症状头痛眩晕

症状头痛眩晕关节面：是组成关节的相邻两骨的接触面。关节囊：是附着在关节面周围及其附近骨面上的结缔组织囊。关节腔：是关节囊围城的密闭空腔。有少量的关节液。2021/3/1022021/3/1032021/3/1042021/3/1051外伤。（1）急性损伤：因外力碰撞关节或关节过度伸展扭曲，造成关节脱位或骨折，血管破裂，组织液渗出，关节肿胀疼痛。（2）慢性损伤：持续的慢性机械损伤，长期磨擦，关节的长期负重，关节过度活动，关节扭伤处理不当过或骨折愈合不良。2感染。细菌直接侵入关节内。外伤，败血症，关节穿刺消毒不严。常见病原菌：葡萄球菌，肺炎链球菌，脑膜炎球菌等。2021/3/1063变态反应和自身免疫：病原微生物及其产物，药物，异种血清与血液中的抗体形成免疫复合物。如类风湿性关节炎，细菌性痢疾，过敏性紫癜和结核菌感染后反应性关节炎。

4退行性关节病：又称增生性关节炎或肥大性关节炎。原发性多见肥胖老人，女性多见，有家族史。继发性骨关节病变多有创伤，感染或先天性畸形等基础病变，与吸烟，肥胖和重体力劳动有关。2021/3/1075代谢性骨病：维生素d代谢障碍所致的骨质软化性骨关节病，阳关照射不足，消化不良，维生素d缺乏和磷摄入不足等。骨质疏松，嘌呤代谢障碍致痛风。代谢内分泌致糖尿病性骨病，皮质醇增多症性骨病，甲状腺或甲状旁腺疾病引起的骨关节病均可出现关节疼痛。

6骨关节肿瘤良性肿瘤如骨软骨瘤，骨巨细胞瘤骨纤维异常增殖症。恶性肿瘤如骨肉瘤，软骨肉瘤，转移性骨肿瘤。

2021/3/1081急性痛风可由口服利尿剂，或有促尿酸排泄药物所激发。2关节内反复注射皮质激素可引起关节软骨的破坏性改变，而致关节疼痛。3少些服用巴比妥类药物引起巴比妥酸盐风湿病的关节痛。4大剂量长期应用皮质激素可诱发股骨头坏死，产生髋关节疼痛。2021/3/1091外伤性关节痛：急性外伤性关节痛在外伤后即出现受损关节疼痛肿胀功能障碍。慢性外伤性关节炎有明确的外伤史，反复出现关节痛，常于过度活动和负重及气候寒冷刺激等诱发，药物和物理治疗后缓解。2化脓性关节炎：急，全身中毒症状明显，关节红肿热痛。功能障碍。各个方向的被动活动均引起剧烈疼痛，患者不愿活动患肢。2021/3/10103结核性关节炎：儿童和青壮年多见，脊柱最常见其次髋关节和膝关节。伴疲劳低热，盗汗和食欲下降。活动后疼痛加重。可关节旁有窦道，见干酪样物质流出。2021/3/10114风湿性关节炎：急剧。常链球菌感染后膝，踝，肩，髋关节红肿热痛，呈游走性1到6周自然消肿，不留关节僵直和畸形改变。5类风湿性关节炎：多由一个关节起病，以手中指指间关节首发疼痛，继则出现其他关节和腕关节的疼痛。常对称性，活动受限制，有僵硬感，早晨为重称晨僵。可伴全身发热。晚期可肌肉萎缩关节软骨增生而畸形。2021/3/10126退行性关节炎：早期表现步行，久站和天气变化时关节疼痛，休息后可缓解。积液可皮温高。磨擦感，活动时有弹响。肌肉萎缩可有跛行。7痛风：常饮酒，劳累，高嘌呤饮食后急性关节剧痛常夜间痛醒。以第1石趾关节，拇指关节多见。有自限性，经常复发。晚期可关节畸形。痛风又称“高尿酸血症”，嘌呤代谢障碍，属于关节炎一种。痛风是人体内嘌呤的物质的新陈代谢发生紊乱，尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿酸血症，血尿酸浓度过高时，尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中，引起组织异物炎性反应，即痛风。

2021/3/10131伴高热畏寒红肿热痛见化脓性关节炎。2伴低热盗汗消瘦纳差见结核性关节炎。3全身小关节对称性痛有晨僵畸形见类风关。4疼痛游走伴心脏炎舞蹈病见风湿热。5关节痛伴血尿酸高局部红肿见于痛风。6伴皮肤红斑光过敏低热和多器官损害见SLE。7伴皮肤紫癜腹泻腹痛见关节受累型过敏紫癜。2021/3/10141关节疼痛出现的时间反复发作的慢性关节疼痛，疼痛不剧烈，而以其他器官受累症状为主，如系统性红斑狼疮，代谢性骨病等常难以陈述确切的起病时间。外伤性，化脓性关节炎常可问出起病的具体时间。2关节疼痛的诱因风湿性关节炎常因气候变冷，潮湿而发病；痛风常在饮酒或高嘌呤饮食后诱发；增生性关节炎常在关节过度负重，活动过多时诱发疼痛。3疼痛的部位化脓性关节炎多为大关节和单关节发病；结核性关节炎多见于髋关节和脊椎；指趾关节痛多见于类风湿性关节炎；增生性关节炎常以膝关节多见；拇指和第一跖趾关节红肿热痛多为痛风。4疼痛出现的缓急程度和性质急性外伤，化脓性关节炎及痛风起病急剧，疼痛剧烈，呈灼烧切割样疼痛或跳痛；骨折和韧带拉挫伤呈锐痛；骨关节肿瘤呈钝痛；系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，增生性骨关节病等起病缓慢，疼痛程度较轻，呈酸痛胀痛。2021/3/10155加重与缓解因素化脓性关节炎局部冷敷可缓解疼痛；痛风多因饮酒而加重，解热镇痛药效果不佳而秋水仙胆碱效果显著；关节肌肉劳损休息时疼痛减轻，活动则疼痛加重；增生性骨关节炎夜间卧床休息时，静脉回流不畅骨内压增高，疼痛加重，起床活动后静脉回流改善，疼痛缓解，但活动过多疼痛又会加重。6伴随症状包括局部症状如红肿灼热，功能障碍和肌肉萎缩，并询问有何全身症状，以便明确关节痛是否因全身疾病引起。7职业与居住环境长期负重的职业易患关节病，如搬运工，翻砂工，体操，举重，摔跤等。工作和居住在潮湿寒冷环境中的人员，关节病的患病率明显升高。8慢性病史及用药史注意询问有无慢性病，特别是引起关节痛的疾病，并了解用药情况，如是否长期服用镇痛药和糖皮质激素。2021/3/1016

