乙肝两对半ppt课件

1、乌海市海勃湾区中医院检验科乌海市海勃湾区中医院检验科 李俊琦李俊琦lBlumberg Blumberg 于于19651965年在澳大利亚土著人年在澳大利亚土著人 血清中发现澳大利亚抗原血清中发现澳大利亚抗原 ( (外表抗原外表抗原. .lHBVHBV在我国感染率及发病率均高在我国感染率及发病率均高. . l乙肝病毒两对半是我国商定俗成的俗称，乙肝病毒两对半是我国商定俗成的俗称，国际上统称乙型肝炎病毒血清标志。国际上统称乙型肝炎病毒血清标志。l乙肝病毒乙肝病毒HBV是一种是一种DNA病毒，乙病毒，乙肝病毒对人的肝脏肝病毒对人的肝脏“情有独衷，在生物情有独衷，在生物学上它是嗜肝学上它是嗜肝DNA病

2、毒科病毒科hepadnavividae家族中的一员。这个家族中的一员。这个家族中的病毒成员在哺乳动物和鸟类的身家族中的病毒成员在哺乳动物和鸟类的身上也都有发现，它们的构造、基因序列和上也都有发现，它们的构造、基因序列和复制战略都非常类似，但是它们之间却不复制战略都非常类似，但是它们之间却不会相互交叉。会相互交叉。l这个家族中的病毒成员除了对详细的器这个家族中的病毒成员除了对详细的器官具有特异性，它们对寄主也同样有官具有特异性，它们对寄主也同样有“种族要求，比如种族要求，比如HBV就只对人和猩就只对人和猩猩有易感性。猩有易感性。l乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒HBV为专注的嗜肝病为专注的嗜肝病毒，毒，

3、HBV感染者血清经电镜检查有感染者血清经电镜检查有3种病种病毒颗粒：毒颗粒：Dane颗粒颗粒HBV颗粒，外颗粒，外壳蛋白为壳蛋白为HBsAg，中心含有，中心含有HBV-DNA及及HBVDNApDNA-多聚酶、多聚酶、HBcAg、HBeAg；小球形颗粒；管形颗粒。；小球形颗粒；管形颗粒。l后二者为后二者为HBV复制过程中过剩的病毒外复制过程中过剩的病毒外壳壳HBsAg，不含核酸。，不含核酸。l要认识乙肝，在我看来首先要知道什么要认识乙肝，在我看来首先要知道什么是乙肝病毒是乙肝病毒Dane颗粒。颗粒。lDane颗粒的来历：颗粒的来历：1970年年DSDane戴戴恩在肝炎患者血清中发现具有传染性恩在

4、肝炎患者血清中发现具有传染性的颗粒，称为的颗粒，称为Dane颗粒颗粒Daneparticle，电子显微镜下可以，电子显微镜下可以看到，看到，HBsAg在乙肝患者血循环中以三在乙肝患者血循环中以三种方式存在，即园形颗粒、管形颗粒和种方式存在，即园形颗粒、管形颗粒和Dane颗粒。颗粒。l园形颗粒和管形颗粒是园形颗粒和管形颗粒是HBsAg的空壳，的空壳，而而Dane颗粒中存在乙肝病毒核酸即颗粒中存在乙肝病毒核酸即DNA。lDane颗粒是具有感染性的完好的颗粒是具有感染性的完好的HBV颗颗粒，呈球形，粒，呈球形，Dane颗粒直径只需颗粒直径只需42纳米，纳米，乙肝病毒有包膜和中心两个部分，外壳乙肝病毒

5、有包膜和中心两个部分，外壳厚厚78纳米，就是纳米，就是HBsAg乙肝外表抗乙肝外表抗原。中心颗粒直径原。中心颗粒直径28纳米，呈二十面纳米，呈二十面体立体对称。体立体对称。l中心颗粒的外表才是病毒真正的衣壳，中心颗粒的外表才是病毒真正的衣壳，由乙肝病毒的中心抗原由乙肝病毒的中心抗原HBcAg组成。组成。HBeAg为为HBcAg的可溶性成份，两者约的可溶性成份，两者约有有75%的氨基酸序列一样，但二级构造的氨基酸序列一样，但二级构造不同，各有特异的抗原决议族。临床上不同，各有特异的抗原决议族。临床上在血液中只检测其可溶性成份。而在血液中只检测其可溶性成份。而HBcAg在肝细胞内更容易被检测到。在

