心脏病人非心脏手术的麻醉

心脏病人非心脏手术的麻醉围术期心血管风险评估----------------能不能麻醉麻醉处理-----------------怎么麻醉脐眩渤区窒缎功赚甸笆钥搪鲜约憾悠辕壬撵服样闹刽姓叁苗桨栏蔡冠换淑心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/102围术期心血管危险评估

美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）共同制定了相关指南19962007年ACC/AHA指南修订版目的：评估目前治疗状态确定停药时间评估围术期风险，制定治疗方案乳权抡瓤啤赛席呆陕嘶铜辨吐喀曝淘魂痔绘触勘防扑迈搅佐扰巴婉姜吩锡心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/103围术期心血管危险评估临床评估非心脏手术术前针对特定疾病的评估冠心病高血压心力衰竭瓣膜性心脏病心律失常和传导障碍非心脏手术术前评估辅助检查非心脏手术的围术期治疗户刷忿若很诱帚坊油痰顷挣挝蜕傀绎莱蔽问提酮它盟蘑失搞延垦措恒员母心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/104临床评估的思路病人因素一般情况临床风险分级：1）有无活动性心脏病，2）独立临床风险因素（6个）3）相对低风险因素功能储备手术因素手术风险分级（高危、中危、低危）围佃抒乃危滦滁澜咒尉席罪幸钧贰巫巧溉艰钧歧枕掺喇窥痛莱纶补之皆昏心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/105一般评估---病史采集发现心脏病或其他导致手术高风险的疾病鉴别严重心血管症状，不稳定冠脉综合征、心绞痛史、心梗史、失代偿心衰、明显心律失常和严重瓣膜病是否安装心脏起搏器或植入心脏除颤器明确围术期心血管风险因素明确心脏病病人近期症状变化、目前治疗药物和剂量吸烟史、饮酒史、应用违禁药物史乎赃锡撞倦危覆痒吹贫赫镀仲溅写取貌虐卒科衷掩潦吏沥杯抓匿托贪声刊心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/106一般评估----体检、常规检查检查生命体征（双臂血压）、颈动脉搏动和杂音、颈静脉压和搏动、肺部听诊、心前区触诊和听诊、腹部触诊、四肢水肿和周围血管检查贫血检查，贫血增加心血管系统应激、加重心肌缺血，心衰恶化，前列腺手术或血管手术的患者建议HCT>28%风牛蛇樟驯恒淘盅杆乳断鄙暑镣倍危夺玲幽洪粹混响安懦植架纵太巾雇稼心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/107临床风险分级风险因素活动性心脏病不稳定型冠状动脉综合征不稳定型心绞痛或严重的心绞痛近期心梗失代偿性心力衰竭明显的心律失常严重瓣膜疾病临床风险缺血性心脏病病史（心梗史或病理性Q波）失代偿心衰或以前出现的心衰病史脑血管疾病史糖尿病肾功能不全低风险（不作为独立的围术期风险）因素高龄（≥70）异常心电图（左心室肥大、束支传导阻滞、ST-T改变）非窦性心律（房颤、起搏心律）未控制的高血压栏疲椿阮格释范黍逊震贺桃绥株笔跑酷烙狐补骗资盅孟峦座潘巾牛铰拣翔心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/108术前需要评估和治疗的活动性心脏病疾病实例不稳定型冠状动脉综合征失代偿性心力衰竭严重心律失常严重的瓣膜疾病

不稳定型或严重的心绞痛(CCA心绞痛分级ⅢorⅣ级)急性心梗(一周以内)或近期心梗(发生心梗一周到一个月)同时伴有心肌缺血的危险因素

（NYNA心功能4级）；急性心力衰竭

高位房室传导阻滞

Ⅱ度Ⅱ型AVB,Ⅲ度AVB

有症状的室性心律失常

室上性心律失常(包括房颤),伴无法控制的室性心率(静息状态下室性心率大于100bpm)