首先观察关节部位有无红肿，隆起，静脉怒张，窦道，瘢痕，肌肉萎缩，畸形等情况。结合触诊比较两侧是否对称，等长，是否有关节积液。步态也是关节疾病的重要表现。2021/3/10171类风湿因子：诊断类风湿关节炎阳性率80%2红斑狼疮细胞实验3红细胞沉降率：血沉增快见急性风湿热，急性感染，活动性结核，类风湿关节炎，SLE，皮肌炎，恶性肿瘤等。钙磷碱性磷酸酶，蛋白电泳4抗链球菌溶血素O实验5C反应蛋白升高活动期6抗核抗体结缔组织病，SLE2021/3/10187免疫球蛋白和补体8HLA—B27的检测阳性见强直性脊柱炎9尿酸诊断痛风测定血尿酸，尿尿酸的含量。10关节液的常规，生化关节痛的影像学检查关节病X线是常规检查方法之一，查看骨质的变化。CT和MRI也是检查关节病变的方法。2021/3/1019早期的自我保健。生活方式改变，减轻体重，减少关节磨损加重的运动，使用拐杖，护膝等。物理治疗：理疗热敷药物疗法：对乙酰氨基酚作为改善症状首选药物。非甾体抗炎药：1扶他林，美洛昔康。2阿司匹林，水杨酸，保泰松，消炎痛等。维生素类。玻璃酸钠润滑剂。中医治疗阻滞疗法

手术治疗2021/3/10202021/3/1021头痛2021/3/1022

头痛是临床常见的症状，通常指局限于头顶上半部，包括眉弓、耳弓上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛，即额、顶、颞及枕部的疼痛。2021/3/1023产生头痛的主要机理①颅内外动脉的扩张（血管性头痛）；②颅内痛觉敏感组织（血管、脑膜、脑神经、颈神经）被牵引或移位（牵引性头痛）；③颅内外感觉敏感组织发生炎症（脑膜刺激性头痛）；④颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛）；⑤传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或发生炎症（神经炎性头痛）；⑥五官病变疼痛的扩散（牵涉性头痛）眼、耳、鼻、鼻窦等。此外，精神因素也可引起头痛，可能由于痛阈下降所致，其中有些也伴有颅外肌肉收缩或因植物神经失调而致血管扩张。2021/3/1024头痛的年龄分布

偏头痛多发于青年女性，以29～34岁患病率最高，男性以25～29岁患病率最高，50岁以上女性和儿童患病率较低；

脑瘤所致头痛以青壮年多见；

普通血管性头痛、肌紧张性头痛多见于中青年；

颞动脉炎性头痛多见于老年；

感染性疾病如脑炎、脑膜炎所致的头痛则多见于儿童和青少年；

脑器质性病变如脑血栓、脑动脉硬化、高血压脑病所致的头痛多见于中老年人。2021/3/1025头痛的分类特发性(功能性)头痛

偏头痛丛集性头痛本课件重点紧张型头痛继发性头痛出血\外伤\感染\肿瘤等2021/3/1026头痛诊断思路排除全身性疾病：发热\内环境紊乱\高血压排除五官疾病：鼻窦炎\牙痛\青光眼排除颅内器质性病变：脑肿瘤\脑出血\脑膜炎等鉴别各种特发性头痛：偏头痛\紧张型头痛\丛集性头痛2021/3/1027常见病因的症状特点2021/3/1028为了便于临床系统的思考，可将常见头痛的原因归纳为下列四类：一、颅内病变引起的头痛

颅内感染、脑血管意外、高血压脑病、脑供血不足、颅内占位性病变、偏头痛及各种血管性头痛、头痛型癫痫等。二、颅外头颈部病变引起的头痛神经性头痛、紧张性头痛、颞动脉炎、五官疾病所致头痛、颈源性头痛等。三、头颈部以外躯体疾患引起的头痛