6、肝细胞内更容易被检测到。Dane颗粒中的中心部位就是环状并且有颗粒中的中心部位就是环状并且有缺口的缺口的DNA双链和依靠在上面的双链和依靠在上面的DNA聚聚合酶。合酶。l研讨研讨Dane颗粒颗粒DNA构造发现，构造发现，DNA分子分子含有约含有约3，200个核苷酸。它包括两个链；个核苷酸。它包括两个链；一个长度固定的负链和另一长度不定的一个长度固定的负链和另一长度不定的正链。由于正链。由于DNA生物合成是在多聚酶作生物合成是在多聚酶作用用DNA引物生长末端引物生长末端3OH与参与的脱与参与的脱氧核苷酸的氧核苷酸的5-磷酸基构成磷酸二脂键完磷酸基构成磷酸二脂键完成的，因此，链的增生按成的，因此，

7、链的增生按5-3顺序进展，顺序进展，而且加到链上的每种脱氧核苷酸是按模而且加到链上的每种脱氧核苷酸是按模板板DNA的碱基配对互补规律进展，长链的碱基配对互补规律进展，长链在在1,800或或1,818核苷酸附近有一个制品。核苷酸附近有一个制品。l短链的短链的5-末端经过长达末端经过长达250-300个核苷酸个核苷酸的碱基配对而维持分子的环状构造。的碱基配对而维持分子的环状构造。DNA多聚酶作用不断延伸短链多聚酶作用不断延伸短链3端以修端以修补缺口。缺口能够与补缺口。缺口能够与HBV的的DNA在感染在感染细胞内的整合有关。细胞内的整合有关。l总而言之，总而言之，Dane颗粒是一个完好的乙肝颗粒是一

8、个完好的乙肝病毒颗粒，存在于乙肝病毒携带者或乙病毒颗粒，存在于乙肝病毒携带者或乙肝病人的血清或肝细胞中，它只能在电肝病人的血清或肝细胞中，它只能在电子显微镜下才干被看到，临床上我们检子显微镜下才干被看到，临床上我们检测乙肝病毒的抗原、抗体以及它的测乙肝病毒的抗原、抗体以及它的DNA来判别能否感染了来判别能否感染了HBV。lHBVHBV属嗜肝脱氧核糖核酸病毒，其完好的病毒颗粒即属嗜肝脱氧核糖核酸病毒，其完好的病毒颗粒即 Dane Dane 颗粒直径颗粒直径42nm42nm。包括二部分：。包括二部分：1 1、包膜蛋白即、包膜蛋白即乙型肝炎外表抗原乙型肝炎外表抗原(HBsAg) (HBsAg) ，在

9、肝细胞内合成，大量，在肝细胞内合成，大量释放于血循环中，其本身只需抗原性而无感染性。释放于血循环中，其本身只需抗原性而无感染性。2 2、中心部分：包括双股环状中心部分：包括双股环状DNADNA，DNADNA聚合酶聚合酶DNA-PDNA-P，中心抗原及中心抗原及E E抗原，为病毒复制的主体，有传染性。抗原，为病毒复制的主体，有传染性。l乙肝病毒感染后根本无法从人体内完全去除。一那么乙肝病毒感染后根本无法从人体内完全去除。一那么cccDNAcccDNA能够在患者肝内存活多年，二那么乙肝病毒基能够在患者肝内存活多年，二那么乙肝病毒基因很早就能够和肝细胞核整合。因很早就能够和肝细胞核整合。l微量微量H