有症状的心动过缓

新出现的室性心动过速

严重的主动脉瓣狭窄(平均压力梯度大于40mmHg,主动脉瓣口面积小于1.0cm2或有明显的临床症状)

严重二尖瓣狭窄(进行性加重的劳累性呼吸困难,劳累性晕厥,或心衰）

激承熏锐哆画确撇和荚乱厨阶状摄珍降跌笼世噎序洞讣庐仇欧茧寨陡灯柑心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/109临床评估：危险因素心梗将有MI病史或ECG异常Q波视为一项临床危险因素近期心梗定义为评估前7天－1月内有MI证据择期手术如发现近期MI至少推迟4-6周再进行手术驼掀窜位旋丝痰苇俱蜗泉藩粤坠讶柑月第另凤款痹劈充竣胰射臆距描赏僚心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1010临床评估---六个独立的危险因素1.缺血性心脏病：心梗史、运动实验阳性史、使用硝酸甘油、胸痛认为继发于冠脉缺血或ECG有异常Q波2.充血性心衰：心衰病史、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、外周水肿、双肺啰音、S3或X线显示肺血流重新分布3.脑血管疾病：短暂脑缺血发作或卒中病史味懒帛陶镊畴草气汗禹抨谐难圭缴拂巨暇奇煞季藻圈棋凑媚擒妖来颜喳供心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1011临床评估－六个独立的危险因素4.高危手术：腹主动脉瘤或其他血管手术、胸腹部或矫形手术5.术前使用胰岛素治疗的糖尿病6.肾功能不全：术前肌酐大于170umol/L（正常值40-120)当存在一种或以上的较大的临床风险的活动性心脏病，可能需要推迟或取消手术，但急诊手术除外捅榔曳疽绒亩要鞘招砷枕芥须月萤搅愁兹杀殷伏硒蒂淳绕绕教恩燕千健梢心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1012功能储备评估高龄或存在冠心病的无症状患者，每天可跑步30min的，术前不必做进一步评估无心血管疾病病史但存在临床高风险因素的不活动病人，应进行进一步评估集单钞祥社曲逼鹊寿拖螟佰狮屈请挪椒三娄竿丘沃哟沂猜挎含财狄竣骑娥心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1013基础氧耗量Metabolicequivalents(METs)例如一名40岁，体重70kg的男性在休息状态下METs是3.5ml/(kg.min)，即为1METs采用运动或平板实验测定功能储备分级指标优>10METs良7-10METs中4-6METs差<4METs概软宪乌抗攒端退府佣快缘返养食臻述鞠圈适顷劲谷贯哮星争虑媚芍巷詹心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1014代谢当量活动状态代谢当量活动状态1MET4METs照顾自己吃饭、穿衣、上厕所屋内散步在平地上以2-3mph的速度步行1-2个街区在屋内进行轻体力活动，如打扫卫生或洗碗4METs10METs上楼梯或爬小山平地4km/h速度行走短距离跑步在屋内进行重体力活动，如擦地板，搬动重家具参加中等强度娱乐活动，高尔夫、保龄球、跳舞参加剧烈体育活动，游泳、壁球，网球、足球、篮球、滑冰江止扯爷盟哨迈族庄垫垦彦满暗扩疏寻拴蔓钦侈酝拣肿框勤坛许欢协杠推心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1015手术危险性分层－手术的心脏风险因素术前准备的情况患者的特异性因素(患者存在导致心脏风险增加的疾病)手术特异性因素(如液体的转移,应激的水平,手术持续的时间以及失血量等)向渭铬迹浦叔让邻兹颜磨草倔卸短舅砸松尺疚普杯浓给谐佃媳渔鞋绽敞耀心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1016非心脏手术的危险性分级分级手术类型血管手术（心脏风险大于5%）主动脉或其它大血管手术外周血管的手术中危手术（心脏风险在1%-5%）腹部和胸腔手术颈动脉内膜剥脱术头颈部手术矫形外科手术前列腺手术低危手术（心脏风险小于1%，通常不需要进一步的术前心脏检查）内镜手术浅表部位手术白内障手术乳房手术门诊手术复楔塔趴陈做镑椿鼠聋钾舒声塞停课锁岳涵鬼薯耸拂汪稗识甚羡僻羚菊铅心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1017手术危险性分层－手术的心脏风险因素尽管冠状动脉疾病是围术期心脏病发生的最大危险,但是不同的手术应激与心脏病的发病率和死亡率也有密切的关系.大血管的手术被认为是高风险的手术,目前明确规定在术前要对这样的患者进行进一步的评估对于中等风险的手术,其围术期心脏病的发病率和死亡率取决于手术的部位和范围.一些手术操作可能很短,仅有少量的液体转移,而其他的手术时间可能很长,伴有大量的液体转移,其术后心肌缺血和呼吸抑制的风险明显提高.医师必需准确的判断手术的风险以及进一步评估的必要性.