急性感染（如流感、伤寒、疟疾、钩端螺旋体病等）、心血管疾病（如高血压、脑动脉硬化、心衰等）、中毒（如铅、一氧化碳、酒精、有机磷等）、中暑及其他疾病。四、神经官能症及精神病引起的头痛神经衰弱、癔病。2021/3/1029一、颅内病变引起的头痛一般特点：疼痛多较剧烈，多为深部的胀痛、炸裂样痛，常不同程度地伴有呕吐、神经系统损害体征、抽搐、意识障碍、精神异常以至生命体征的改变。2021/3/1030脑膜脑炎属脑膜刺激性头痛，多伴有脑膜刺激征。起病多较急骤，并有发热和脑脊液的阳性所见（外观清亮，白细胞数轻度升高(可在30-500×106/L)，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主，蛋白轻度增高，糖和氯化物正常。）。多发病于冬春季，以年长儿为多见常见病毒：肠道病毒、单纯胞疹病毒、粘液病毒、其他特点：头痛、呕吐、颈强；高热、昏迷与抽搐。2021/3/1031脑膜刺激征是脑膜病变所引起的一系列症状，包括颈强直、Kernig征、Brudzinski征。①颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征。其主要表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌。头前屈明显受限，即被动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直表现。见于各种类型脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、颈椎疾病等。②Kernig征又称屈腿伸膝试验。患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直、出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135°时为K征阳性。Kernig征阳性除提示有脑膜刺激征之外，尚提示后根有刺激现象。腰骶神经根病变其疼痛仅限于腰部及患肢，而脑膜刺激征时Kernig征为双侧性，且同等强度疼痛位于胸背部而不局限于腰部及患肢③Brudzinski征。患者仰位平卧前屈其颈时发生双侧髋膝部屈曲，压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲，叩击其耻骨连合时出现双下肢屈曲和内收均为Brudzinski征阳性。2021/3/1032脑血管病1．出血性脑血管病：本病多在用力或情绪激动后突发剧烈头痛、呕吐、也具有脑膜刺激性头痛特点。病因多为先天性动脉瘤、动静脉畸形和脑动脉硬化。CT和血性脑脊液可以确诊。有少数蛛网膜下腔出血患者仅表现为颈部疼痛，或颈部发紧感，无明显头痛，易误诊。2．缺血性脑血管病：脑血栓一般甚少头痛，但椎一基底动脉短暂缺血发作性头痛并不少见，头痛前后或同时多伴有其他脑干短暂性缺血症状，以眩晕多见，其他可有幻觉、黑朦、复视、口面麻木、视物变形等。机制与颅外血管代偿性扩张有关。3．脑动脉硬化：系因脑部缺氧引起。头痛多伴神经衰弱表现，并有轻微神经系统损害体征，眼底和心脏等有动脉硬化征象和血脂增高等。4．高血压脑病：高血压患者如血压骤升而致脑部小动脉痉挛发生急性脑水肿时，可因颅压增高而产生剧烈头痛，伴恶心、呕吐等，眼底可见视网膜动脉痉挛、出血、渗出等。2021/3/1033颅内肿物及颅内压增高包括脑瘤、脑脓肿、颅内血肿、囊肿（蛛网膜炎）、脑寄生虫等。一方面，肿物本身对颅内疼痛敏感组织的压迫、推移、可引起局部及邻近部位的头痛（牵引性头痛），另一方面，80%的肿物患者有颅内压增高，全头部呈现胀痛、炸裂痛，缓慢发生者早期仅在晨起后发生（因平卧一夜后脑静脉淤血，颅内压更加增高），以后逐渐为持续性痛，在咳嗽、用力后因颅压突增，头痛加重，并有呕吐、视乳头水肿、视网膜出血、精神症状、癫痫等。2021/3/10342021/3/1035低颅压综合征多发生于腰椎穿刺、颅脑损伤、手术或脑膜脑炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症，低血压等之后以及严重脱水等情况下，侧卧位腰穿脑脊液压力在（70-80mm水柱）以下。起坐后突发剧烈头痛，常伴恶心、呕吐、系因此时颅内压进一步下降，颅内疼痛敏感组织失去了脑脊液的托持而受到牵拉所致，故也属于牵引性头痛。特点：体位性，直立后15min内出现头痛\明显加剧，头痛以枕、额部多见，呈钝痛或搏动性疼痛，平卧后头痛缓解。伴随症状：恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈僵和视物模糊、面部麻木或疼痛、面瘫等。2021/3/1036癫痫性头痛是以头痛为唯一的或主要临床表现的一种癫痫，或由大脑半球深部病变引起。头痛常突然发作，多位于前额、颞部或眼周等处，性质以跳痛多见，程度通常很剧烈，为时数秒至数十分钟，偶可长达一天，发作频率不等。可伴有恶心、呕吐、眩晕、流涕、流泪、腹痛、意识障碍或恐怖不安等。间歇期可有其他类型的癫痫发作。脑电图检查特别在发作进常有癫痫波形，服用抗癫痫药物可控制发作。2021/3/1037颅脑损伤后头痛颅脑损伤早期头痛与软组织损伤、脑水肿、颅内出血、血肿、感染等有关。后期的头痛相当多见，大多为衰弱表现，称为“外伤性神经症”或“脑外伤后综合症”。2021/3/1038颅神经痛颅神经痛是一组常见的，以周围神经病变所支配区的疼痛。最常见的是枕神经痛、耳神经痛、三叉神经痛等。耳神经痛以耳后神经痛最为多见，表现为一则或两则耳后疼痛。三叉神经痛上颌支为眼角以上前额部疼痛，下颌支为眼角以下面部的疼痛。疼痛性质：

闪电样、针刺样、刀割样或烧灼样疼痛，轻重不一，重者疼痛剧烈，难忍。2021/3/1039枕神经痛定义：枕神经痛是指枕大神经、枕小神经和耳大神经疼痛的总称。好发于青年，多为一侧或双侧后颈部，中等程度疼痛。性质：多为锥样或电击样串痛，也可为刀割样阵发性疼痛或跳痛，钝痛也较常见，并向头顶和前额部放散，有时还可累及耳颞部。检查：多数病人有强迫头位，或头颈部活动受限。颈枕部肌肉紧张度增高，部分病人有枕部皮肤感觉过敏和麻木感。药物治疗：卡马西平，维生素B族2021/3/1040二、颅外头颈部病变引起的头痛最重要和常见的为血管性头痛：呈现与脉搏一致的搏动性痛或胀痛。低头、受热、用力、咳嗽等均可使头痛加重。检查可见颞动脉隆起，搏动增强，压迫后头痛可减轻。2021/3/1041偏头痛反复发作、多为偏侧、中重度、搏动性头痛一次历时约4-72小时可伴有视觉、感觉、运动、情绪紊乱及胃肠道等植物神经症状安静环境、休息头痛可缓解日常活动可加重常有家族史2021/3/1042偏头痛诱因遗传：60%为遗传内分泌：某些食物可诱发