10、BVDNAHBVDNA对肝脏的影响：与癌变能够有关，乙肝病对肝脏的影响：与癌变能够有关，乙肝病毒再激活有关。毒再激活有关。lHBVDNA聚合酶链反响聚合酶链反响PCRlHBVDNA定性和定量检测：反映病毒复制定性和定量检测：反映病毒复制情况或程度，定量检测可判别复制程度、情况或程度，定量检测可判别复制程度、传染性大小、抗病毒疗效。传染性大小、抗病毒疗效。lPCR因方法和试剂的灵敏性有一检测的阈因方法和试剂的灵敏性有一检测的阈值，不能表达极低复制程度的感染，因此值，不能表达极低复制程度的感染，因此并不能替代血清标志物的检测。现实上并不能替代血清标志物的检测。现实上HBVM的检测与的检测与HBVD

11、NA一样重要。在诊一样重要。在诊断、治疗及预后的判别断、治疗及预后的判别等方面等方面HBVDNA都都不能替代。不能替代。急性急性HBVHBV感染感染慢性慢性HBVHBV感染感染 成年期感染成年期感染 5%10% 5%10% 肝硬化肝硬化肝功能衰竭肝功能衰竭肝细胞癌肝细胞癌 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎5年发生率年发生率12%25%5年发生率年发生率5%15%5年发生率年发生率20%23%肝移植肝移植婴儿期感染婴儿期感染 85%95 % 85%95 % HBeAganti-HBeHBV DNA ALT肝组织无明显异常肝组织无明显异常肝组织坏死炎症表现肝组织坏死炎症表现肝组织无明显异常肝组织无明显异常

12、肝组织坏死炎症肝组织坏死炎症 免疫耐受免疫耐受 免疫去除免疫去除 非活动或低复制期非活动或低复制期 再活动再活动HBsAg Lok ASF. N Engl J Med 2019; 346(22):1682Yim HJ, Lok AS. Hepatology, 2019,43:S173-S181携带者携带者慢性乙肝慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝乙肝乙肝肝硬化肝硬化乙肝相关肝乙肝相关肝癌癌隐匿性慢性乙隐匿性慢性乙肝肝HBV携带携带者者(HBV DNA+)非活动性非活动性HBsAg携带者携带者(HBV DNA)轻、中、重轻、中、重活动期和静止期活动期和静止期代偿期代偿期失代偿期失代偿期HBeAg+乙肝

13、乙肝(修补正链lHBsAg：组装病毒外模的主蛋白外膜蛋白包括主蛋白、：组装病毒外模的主蛋白外膜蛋白包括主蛋白、中蛋白、大蛋白。外模蛋白与其相应的抗体构成复合物中蛋白、大蛋白。外模蛋白与其相应的抗体构成复合物与一些肝外疾病有关。与一些肝外疾病有关。lHBsAg:只具有抗原性，无传染性只具有抗原性，无传染性l急性自限性急性自限性HBV感染：感染感染：感染HBV后后12周周1112周周HBsAg出现，继续出现，继续16周周20周。周。lASCHBV携带者和携带者和CHB慢性乙型肝炎的慢性乙型肝炎的HBsAg可继续多年甚至终身。高滴度的可继续多年甚至终身。高滴度的HBsAg常表示病毒的高复常表示病毒的

14、高复制程度，低滴度的制程度，低滴度的HBsAg能够在感染恢复期时病毒低复制；能够在感染恢复期时病毒低复制；或者在组织病变高度活动时病毒和抗原已被部分去除。或者在组织病变高度活动时病毒和抗原已被部分去除。l少数可因病毒变异，以致少数可因病毒变异，以致HBsAg的抗原性有改动，与试的抗原性有改动，与试剂抗体的亲和性降低剂抗体的亲和性降低。lHBsAg负反响调理肝内负反响调理肝内CCCDNA的合成；目前以为其滴的合成；目前以为其滴度与肝内度与肝内CCCDNA的量呈正相关。滴度与乙肝病毒的基因的量呈正相关。滴度与乙肝病毒的基因型有关型有关.ll抗抗HBs：是一种维护性抗体，出如今急性感染的后期：是一种