盅骇族坝哨恍缘其稿吱景央到铣讼莲观逻蔬痈森扦然汤娩泡刃遂宋遭钻循心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1018心脏病人非心脏手术五步评估法恫夯亡灿砚炼旗夫鞘它侦匿者装痛喉惶胰吧秦省婿蔡贵鸡丛刁访嗽涧贼羡心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1019第一步第二步第三步第四步第五步急诊手术到手术室围术期监护和术后风险评估及危险因素处理是活动性心脏病按照ACC/AHA指南评估和治疗考虑手术低风险手术接受择期手术功能储备良好METs≥4无临床症状接受择期手术治疗血管手术中等危险手术血管手术中等风险手术接受择期手术控制心率的前提下进行择期手术，若要改变治疗策略可考虑非侵袭性检查若要改变治疗策略可考虑术前进一步检查是是是否否否无或不知道3个或更多的危险因素1个或2个危险因素无临床危险鳞斋砧野血践字释莲裔翠饲何吞骋书副率默赵根耍聘卡芋身矮配沼烟捌晨心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1020术前评估－高血压1级或2级高血压并不是围术期心血管并发症的独立危险因素确诊高血压的患者，抗高血压药物在围术期应继续使用劣晚荡志房冒斑眩催拼玉为淑狞惶澎夷牵闹轴钥舍擅坦隧玖洋林污赌她变心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1021术前评估－高血压对于3级高血压的患者(适度镇静情况下，收缩压≥180mmHg,舒张压≥110mmHg),应该权衡推迟手术接受抗高血压治疗对舒张压在110到130mmHg的患者,之前没有心梗史、不稳定型或严重的心绞痛、肾衰、妊娠导致的高血压、左心室肥大、冠状动脉重建、主动脉狭窄、心律失常以及中风的患者,可以不停手术相驾稠脑腆徽龚录备煌床铸闸乎乐佐祸愈拨敷柬甥求结凋绞淘荣叹甩期淡心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1022术前评估－高血压术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压，而术中低血压比术中高血压有更高的围术期心脏和肾脏并发症发生率特别在使用ACEIorARB的患者更容易出现低血压，可能与血容量下降有关。建议手术当天早晨应停用ACEI和ARB恿嚎芬过财督脾咖酥陀褂圭蓟圭粳尖氏卜娶蜜闪拷拷测哲傀邑恿囱蚌晃声心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1023术前评估－心力衰竭心衰病史、典型的心衰的症状如阵发性夜间呼吸困难以及体征包括双肺啰音和S3等都与围术期的不良预后有关应努力通过仔细的病史询问和体格检查发现未被怀疑的心衰查明心衰的原因，可提供关于围术期心衰和死亡风险的线索澄搔债逻铂怎恩尽褂绣屠穴蠕椽渍桨躺刽省侮躲枣塔烦耽绥属风试碌奥宋心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1024术前评估－瓣膜性心脏病：主动脉瓣狭窄严重主动脉瓣狭窄：对非心脏手术最为危险！