奶酪(含酪胺)

热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)

巧克力(含苯乙胺)

谷氨酸钠(味精)

红酒&葡萄酒禁食\紧张\情绪\月经\强光&药物可诱发2021/3/1043偏头痛的分类1、无先兆的偏头痛2、有先兆的偏头痛3、特殊类型的偏头痛

2021/3/1044无先兆的偏头痛1、最常见的类型，约占偏头痛患者的80%；2、前驱症状不明显；反复发作的一侧或双侧额颞部搏动性疼痛3、可伴有恶心，呕吐，畏光，畏声，出汗，全身不适，头皮触痛4、头痛多与月经有明显关系。5、发作频率比其他类型偏头痛高，需频繁用药预防，易合并一种新的头痛类型——药物过量使用性头痛（指原发性头痛患者规律地过量使用一种或几种急性对症治疗药物后发生的每日或几乎每日(≥15天/月)的头痛,并持续达3个月以上。

）。

临床试验:压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻2021/3/1045有先兆的偏头痛临床表现1、前驱期：精神症状、神经症状和其它等，如打哈欠，注意力不集中2、先兆期：视觉先兆（多见）、感觉先兆等，一般不超过60分钟，可逆性。3、头痛期：部位：一侧或扩张到全头部（虽然一侧头痛是诊断偏头痛的标准之一，但是约三分之一病人是双侧头痛）；持续时间：4-72h，儿童2-8h；伴随症状：消化道症状（恶心、呕吐）和畏光、畏声、苍白，出汗，容易激惹，易疲劳等；头颈部活动后症状加重；睡眠后减轻。4、头痛后期：常有疲劳、无力、食欲差等，1-2日后好转2021/3/1046与先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛称为伴典型先兆的偏头痛性头痛与先兆同时或先兆后60分钟内出现不符合偏头痛特征的头痛，称为伴典型先兆的非偏头痛性头痛先兆后60分钟内不出现头痛，称为典型先兆不伴头痛2021/3/1047偏头痛诊断标准 头痛症状（符合以下至少2项）中度到重度的疼痛单侧头痛搏动性或跳动性头痛日常活动加重头痛(如爬楼梯)

非头痛的症状(符合以下至少1项）先兆症状：视觉和/或感觉和/或语言症状头痛伴恶心和/或呕吐畏光和怕声2021/3/1048其他特殊类型2021/3/1049偏瘫型偏头痛临床少见,多在儿童期发病先兆除偏瘫外，还应包括视觉、感觉和言语三种先兆之一，先兆持续5min-24h，偏头痛消退后偏瘫持续10min~数周不等2021/3/1050基底型偏头痛♦儿童&青春期女性较多见♦头重脚轻\眩晕\复视\眼震\耳鸣\构音障碍\双侧肢体麻木&无力\共济失调\意识改变\跌倒发作&黑矇等脑干&枕叶症状,提示椎-基底动脉缺血♦多见闪光\暗点\视物模糊\黑矇\视野缺损等视觉先兆,持续20~30min,先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛,常伴恶心\呕吐2021/3/1051视网膜性偏头痛反复发作的可逆性单眼视觉障碍发作间期眼科检查正常本类型仅限于单眼，而基底型常累及双眼无其他神经功能缺失/刺激症状2021/3/1052常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征可视为偏头痛等位症表现为周期性呕吐，反复发作的腹部疼痛伴恶心呕吐即腹型偏头痛，良性儿童期发作性头晕。发作期不伴头痛，随着时间的推移可发生偏头痛。2021/3/1053儿童偏头痛目前无统一诊断标准。时间一般小于一小时，以双额部或双颞部常见，枕部头痛不常见，而且很有可能潜在器质病变。伴随症状是诊断的必要条件。包括畏光，畏声，厌食，恶心，呕吐。要求存在一个或一个以上可逆的神经系统症状，如视觉，运动，感觉。2021/3/1054眼肌麻痹性偏头痛发生于任何年龄,壮年多见♦头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛\刺痛&撕裂痛,伴恶心\呕吐,头痛发作的同时或者4天内出现痛侧动眼\滑车&外展神经麻痹,表现上睑下垂\眼球运动障碍&光反射消失\瞳孔扩大等(少数病人可先出现动眼神经麻痹后出现头痛！)♦持续数d至数w缓解,数月至数年后又可复发♦皮质类固醇口服有效（首选强的松）2021/3/1055偏头痛\丛集性头痛\紧张性头痛的分布&特点2021/3/1056丛集性头痛疼痛特点疼痛程度比较剧烈得多，可以是搏动样痛或跳痛，但多数病人描述是持续性钻痛。疼痛多在晨间和午后睡眠中发生。表现为一侧眼眶周围发作性剧烈头痛。间歇期可有上述部位或其周边的持续性钝痛或隐痛。持续时间丛集期限一般4-8周，但可有很大差异，无季节分布。每次发作历时15分钟—3小时。可骤然停止或缓慢消退。个别发作可持续达8小时或更长。在丛集期内，每日发作频率大多为1-3次。♦几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒♦发作间期数月或数年无头痛2021/3/1057偏头痛的鉴别要点对急诊科的类似偏头痛病人，不管以前头痛史如何，都要考虑以下几条：是否是最重的一次？是否第一次这样重？与平时有何区别？与原先头痛一样，但用药无效么？如果特别严重或首次这样严重，即使症状很像偏头痛，也要排除其他器质性头痛，如SAH，脑膜炎，脑炎，颅内压升高，卒中，夹层动脉瘤，静脉窦血栓。2021/3/1058诱发因素：含酒精饮料，如饮食中的牛奶、奶酪制品、咖啡、浓茶、鸡、蛋类。其他如血管扩张剂、硝酸甘油，精神紧张、发热、天气骤变。其他伴随症状

