纳器时常存在的问题75高XX：80岁，哮喘病史数十年，开始使用舒利迭，病情控制不好，2004年找我看病，检查发现因病情较重，PEF＜100，吸不进药，改用辅舒酮气雾剂数月后，PEF〉150换用舒利迭，现在已经4年了，病情控制稳定，未再住院。

临床例举376都保（Tuberhaler）储存剂量型DPI，其口器部分的内部结构采用双螺旋通道，吸入时的气流有利于药物颗粒的分散，增加了吸入肺部的药量。吸入的药量与吸气流速有关，使用时应采用尽可能快速的峰流速吸气方式吸药.理想的吸气流速60L/分时，吸入肺部的药量可达到20%，流速在35L/分时，吸入药量也可达14.8%.77吸气通道吸气通道长，要求吸气流速高；双螺旋通道的口器储药池

刮药板

需要垂直取药，否则会影响取药精确性定量药盘旋转把手内置干燥剂

药物与外界联通，容易受潮都保®的构造78都保®吸入法

旋松并拔出瓶盖拿直药瓶，握住底部红色部分和药瓶中间部分，向某一方向转到不能再转时原路返回，当听到“咔嗒”一声时，表明一次剂量的药粉已装好（垂直）（平放）先呼气*，将吸嘴置于齿间，用双唇包住吸嘴用力吸气，然后将装置从口中拿出，继续屏气，5秒钟后恢复正常呼吸（不要对着吸嘴呼气）用完请盖好保护瓶盖每次吸完后请及时盖好保护瓶盖，不要随意地拧动吸嘴，禁止随意拆装79旋转时不垂直，取药剂量不准确；含吸嘴时间过长，药物潮湿，形成硬结，以后的药吸不出；吸气流速要求高，急性发作的病人PEF太低，低于180吸不动；吸气时间太短，没屏气等口含的太小。使用都保时常存在的问题80王XX：女性12岁，有哮喘病史10年，开始使用都保治疗，虽然坚持用药，但使用方法错误，还需要长期依赖口服激素，每年因哮喘住院数次，最后一次住院几乎要上呼吸机，病人要求安乐死经过反复雾化后缓解。出院后先给于辅舒酮气雾剂+储雾罐3吸/次，3次/天，相当于每天1125ug氟替卡松，2个月后改用舒利迭250ug,bid吸入治疗后，并接受吸入装置正确使用方法的指导，哮喘症状完全控制，6年来患者未再因哮喘发作住院。典型病例介绍：81<4岁、病情严重或学不会者—用雾化吸入或pMDI+储雾罐>4岁雾化或换用气雾剂，PEF>150后—可用干粉吸入器（准纳器）>6岁雾化换用气雾剂，PEF>180后—可用干粉吸入器（都保）>7岁—可用pMDI，但常有技术错误应详细指导，反复检查指导吸入方法，为到达应有的效果尽量选择+储雾罐。吸入装置的选择82WolffandNiven.JAerosolMed.1994;7:89-106.Schlaeppietal.BrJClinPract.1996;50:14-19.理想的吸入装置应具备的特点低吸气流速下每一吸输出剂量的稳定性和连贯性粒子直径适当(2-5微米)容易使用可用于不同剂量药物可计数经济83总结：准纳器的特性&利益低吸气阻力每个剂量均预先定量密封包装输出剂量稳定有准确计数装置病人吸后有感觉适用4岁以上病人特性利益即使吸气力稍差的老人孩子都可使用不易引起使用前定量时产生错误防潮性能好确保药物稳定的疗效使医生、病人清楚了解治疗进展增强病人的信心及依从性适用于更小年龄孩子84展望ICSLABA吸入激素与吸入长效2受体激动剂联合治疗是今后15年哮喘的最佳治疗方案85如何使用各种吸入装置才能使药物发挥更好的作用？要发挥较好的作用我们的体会是:

不同的患者选择不同的药物，不同的患者选择不同的装置.86长期吸入ICS+LABA，最大程度减少哮喘急性加重能否使哮喘达到良好控制和完全控制87能88舒利迭治疗的典型病例

例1、姚XX：78岁，2003年一年内因哮喘住院3次，最后一次收治入ICU，在ICU的医疗费用达到4万元以上，并需常年口服激素。2004年5月在听取“健康大课堂”教育后加入我们的儿童哮喘管理行列，接受舒利迭规律吸入治疗，4年来未再住院（前2次住院静脉用激素剂量按照目前每天1mg的吸入剂量，足够吸3年）。现在患者PEF已达到预计值100%以上，感冒、患肺炎时也不下降，治疗剂量已下几次台阶。去年爬泰山，今年去苏州、无锡、杭州、上海旅游了一圈。现在不仅可以正常生活，还可以做家务。很高兴告诉大家，我今年还爬了一趟泰山。89舒利迭治疗的典型病例

例2、林XX：84岁，哮喘急性发作，轮椅推来门诊，经连续雾化2次后，中午回家能爬六楼，连续吸入药物3年，现在不光能进行日常劳动，还能连续挑两担水。例3、刘XX：76岁，哮喘合并COPD，疑为心功能不全于心内科就诊，后到我科进行规范治疗，现已治疗4年，症状改善明显，PEF从100上升到160。例4、孙XX：48岁，哮喘口服激素依赖病人，因常年口服激素而致股骨头坏死，光股骨头置换术就花费十几万元，到我科用舒利迭50/500治疗1年，症状改善明显，PEF恢复到预计值。90通过我们管理的大量患者发现，只要按照GINA方案，选择合适的台阶，达到控制后巩固3—6个月，再下台阶，绝大部分患者可以达到完全控制和良好控制的。91在我们门诊中发现哮喘控制不好的原因：1、不愿意接受长期吸入治疗2、愿意接受长期吸入治疗而仍然哮喘控制不好92一、担心激素的副作用：自行停药或减量二、需要每天用药太麻烦：不能坚持用药三、存有侥幸心里，认为不治疗也能自愈四、仅仅用缓解药物五、仅用中药治疗或轻信一些虚假广告：例如冬病夏治（一）不愿意接受长期吸入治疗的原因：93一、诊断错误，或不是单一诊断的哮喘患者二、因分级错误，导致吸入激素剂量不足三、长期或经常接触过敏原四、合并感染或有其他并发症，如鼻炎、鼻窦炎五、有部分患者需要用ICS/LABA，再加抗白三烯药物六、使用某些药物所致七、装置吸入使用不当（二）愿意接受长期吸入治疗