如有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟限期手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术如主动脉瓣狭窄严重但无症状，近1年未行瓣膜评估者应取消或推迟手术如患者换瓣手术风险大或因严重的内科疾病不宜做换瓣手术，可作经皮穿刺主动脉瓣球囊扩张术，为病人创造非心脏手术的机会湘峰宋蕉悉匹廓抠砒贮载妙刮宫庞晤笔怔兴棉怂舟蒋秸娥拴裤谴孤玫沟烁心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1025术前评估－瓣膜性心脏病：二尖瓣狭窄二尖瓣轻度或中度狭窄时，应控制好围术期心率：因LV舒张末期充盈的减少伴有心动过速，可致肺充血非心脏手术前一般不推荐外科手术纠正二尖瓣狭窄，除非二尖瓣狭窄严重，高风险手术前可行二尖瓣球囊扩张或换瓣永久或持续房颤的病人具有血栓栓塞的高风险，考虑术前和术后静脉注射亚剂量的肝素或皮下注射低分子肝素抗凝绘包渡熄两凰闰茅滇肘堰量益烫只捞箱矩得厘糙狮垃敲遗吃狐磊尖慈炭疮心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1026围术期需要肝素治疗的人群有出血风险的口服抗凝药病人如无抗凝治疗可能会导致血栓高风险的患者，如人工瓣膜置换（1年内）的并存三项或以上风险因素的病人（房颤、血栓病史、高凝状态、人工瓣膜和左室射血分数小于30%）语琐孽株坏煞傲枣读亲蛤冯兼皇糊版男纷拎邀两亥奖躯厦耗萄症审顷妊慕心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1027术前评估－瓣膜性心脏病：主动脉瓣返流主动脉瓣返流应注意容量控制和减轻心脏后负荷严重主动脉瓣返流心率不能过慢，因为舒张期的延长会增加返流量隔托道煌密鄂犬庐稻属梯褒挪罩厂仅消阉俩惺酬莹茎老浪山役侵益蛀冷咳心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1028术前评估－瓣膜性心脏病：二尖瓣关闭不全重度二尖瓣关闭不全，应用利尿剂减低前负荷心率偏快（但不宜超过110bpm）对二尖瓣关闭不全患者有利：返流减少避免增加LV后负荷，维持较低的外周阻力，以增加前向血流，减少返流如患者曾行瓣膜置换，施行可能引起菌血症的手术时需预防心内膜炎，同时需进行谨慎的抗凝治疗环摧肌甩玫轩矽认问帝沥帛亢氢雕泵克犀臻啡巫休熊续刺符崎追伏氦俐暂心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1029心律失常和传导障碍出现围术期心律失常时应寻找原因：如潜在的心肌缺血、心梗、药物毒性或代谢紊乱尽管某些心律失常相对良性，但可能暴露某些潜在的心脏疾病并增加其严重性1）如房颤和室上性心律失常可引起冠心病患者心肌需氧量增加，导致心肌缺血2）伴旁路的房颤其快速心律失常可能恶化为室颤3）室性心律失常无论是单个室早、复杂性室早或非持续性室速，除非危及患者血流动力学，通常不需治疗端平迪啤哄因溉界螺青狮馅掠整漠卒拾旅承羡硬甜袁遍裳顷婪砖戍掩期毛心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1030心律失常和传导障碍完全性房室传导阻滞可能会增加手术风险，必须行永久或临时起搏器左或右束支传导阻滞，如无严重的心脏阻滞病史或症状，围术期极少发展为完全性传导阻滞酮甫贮竖饮贤菌塘陌浸频饺纺汰时不速挫渣羞眼运卵蹄刮雌恍叛侮易河会心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1031术前评估－冠心病对于明确冠心病的患者和以前患有隐匿性冠心病的患者,需要明确的问题：1)多少心肌处于危险之中？2)心肌缺血的阈值？（产生心肌缺血的应激的量）3)患者的心功能怎样4)患者是否接受了最佳的药物治疗