流泪、结膜充血、Horner征、面色潮红、眼球周围浮肿；鼻塞、流涕；食欲不振；头面部痛觉过敏、眩晕和轻度共济失调等、颞动脉突起、触痛等，恶心呕吐症状少。2021/3/1059诊断标准1剧烈的眶部、眶上和/或颞部痛，不经治疗者可持续15-180分钟2疼痛侧至少具有下列1项体征：

结合膜充血、流泪、鼻塞、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、睑下垂、眼睑水肿3发作频率自隔日1次到每日8次（反复密集发作特点）2021/3/1060丛集性头痛分类A发作性丛集性头痛占80-90%。发作期持续7天-1年，间歇期至少14天。一般发作期在2周—3月，缓解期3月-3年。B慢性丛集性头痛占10-20%。发作期超过1年，间歇期少于14天或无缓解2021/3/1061紧张性头痛临床最常见的慢性头痛,约占头痛病人的40%头痛多为双侧，持续性钝痛如带子紧束头部&头周缩箍感\压迫感\沉重感不伴恶心、呕吐、畏光或畏声、视力障碍等前驱症状。(可以有厌食)可伴头昏\失眠\焦虑&抑郁爬楼梯等活动后不会加重体检可发现疼痛部位肌肉触痛或压痛点2021/3/1062颈源性头痛与颈椎外伤或增生或颈部肌肉紧张有关。症状类似偏头痛，但头痛同时伴有椎动脉痉挛产生的脑干缺血症状，如咽部异物感、吞咽发音障碍等，以及头痛侧上肢的麻木、疼痛、无力等颈胸神经根刺激症状。随头痛恢复，上述症状也均消失。间歇期可有颈部活动受限、颈肌压痛和颈胸神经根损害的一些体征，有的遗有轻度持续性头痛。2021/3/1063眼部病变（1）屈光不正（远视、散光、老视）及眼肌平衡失调：头痛多为钝痛，可伴眼痛眼胀，阅读后加重，并可有阅读错行或成双行现象，久后可有神经衰弱表现。（2）青光眼：疼痛以患眼为主扩及病侧前额，急性者常伴有呕吐、视力减退、角膜水肿、混浊等；慢性者有视乳头生理凹陷扩大等。测量眼压可明确诊断。（3）眼部急性感染：也常引起剧烈头痛，但局部征象明显，不易漏诊。2021/3/1064三、头颈部以外躯体疾患引起的头痛牵引性头痛：见于心功能不全、肺气肿等，因颅内静脉淤血，引起轻度脑肿胀所致。2021/3/1065四、神经官能症及精神病引起的头痛临床上最常见的头痛原因是神经衰弱，但必须在排除上述各种器质性疾病并有明确的神经衰弱表现时，方能诊断。头痛可能与对疼痛的耐受阈降低有关，但有患者因血管功能失调或精神紧张，头痛具有血管性头痛或肌收缩性头痛的特点。焦虑症头痛多伴有明显的焦虑不安表现。抑郁患者也常有头痛，抑郁症状反被忽略，应高度警惕。癔症的头痛多部位不定，性质多变，且有其他癔病表现，如发病的情绪因素以及躯体的其他种种不适等。有时也可出现急性头痛发作，症状夸张，常号哭、翻滚、呼叫，除有零乱的感觉障碍和双侧腱反射亢进外，体检及神经系统无其他异常。当询问病史及查体以吸引其注意力后，头痛可明显减轻。2021/3/1066头痛鉴别诊断要点1．起病急缓

（1）急性发作性：如急性感染（若颅内炎症及伴有高热者，提示脑膜炎、脑炎等）、头部外伤、蛛网膜下腔出血、腰穿后头痛等。

（2）慢性进行性：颅内压增高及一些慢性毒血症的头痛，其特点为早期晨起即呈剧痛，常伴有呕吐，以后即逐渐减轻，第2日同样的规律又重现，属此类型者，如颅内肿瘤、脓肿、硬膜下血肿、尿毒症、鼻窦炎及其他中毒状态等。2021/3/10672．阵发性或持续性头痛呈周期性发作，每次发作历数小时，亦有持续数日者。

（1）反复阵发性：最有代表性者为偏头痛、丛集性头痛。此外有脑动脉疾病、颈椎疾病以及头痛性癫痫。

（2）持续性头痛：疼痛位于两侧额枕或颜部呈束箍样痛或胀痛，可发生于高血压、紧张性头痛、畸形性骨炎、颅骨慢性炎症、更年期综合征、脑震荡后遗症、神经功能性头痛等。但高血压患者多为经常性头部压紧感，亦有搏动性或炸裂性的疼痛，常位于枕部及颈部，亦可弥散全头部。2021/3/10683．颅外局部因素引起的头痛此类头痛的性质可为急性发作性，亦可为慢性进行性，如青光眼、虹膜炎、鼻窦炎、额窦炎、颅骨病变等。