15、维护性抗体，出如今急性感染的后期约半数在约半数在HBsAg后数月才可检出。后数月才可检出。612个个月后逐渐到达顶峰，继续多年后逐渐下降。部分人月后逐渐到达顶峰，继续多年后逐渐下降。部分人终身不产生抗终身不产生抗HBs。l阳性表示：感染阳性表示：感染HBV后病毒去除构成对后病毒去除构成对HBV免疫力；免疫力；对疫苗的免疫应对；或对疫苗的免疫应对；或HBIG的被动免疫。的被动免疫。l单一低滴度的抗单一低滴度的抗HBs可以是假阳性。国内一期反响可以是假阳性。国内一期反响夹心法，国外二期反响夹心法假阳性率较低。夹心法，国外二期反响夹心法假阳性率较低。lHBV感染时间久，能够表现为感染时间久，能够表现

16、为HBsAg()/抗抗HBs(+)慢性肝病隐匿性乙型肝炎。抗慢性肝病隐匿性乙型肝炎。抗HBs(+)的肝硬化的肝硬化少数仍由乙型肝炎进展而来；少数仍由乙型肝炎进展而来；30%乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化进展的进展的HCC可抗可抗HBs+。l前前S蛋白蛋白/抗前抗前S蛋白：前蛋白：前S：出如今急性：出如今急性HBV感染的感染的最早期最早期,在在HBsAg消逝之前消逝消逝之前消逝,是病毒去除的最早迹是病毒去除的最早迹象。抗前象。抗前S是最早出现的抗体，前是最早出现的抗体，前S抗体参与病毒去抗体参与病毒去除机制。最早出现抗前除机制。最早出现抗前S，能够是病毒将去除最早标，能够是病毒将去除最早标志物。在

17、迸发性肝炎，出现抗前志物。在迸发性肝炎，出现抗前S能够预示垂危中的能够预示垂危中的活力。活力。lHBcAg：是病毒核壳的构造蛋白，包裹在病毒的中心中，不能直接在血清中检出，较HBsAg有更强的免疫原性。几乎一切感染者抗HBc 阳性。肝细胞坏死，细胞内的HBcAg可释放入血，致机体产生抗HBc反响。l抗抗HBc：非维护性抗体；产生早、量大、继续时间长；：非维护性抗体；产生早、量大、继续时间长；是是HBV感染的印证。在急性期几乎在一切感染个例都感染的印证。在急性期几乎在一切感染个例都可检出抗可检出抗HBc，有时是独一的血清标志物。无论肝病能，有时是独一的血清标志物。无论肝病能否存在或病毒已否去除，

18、抗否存在或病毒已否去除，抗HBc可继续存在数十年。国可继续存在数十年。国外一些地域以抗外一些地域以抗HBc筛检筛检HBV感染供血，以为是最灵感染供血，以为是最灵敏的血清学实验；我国有大量抗敏的血清学实验；我国有大量抗HBc(+)的过去感染者，的过去感染者，不宜作为筛检的标志物不宜作为筛检的标志物。单项抗。单项抗HBc(+)的患者在接受的患者在接受免疫抑制剂治疗能够存在乙肝病毒再激活的风险。能免疫抑制剂治疗能够存在乙肝病毒再激活的风险。能否提早预防有争议，至少应随访。否提早预防有争议，至少应随访。l假阳性：在我国正常人群中约近假阳性：在我国正常人群中约近10%可检出单一抗可检出单一抗HBc,单一

19、抗单一抗HBc有很高的假阳性，可达有很高的假阳性，可达30%甚至更高。缘由：甚至更高。缘由：未完全成熟的未完全成熟的B细胞对任何抗原都是敏感的，可被非特细胞对任何抗原都是敏感的，可被非特异地激活，能产生低滴度的异地激活，能产生低滴度的IgM-及或及或IgA-抗抗HBc。lIgM-/IgG-抗抗HBc：抗：抗HBcIgM早期抗体早期抗体1周周6月，抗月，抗HBcIgG出现晚终身。高滴度的抗出现晚终身。高滴度的抗HBc(主主要是要是IgM)表示现行感染；被以为诊断急性乙型肝炎的表示现行感染；被以为诊断急性乙型肝炎的“金规范。低滴度的抗金规范。低滴度的抗HBc(主要是主要是IgG)表示过去感表示过去