孕祥仰烈具儿货粥省圆厕妆沧杯捶澜蕉批往铱藏臂劫格谐愿嫂雀呢坦医阔心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1032术前评估－冠心病1.非侵袭性应激试验是预测冠心病人非心脏手术心脏风险的重要手段,血管扩张剂和肾上腺素能激动剂的药理学应激,结合放射性核素检查或超声心动图检查,可以为不能接受运动试验的患者预测其围术期发生心脏病的风险.2.经皮冠状动脉造影（PCI)吼颧劲珍底低饶烟静荐及矢燃怜纲络而鞠桩捻捍肠之森凸俞淄溪仿娄脐迷心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1033需要在心脏手术前进行冠状动脉血运重建的病变左冠状动脉主干狭窄,如果其伴随稳定型心绞痛稳定型心绞痛，3支血管病变稳定型心绞痛，2支血管疾病，同时伴有明显的左前降支的狭窄，射血分数低于0.5或应激实验证实的心肌缺血的存在伴有高风险的不稳定型心绞痛或非ST段抬高的心肌梗塞患者急性ST段抬高的心肌梗塞患者

冠脉搭桥手术并不优于经皮冠脉血管血运重建(PCI)磁监傲麓讼色槽惶示利岁芜倒架耸刮淘罩漾雌厢滋裔闭猖抗疽伊溶盆邦姆心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1034术前冠状动脉PCI注意事项如果未来12个月需要实施非心脏手术，建议放金属裸支架，并进行4-6周的双重抗血小板治疗如果已经接受了药物洗脱支架支架置入的病人，通常至少需要双抗1年以上，如果必需实施急诊手术，应停止噻吩吡啶（波立维），但阿司匹林应继续治疗，术后尽快恢复使用。限期手术停波立维5天以上，阿司匹林手术当天停药函垦隋摄涪丁虾兴硅沏秉床素粘缆钧疯广灰永锯擦攫坡雪殴红芳贝些仙火心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1035术前冠状动脉PCI注意事项稳定型冠心病以及术前多巴酚丁胺应激超声检查有5个以下节段室壁运动异常的裸支架6周内（42天），药物洗脱支架12个月内不建议择期手术，超出这个时间段的可以手术，但阿司匹林和波立维需停药冠脉球囊扩张术后2-4周内不宜择期手术非心脏手术术前PCI并不能预防围术期心血管事件，尤其是急性冠脉综合征实施PCI者沙癣豹躲佣搅躁叙必究勋棠气拴穗气赖税霸兼疹荆吗扛魁膊阐坝盟芦捆蔼心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1036已实施PCI手术病人进行择期手术推荐的方案>42天<42天饲蔗尺形卉俊歪凿湃啼兔铀矾手巢俭泻渐遭朵吨由脾徐沛掐交窘畔螟追开心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1037高危冠心病近期要进行非心脏手术时的处理意见42-365天夹诽津叙湖瓢滤颖掘甭染庞豫那阜亡鹅处牙逻藻土坛穴染片弗摸洲平厩散心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3/1038非心脏手术术前评估辅助检查左室功能评估研究表明非心脏手术前患者的LVEF值与术后并发症和死亡率密切相关。LVEF<40％的患者围术期不良事件多，包括心脏病死亡、非致死性心梗、不稳定性心绞痛、心衰及室速等对原因不明的呼吸困难患者；对于目前或既往患心衰者出现呼吸困难加重或其他临床情况改变的患者，最好在术前行左室功能评估恨总巾舰滥留浅秀甘硝寿态极巢伟夹冲厂赴挽衷填蓉篱疡出孺竭烛径摊狗心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉2021/3