（1）眼病所致的头痛常为一种位于眼球附近或球后的隐痛。球后视神经炎的疼痛位于眼球内或眼眶上缘，尤在眼球运动时更甚。屈光不正所致的头痛为额颞部钝痛及沉重感，常于阅读后引起，可持续数小时之久，常伴有反射性头颈肌肉痉挛的疼痛。远视者可产生经常性头痛，近视者除非有极度散光，－般少有头痛发作。眼眶部发生剧烈头痛的有蝶腭神经痛、海绵窦血栓形成、眼肌麻痹型偏头痛、青光眼等，后者初仅限于眼球内，继而延至眼眶边缘，最后可传至三叉神经眼支之分布区，疼痛时可伴恶心、呕吐、视力减退、角膜混浊及眼压增高等。

2021/3/1069（2）耳部或乳突部附近头痛，常因急性中耳炎、外耳道疖病、乳突炎、耳廓带状疮疹、海绵窦血栓形成、急性面神经炎等引起，但扁桃体炎、颞颌关节的病变、下颌磨牙病等，亦可引起反射性的头痛。

（3）面颊部阵发性剧痛，常见的有三叉神经痛，年轻患者的三叉神经痛，仅有三叉神经分布区感觉障碍者，须考虑到鼻窦炎与鼻咽癌的可能。急性鼻窦炎，多局限于病窦部位，但蝶窦炎的疼痛常位于头顶，筛窦炎位于鼻根，上颌窦炎位于上牙部。

2021/3/10704．头痛性质发作时间与全身内脏疾病关系全身各种发热性疾病所伴有的头痛常集中于前额、后枕部或弥漫全部头颅，其性质多呈搏动性，咳嗽、喷嚏、摇头可使头痛加剧。

某些外因性中毒症的早期常无明显体征，而以头痛为唯－表现，其性质多为弥散性钝痛，程度不一，如职业病中有接触化学品的历史。内因性中毒症所引起的头痛最常见于肾脏炎或高血压。高血压患者的头痛，轻重程度不一，多为经常的头部紧压感，亦有搏动性或炸裂性的疼痛，常位于枕部及颈部，亦可弥散全头，每于清晨初醒时最剧。心功能不全、肺气肿等所引起的血行性障碍性头痛的特点，呈压迫性钝痛，主要位于枕部，当衣领过紧或咳嗽时可加重头痛。

2021/3/1071体格检查1．一般体征

（1）注意是否有发热，高热提示脑炎、脑膜炎、脑脓肿、中暑以及阿托品中毒等；低温多见于酒精中毒、镇静剂中毒等。

（2）眼球突出则为海绵窦血栓形成、颈动脉海绵窦瘘、动眼神经麻痹、眶内肿瘤等。

（3）眼部及颈区有杂音，则为颈动脉海绵窦瘘或颈动脉血栓形成。

（4）注意有无额部及耳廓部的带状疱疹，或留下的瘢痕、耳廓部带状疱疹，还可有眩晕、面瘫及三叉神经支配区感觉减退。

（5）神经压痛点，如三叉神经痛在眶上孔、眶下孔有压痛；枕大神经痛的压痛点是在乳突与第一颈椎的中点；枕小神经痛的压痛点位于胸锁乳突肌后上缘；均有助三叉神经痛、枕神经痛等鉴别。颈动脉炎约半数者在浅颞动脉有触痛或血管搏动减弱。

（6）头部局部浮肿，可见于鼻窦炎、颞动脉炎、颌关节炎、牙痛、头颅的骨膜炎、骨髓炎、蜂窝织炎等。

（7）有颈部活动受限伴疼痛者，如颈推病、颈部肿块、枕大孔综合征等2021/3/10722．伴有的神经体征

（1）视乳头水肿者可发生于颅内肿瘤、血肿、脑脓肿、脑寄生虫病、海绵窦血栓形成等；伴有视野缺损者，多为视交叉病变或颞顶叶占位性病变；视神经萎缩或视力减退者，可发生于视神经炎、颅高压后。

（2）单侧动眼神经麻痹或伴有脑膜刺激征者，可见动脉瘤破裂、脑膜炎等。

（3）伴头、面部感觉减退者可因三叉神经痛、三叉神经炎、耳廓带状疱疹、枕大神经痛等引起。

（4）伴有偏瘫、偏身感觉减退、眼球偏斜、共济运动失调者，可发生于脑血管意外、脑炎、颅内占位性病变、头颅外伤等。3.实验室检查脑脊液检查对颅内炎症及出血性病变有决定性价值，但有颅内压增高时不可轻易施行，颅压偏低者有低压性头痛可能。2021/3/1073减轻/终止发作缓解伴发症状预防头痛复发包括发作期治疗/预防性治疗

治疗目的2021/3/1074提高睡眠质量各类头痛患者均应戒烟酒。合理饮食，少食冰激凌，热狗面包，清凉饮料，柑橘，奶酪，巧克力等。保持良好的情绪一般预防2021/3/1075偏头痛治疗原则

一般认为每月有4次以上的严重发作者，即应给予预防性治疗。每月有1、2次发作者给予临时止痛治疗。2021/3/1076发作期的治疗1.吸氧2.非特异性止痛剂：

对乙酰氨基酚(acetaminophen)

布洛芬(ibuprophen)

