浅论肾脏内科住院医师

浅论肾脏内科住院医师日常事项每周二、五为处方日。每周二全科大查房。每周二换被服。2021/4/272肾内科住院医职责工作态度遵守劳动纪律。工作负责，每日上下午各看病人一次，重病人随时观察病情变化。详细全面了解病人情况。及时向上级医师汇报病情变化。按照肾内科诊疗常规要求进行各种操作和特殊用药前的谈话，记录和术前准备。病历记录详细、准确、及时，查房记录完整，正确。准确及时执行查房意见。与病人及家属充分交流，使病人了解诊断、治疗情况和预后。2021/4/273肾内科住院医职责业务能力熟练掌握内科常用操作，达到内科住院医培训要求。准确采集病史和体格检查，准确观察病情变化。掌握常用肾脏病检查手段的适用范围，标本留取要求和临床意义。掌握常见原发性肾脏病的诊断思路和治疗原则。掌握常见继发性肾脏病的诊断思路和治疗原则。2021/4/274肾内科住院医职责业务能力掌握急性肾衰竭的诊断思路，鉴别诊断和急诊处理措施。掌握慢性肾衰竭及常见合并症的临床表现和治疗原则。掌握肾脏病常用药物用法、适应症，禁忌症，副作用（甲基强的松龙冲击、口服糖皮质激素、环磷酰胺、促红素、肝素、华法令）。掌握肾穿刺的适应症禁忌症，术前准备和术后处理；了解穿刺基本过程。掌握急慢性肾衰竭的透析指征，掌握透析通路的保护措施（颈内静脉插管，动静脉内瘘，腹透插管）。2021/4/275病历要求病程要求记录症状变化，阳性体征及主要阴性体征。记录主要化验检查结果及分析。记录治疗方案的更改和依据。2021/4/276病历要求出院小结要求激素服用时间，剂量，何时、如何减量环磷酰胺使用时间，用法，总量，何时停药出院情况写详细；SLE，血管炎：各脏器受累的情况，活动度积分血尿、蛋白尿；尿蛋白量，Alb，肾功能，血压，水肿，各种并发症情况诊断准确：临床诊断病理诊断肾功能并发症院外治疗原则：激素何时减量，环磷酰胺如何用，多长时间复诊2021/4/277病历要求化验检查的要求完善，不重复，不必要的化验不开。女性病人，特别是有血尿的，有多系统损害的，查ANA谱。生化检查每周一次。稳定的透析病人，不必每次查透前，透后电解质。2021/4/278病历要求主治查房要求住院医简要汇报病历。提出问题。查房记录全面，详细，不要使用口头语。2021/4/279病历要求主任查房及疑难病例讨论要求简明扼要汇报病历。记录准确，详细。记录各个主任的意见。2021/4/2710肾脏病常见检查的标本留取方法尿红细胞位相：不饮水憋尿3-4小时，留新鲜尿化验。最好为清晨第一次尿。24小时尿蛋白定量：早7点排尿弃去，以后所有的小便均留在事先准备好的尿桶内，至次日早7点的尿亦留在尿桶内，为24小时尿。用量杯准确测量尿桶内的尿量，并记录。摇匀尿桶内尿后取20ml送检。2021/4/2711肾脏病常见检查的标本留取方法尿培养：留取清晨中段尿，尿液需在膀胱停留至少4小时以上。先清洁外阴，用消毒棉球消毒外阴及尿道口，接取中段尿后盖好瓶盖送检。2021/4/2712肾脏病常用检查尿常规+沉渣镜检尿蛋白的检测肾小球功能检查肾小管功能检查2021/4/2713肾脏病常用检查尿沉渣

红细胞：正常<3/HP红细胞位相：肾小球源性血尿3种以上形态的变性红细胞尿>60-70%。棘形红细胞伴有红细胞管型白细胞：正常<5/HP中性核白细胞：感染，结核；急性肾炎，急进性肾炎单个核细胞：间质性肾炎，狼疮肾炎，小血管炎上皮细胞：阴道分泌物2021/4/2714肾脏病常用检查尿蛋白的检测

尿蛋白试纸法简单。

24小时尿蛋白定量目前认为最准确的测定尿蛋白的方法。存在留取时间及留取量不准确的问题。

清晨第一次尿或随意一次尿尿蛋白/尿肌酐（urinaryprotein/creatatine,P/C）简单易行，是美国NKFK/DOQI目前推荐的检测尿蛋白的方法。正常值<0.2mg/gcr2021/4/2715肾脏病常用检查肾小球功能检查GFR定义测量GFR的金标准临床估计GFR的方法2021/4/2716肾脏病常用检查GFR定义单位时间内从肾小球滤过的血浆量单位是ml/min用体表面积标准化为ml/min/1.73m22021/4/2717肾脏病常用检查测量GFR的金标准常用的标志物菊粉99mTc-DTPA51Cr-EDTA125I-碘海醇125I-碘肽酸盐2021/4/2718肾脏病常用检查临床估测GFR的方法血清尿素血清肌酐血清胱抑素99mTc-DTPA肾动态照相基于肌酐的GFR预测公式肌酐清除率Cockcroft-Gault公式MDRD系列公式2021/4/2719影响血清肌酐的因素对血清肌酐的影响机制/评论肾脏疾病升高GFR降低；但肾小管对肌酐的分泌增加肌肉质量减少降低肌酐的生成减少对烹调肉类的吸收升高肌酐的生成增加：但是这一升高会被GFR的升高所掩盖营养不良降低肌肉质量的减少，饮食肉类减少：使得肌酐的生成减少甲氧苄啶,西咪替丁升高抑制肾小管对肌酐的分泌氟胞嘧啶，头孢菌素类升高苦味酸法测定肌酐时，出现假阳性酮症酸中毒升高苦味酸测定法测定肌酐时，出现假阳性反应2021/4/2720内生肌酐清除率的公式尿量（ml）×尿肌酐浓度（mg/ml）

血肌酐浓度（mg/ml）×时间（min）Ccr＝(140－年龄)×体重(kg)×（0.85女性）72×Scr(mg/dL)Ccr=Cockcroft-Gault公式2021/4/2721MDRD系列公式2021/4/2722肾脏病常用检查肾小管功能检查近端小管功能尿糖、尿氨基酸、尿β2-mG、尿2微球蛋白、NAG远端小管功能尿比重、尿渗透压、浓缩稀释功能、尿酸化功能2021/4/2723肾脏病常用检查ß2-mG原理存在于几乎所有有核细胞分子量11780从肾小球自由滤过，99.9％在近端小管重吸收酸性尿不稳定尿中升高的意义血中升高：恶性肿瘤近端肾小管功能下降2021/4/2724肾脏病常用检查α2－mG原理分子量33000的糖蛋白肝脏合成不受尿液pH影响肾小球自由滤过，近端肾小管重吸收意义近端肾小管功能下降2021/4/2725肾脏病常用检查尿NAGN-乙酰-葡萄糖胺酶分子量13-14万肾单位广泛分布，主要在近端小管刷状缘升高时表明近端肾小管损伤2021/4/2726肾脏病常用检查尿比重尿蛋白：每增加10g/L，比重增加0.003尿糖：每增加10g/L，比重增加0.004温度：每升高3℃，比重下降0.001

2021/4/2727肾脏病常用检查尿渗透压尿糖10g/L产生渗透压60mmol/Kg.H2O渗透压(mmol/Kg.H2O)=(