20、感染。染。lHBeAg：是功能蛋白。是临床上表达病毒复制较适是功能蛋白。是临床上表达病毒复制较适用的血清标志物。用的血清标志物。l临床意义：在急性临床意义：在急性HBV感染感染HBeAg仅存在于感仅存在于感染的早期，在病变极期之后染的早期，在病变极期之后HBeAg消逝，继续存在消逝，继续存在者预示趋向慢性。者预示趋向慢性。l在在AsC，HBeAg是免疫耐受的调理因子，在感染是免疫耐受的调理因子，在感染的较前阶段的较前阶段HBeAg继续存在，是免疫耐受的高感染继续存在，是免疫耐受的高感染低应对期。低应对期。l前前C区或区或C基因启动子变异可导致基因启动子变异可导致HBeAg阴性而现实阴性而现实上

21、上HBVDNA存在复制。存在复制。40%肝炎为肝炎为HBeAg阴性的慢阴性的慢性乙型肝炎。性乙型肝炎。抗HBe+：部分维护性抗体；是HBV感染病毒复制低下、病变静止的标志；但在抗HBe(+)慢性活动性肝病可有病毒活泼复制，绝大多数是前C或C基因启动子变异毒株，是病变继续活动的缘由。 HBeAg血清学转换免疫激活病变活动病毒复制静止，是临床抗病毒药物的停药规范。 有些HBV感染HBeAg消逝后可不出现抗HBe小二阳。HBeAg()/抗HBe()的慢性HBV感染有不同的感染形状：有的表示病毒复制已静息，但无抗HBe应对；有的病毒复制一时减少，HBeAg消逝后可再现。HBsAg抗HBs抗HBcIgM

22、抗HBc解释+急性感染早期，少数不出现抗HBc的慢性感染+急性感染+慢性感染+感染恢复+急性感染恢复过程中的“窗期”+远期感染后，或HBsAg（）慢性HBV携带者+远期感染后，疫苗应答，或近期HBIG注射l单一HBsAg阳性：在一切肝炎病毒标志物中HBsAg比较稳定，罕有假阳性。l单一HBsAg见于急性HBV感染的最早期，普通随之出现HBeAg和IgM抗HBcl单一HBsAg：假设滴度较低，能够是非特异性反响。l l在慢性HBV感染者很少有HBsAg和抗HBs 共存，出现抗HBs并不一定阐明HBsAg将去除和感染的恢复。l两者共存能够由于：低滴度假阳性反响；最常见的是S基因的免疫逃逸变异，其编

23、码的HBsAg抗原性改动，野生型抗HBs不能将其去除；前后感染种亚型HBV、或HBsAg与其抗体之间仅有低亲和性。lHBsAg阴性/HBeAg阳性：这一稀有血清谱能够由于编码HBeAg的基因片段短暂整合 l抗HBc阴性：HBV感染可以不出现或迟出现抗HBc主要见于免疫低下和透析患者l 缺乏抗HBc也可因感染的病毒变异。HBsAg(+)/抗HBc()感染可因前C区缺失和其他变异而不能检出对核壳蛋白的免疫应对。l单一的抗HBc阳性:常见的情况是感染后曾同时存在抗HBc和抗HBs,抗HBs可先消逝，而仅存单一的抗HBc。l 在单一的抗HBc(+)的慢性活动性肝炎病人中，60%以上可检出HBVDNA；

24、l而在单一抗HBc(+)的“安康人中，也有30%可检出病毒。以单一抗HBc反响性表达的慢性HBV感染，较常见于免疫虚损和静脉毒癖的个例；在丙型肝炎高发地域较常是HCV干扰了HBsAg的合成 l大三阳：HBsAg +HBeAg+抗HBe- 抗HBc+l小三阳：HBsAg +HBeAg- 抗HBe+ 抗HBc+l小二阳：HBsAg +HBeAg- 抗HBe- 抗HBc+考评疗效的目的考评疗效的目的彻底痊愈：肝组织内cccDNA的去除是最后也最难，因此可作为彻底痊愈的标志。临床治愈：伴有HBVDNA转阴的HBsAg转阴或血清学转换可被以为是乙肝临床治愈的标志。 目前常用的HBeAg血清学转换只反响血清中HBV的去除或部分去除及免疫功能的部分恢复，其肝组