2021/3/1077非特异性止痛剂阿司匹林、对乙酰氨基酚、消炎痛、均用于偏头痛急性发作期，但长时间使用后常造成疗效减退和药物反跳性疼痛，甚至偏头痛持续状态，需要注意。这些治疗不能预防今后的偏头痛发作2021/3/1078特异性止痛剂双氢麦角胺具有对5-HT1B/D受体的亲和性。剂量为0.5-0.75mg静脉注射，或1mg肌注。可与胃复安10mg联用，1次/8h，一般在早期治疗30分钟或晚期治疗120分钟后缓解。发作频繁的患者不宜使用。禁忌症低血压症、严重的动脉硬化、偏瘫或椎基底动脉型偏头痛，心脏器质性损害患者禁用。2021/3/1079舒马曲坦它是一种选择性血管收缩剂，作用于扩张了的颅内血管,使它们恢复正常形态50-100mg发作开始后尽早服用.如果服药后效果不完善可追加用药，最大剂量300mg/24小时。皮下剂量6mg;在24小时期限内不要超过12mg不能与麦角胺合用;禁忌用于未得到控制的高血压患者,缺血性心脏疾病,有心梗病史的患者机制：逆转偏头痛时颅内血管扩张，减轻血浆蛋白外渗，从而改善脑血流量，缓解偏头痛的症状。用于偏头痛急性发作的治疗。口服起效快于麦角胺咖啡因，有效率达６６％，高于麦角胺咖啡因；还可用于丛集性头痛的治疗，１５～３０分钟的有效率达７４％～７７％。2021/3/1080急诊治疗类鸦片直接作用可使偏头痛延迟，可作为催眠剂，终止发作。精神安定剂10mg氯丙嗪静脉用药>5min，20min用药1次，至少3次静脉用丙戊酸类2021/3/1081预防性治疗何时需要预防?每月发作≥2次有禁忌症或对症治疗无效发作导致功能丧失并持续≥3天2021/3/1082预防性治疗1、β-阻滞剂：

心得安，每日剂量在80～160mg为期6周～3个月，有效率达55～93%。2、钙通道阻滞剂：尼莫地平

30mg每日3次或西比灵（氟桂利嗪）

5mg每晚1次3、作用于5-HT受体的药物：

苯噻啶0.5mg每日3次4、三环抗郁药：阿米替林25mg每日3次5、双氢麦角硷类药：培磊能2.5mg每日2次6、中成药：晕痛定3粒tidpo2021/3/1083非药物治疗：停服某些药物：调整饮食：锻炼耐力：

2021/3/1084丛集性头痛治疗原则急性发作治疗的目的是尽快终止每次疼痛发作；预防治疗目的在缩短丛集期，减少丛集期内发作频率。另外，还应注意避免诱发因素，如酒类、硝酸盐、有机溶剂等。2021/3/1085急性发作的处理氧气

氧气（100%纯氧）吸入作为终止丛集性头痛的标准疗法首先由Horton实施。疼痛发生后立即吸入氧气10-20分钟（7-10L/min），70%-82%病人常在5分钟内奏效，但个别病人反而延长疼痛时间，并使疼痛再发。氧气的效用取决于吸入的时间，在疼痛最剧烈时吸入效果最佳。高流量、高浓度、吸入时间合理等都是成功治疗的关键。

2021/3/1086急诊用药持续时间比偏头痛短，且发生人群的心血管危险因素较高，急诊用药应权衡利弊。舒马曲坦二氢麦角碱注意止呕治疗2021/3/1087丛集性头痛治疗♦维拉帕米240-320mg/d，♦泼尼松40~60mg/d，po，多可在2d内消退,第2w逐渐减量停药

其他药物治疗：丙戊酸，吲哚美辛钙离子拮抗剂(异博定缓释型)

预防夜间发作2021/3/1088一线镇痛剂：其主要是对症治疗，只能暂时全部或部分地缓解头痛，但并不能完全治愈。一线镇痛剂：主要是阿斯匹林和乙酰氨基酚单独或合用。阿斯匹林，0.3～0.6/次，每4～6小时一次。扑热息痛（APAP），过量引肝损害，甚至昏迷死亡。0.3～0.6/次，每4～6小时一次。日总量<2g。咖啡因，咖啡因不良反应少。每日最大剂量200mg，不超过300mg／日。过量易引起激动不安、失眠、心悸以及反跳性头痛。索米痛（去痛片）紧张性头痛2021/3/1089二线镇痛剂：上述药物无效时，可考虑临时应用本类药，即麻醉性止痛药度冷丁、曲马多、吗啡等。仅每周1次，否则成瘾。绝大多数患者不应该用此类药物治疗一般无需急诊处理2021/3/1090预防治疗适应症：因头痛丧失劳动力患者，每个月至少3天以上。2021/3/1091抗焦虑抑郁剂：多数此类患者均伴有不同程度的焦虑抑郁症。我科曾研究发现，以头痛为第一主诉症状的焦虑抑郁症患者，仅通过抑焦虑抑郁治疗，治愈率达80%以上。因此，对于紧张性头痛患者来讲，增加抗焦虑抑郁有非常好的效果，甚至能达到完全治愈。常用的抗焦虑抑郁剂有如下种类可以选用。2021/3/1092

1．阿密替林：三环类抗抑郁剂。其通过阻断突触前膜单胺类介质的再摄取，提高受体前的5-HT浓度，达到效果。用法：25mg，1-3次/日。易嗜睡、口干、便秘、体位低血压。

2．多虑平（多塞平）：三环类抗抑郁剂。抗焦虑效果较阿米替林更好。用法：25mg，1-3次/日。不良反应同阿密替林。

3．氟西汀（百忧解、奥麦仑）：为选择性5-HT再摄取抑制剂，主用于抗抑郁。停药反应少。20mg，晨服，1次/日。易焦虑，胃肠反应，头痛，失眠，性功能障碍。

4．帕罗西汀（赛乐特）：为选择性5-HT再摄取抑制剂，镇静作用较强。20mg，晨服，1次/日。副作用同氟西汀。

5．黛力新（黛安神）：系小剂量二盐酸三氟噻吨（属杂蒽类）及小剂量四甲蒽丙胺（属新型三环类抗抑郁剂）的合剂。其通过提高突触间隙DA、NA及5-HT等神经介质的含量，达到兼具抗抑郁及抗焦虑双重作用，故可用于同时伴有焦虑及抑郁的患者。用法：２片，1次／日，晨服，或早晨及中午各一片。维持剂量为１片，1次／日，早晨口服。不良反应有轻微口干，兴奋。可与阿普唑仑早中半片，晚一片合用。2021/3/1093颅神经痛药物治疗首选

1．阿密替林：三环类抗抑郁剂。其通过阻断突触前膜单胺类介质的再摄取，提高受体前的5-HT浓度，达到效果。用法：25mg，1-3次/日。易嗜睡、口干、便秘、体位低血压。

2．多虑平（多塞平）：三环类抗抑郁剂。抗焦虑效果较阿米替林更好。用法：25mg，1-3次/日。不良反应同阿密替林。次选抗癫痫药如卡马西平、苯妥英钠等三选曲马多等2021/3/1094低颅压综合征治疗1.病因治疗如控制感染\纠正脱水&糖尿病酮症酸中毒等2.对症治疗卧床休息\补液(2000~3000ml/d)

穿紧身裤&束腹带适量用镇痛剂腰穿后头痛可鞘内注射无菌生理盐水3.药物治疗苯钾酸钠咖啡因500mg,皮下&肌肉注射或加入500~1000ml乳化林格液缓慢静脉滴注2021/3/1095Thankyou2021/3/1096

眩晕

2021/3/1097眩晕定义：

是患者感到自身或周围环境物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍，一般无意识障碍．2021/3/1098耳朵解剖2021/3/1099平衡三联机体平衡的维持，定向功能的正常，有赖于视觉系统、本体觉系统以及前庭系统的协调作用来完成！各种外界刺激，通过平衡三联的感觉器传入脑干，并在脑干网状结构进行整合，首先使三者的感受冲动协调，彼此合作，以产生正确的位向认知，平衡三联还通过网状结构与运动系统发生连接，以完成平衡反射，同时网状结构还把平衡三联与脑干中有关的内脏运动中枢联系起来，产生一系列平衡内脏反应！1.功能：平衡和定向2.路径：皮质下中枢、前庭神经核、红核、小脑及颞叶皮质。常见眩晕原因：前庭功能障碍（周围性）3.机制：前庭感觉与来自肌肉、关节的本体觉以及视觉不同步，产生运动错觉，即眩晕

2021/3/10100

一．发生机制（一）梅尼埃(美尼尔）病

内耳的淋巴代谢失调，淋巴分泌过多或吸收障碍，引起内耳膜迷路积水，亦有人认为是变态反应，维生素B族缺乏等因素所致。（二）迷路炎

常有中耳病变（胆脂瘤、炎病性肉芽组织）直接破坏迷路的骨壁引起，少数是炎症经血行或淋巴扩散所致。

2021/3/10101

（三）药物中毒导致内耳前庭或耳蜗受损临床上引起眩晕的药物大约有200多种，归纳起来有以下几类：1、氨基糖甙类抗生素：链霉素、新霉素、卡那霉素、庆大霉素等。2、其他抗生素：紫霉素、多链丝霉素、万古霉素、小诺霉素、二甲胺四环素、巴龙霉素、红霉素、制霉菌素、灰黄霉素等。2021/3/10102

3、心血管药物：（1）降压药：硝普钠、甲基多巴、拉贝洛尔、可乐宁、利血平、哌唑嗪等；（2）β阻断剂：阿替洛尔、噻吗心安；（3）抗心律失常药：胺碘酮、异脉停、慢心（4）冠状动脉扩张药：潘生丁、长效硝酸甘油、长效心痛定等；（5）末梢血管扩张药：酚苄明、酚妥拉明；（6）抗偏头痛药：可乐宁、麦角胺咖啡因；（7）抗凝血、抗血栓形成药；（8）止血药等。

2021/3/10103

４、神经系统药：（1）抗抑郁药：阿米替林、多虑平、马普替林（2）镇痛药：阿司匹林、百服宁；（3）镇静药：安定、阿托品、非那更等；（4）安眠药：苯巴比妥钠、海乐神等；（5）抗惊厥药；（6）麻醉药：乙醚、杜冷丁等。2021/3/10104

５、利尿药：噻嗪类利尿剂最容易引起眩晕，如双氢克尿塞、速尿、乙酰唑胺、阿米洛利等。6、水杨酸类药：醋柳酸、辛可芬等。7、抗肿瘤药：氮芥。8、其他：避孕药、抗疟药、抗过敏药等。2021/3/10105

（四）晕动病

坐车、坐船、飞机：图片内耳迷路受到机械性刺激前庭功能紊乱眩晕

2021/3/10106

（五）椎－基底动脉供血不足１.动脉管腔变窄２.内膜炎症３.椎动脉受压４.动脉舒缩功能障碍2021/3/101072021/3/101082021/3/10109分类一、真性眩晕（周围性、前庭外周性）二、假性眩晕（中枢性、脑性）2021/3/10110周围性眩晕1.呈阵发性的外物或本身的旋转、倾倒感、堕落感2.症状重，多伴有明显的恶心、呕吐等植物神经症状3.持续时间短，数十秒至数小时，很少超过数天或数周者

4.多见于前庭外周性病变2021/3/10111

二．病因与临床表现（一）周围性眩晕（耳性眩晕）１．梅尼埃病：发作短，可反复发作，典型的梅尼埃病有如下4个症状：眩晕、耳聋、耳鸣及